1心下逆滿硬痛（附心痛）
【綱】仲景曰：病心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。
得病二三日，脈弱，無太陽柴胡症，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之。傷寒吐下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊。發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯。
【目】吳綬曰：凡心下滿者，正在心之下，胃之上也。此自滿而非下之所致。若因下早而心下滿者，此為痞氣，另有條也。凡心下滿者，以手按之揉之，則散而軟者，此虛氣也。不發熱者，木香和中湯。發熱者，小柴胡湯去黃芩，減人參一半，加薑炒黃連、枳實各一錢。若按之汨汨有聲者，此有停水也。若按之硬痛者，有宿食也。若不按而痛，其人喜忘者，蓄血也。各有本條，宜詳審而治之。凡少陽脈弦口苦，發熱，心下滿者，小柴胡加枳實、黃連各一錢。
王肯堂曰：有不因汗下而心下滿者。經曰：邪氣在胸，心滿而煩，飢不欲食，當吐之。又曰：脈浮而大，心下反硬，有熱屬臟者，攻之。此言屬臟者，宿屎在臟也。不令發汗。二者一用吐，一用下，因其邪之高下也。又有不可下者，即首條是也。是邪在表裡之間，留於心下，未全入腑，故戒不可下也。有因汗下後，心下滿而微痛者。又有下後，心下硬滿，成結胸與痞者，皆宜詳考之。
【綱】陽明中風，脈弦浮大，短氣，腹滿，脅下及心痛，鼻乾，無汗，嗜臥，身黃，小便難，有潮熱，時時噦者，小柴胡湯。傷寒五六日，大下之後，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。
【目】成無己曰：傷寒五六日，邪氣在裡之時。若大下後，身熱去，心胸空者，為欲解。若大下後，身熱去而心結痛者，結胸也。身熱不去，心中結痛者，虛煩也。結胸者，熱結胸中也，為實。是熱氣已收斂於內，則外身熱去。虛煩者，熱客胸中也，未結而實，散漫為煩，是以身熱不去。六七日為欲解之時，以熱為虛煩，故云未欲解也。以梔豉湯吐除之。
王肯堂曰：身熱不去四字要玩。結胸而身不熱，知熱在表，故可用大小陷胸湯丸以逐下之。今熱仍在表，故宜越之也。成注未透。
【主題】心下逆滿硬痛（附心痛）
【內容】 張仲景說：如果病人感到心窩下方硬滿，不可用攻下的方法治療。若誤用攻下導致腹瀉不止，可能會致命；若腹瀉自行停止，則病情可痊癒。
患病兩三天後，脈象虛弱，沒有太陽病或柴胡湯證的症狀，但出現煩躁、心窩下方硬滿的情況。到了四五天時，即使還能進食，也只能少量給予小承氣湯以輕微調和。傷寒患者經過嘔吐或瀉下後，若出現心窩下方逆滿、氣往上衝至胸部、起身時頭暈、脈象沈緊等症狀，此時若發汗會擾動經絡，導致身體顫抖搖晃，應使用茯苓桂枝白朮甘草湯治療。
吳綬指出：心窩下方的脹滿感，位於心臟下方、胃部上方。這種脹滿是自然形成，並非因瀉下所致。若因過早使用瀉下法而導致心窩下方脹滿，則屬於「痞氣」，另有專門論述。若用手按壓或揉搓心窩下方，脹滿感消散且觸感柔軟，屬於虛證。不伴隨發熱者，可用木香和中湯；伴隨發熱者，則用小柴胡湯去除黃芩，減少一半人參用量，並加入薑炒黃連和枳實各一錢。若按壓時聽到水聲，表示體內有積水；若按壓時感到硬痛，則有宿食未消；若不按壓也會疼痛且患者容易健忘，則可能是瘀血積聚。每種情況都有相應的治療方法，需仔細辨證施治。若少陽經脈弦緊、口苦、發熱並伴隨心窩下方脹滿，可用小柴胡湯加枳實和黃連各一錢。
王肯堂補充：有些心窩下方脹滿並非因發汗或瀉下引起。《內經》提到，邪氣在胸中會導致心窩脹滿煩悶、飢餓卻不想進食，此時應使用催吐法。另外，脈象浮大但心窩下方反而硬滿，且熱邪深入臟腑者，需用攻下法治療。這裡的「屬臟」指宿便積聚在臟腑，此時不宜發汗。這兩種情況分別採用催吐和攻下法，是根據邪氣的位置高低而定。還有一些情況不可攻下，如張仲景首條所述，這是因為邪氣停留在表裡之間、滯留心窩下方，尚未完全進入腑臟，故禁止攻下。有些情況是發汗或瀉下後出現心窩下方脹滿微痛，或瀉下後心窩下方硬滿形成結胸或痞證，均需詳細辨證。
陽明中風患者若出現脈象弦浮大、呼吸短促、腹部脹滿、脅下及心窩疼痛、鼻乾、無汗、嗜睡、皮膚發黃、小便困難、潮熱、頻繁打嗝等症狀，可用小柴胡湯治療。傷寒五六天後，若因強力瀉下導致心窩結痛，表示病情未解，應使用梔子豉湯。少陰病患者若出現腹瀉清水（顏色純青）、心窩疼痛、口乾舌燥，需緊急使用大承氣湯攻下。
成無己解釋：傷寒五六天時，邪氣已深入體內。若強力瀉下後熱退但心窩空虛，表示病情將解；若熱退但心窩結痛，則形成結胸；若熱未退且心窩結痛，則屬虛煩。結胸是熱邪聚結胸中，屬實證，因熱氣已收斂於內，故體表熱退；虛煩則是熱邪散漫胸中未結實，故體熱不退。六七天本應是病情緩解之時，但因熱邪導致虛煩，故稱「未欲解」，可用梔子豉湯催吐治療。
王肯堂強調：「身熱不去」四字需仔細體會。結胸但體表不熱，說明熱在裡，可用大小陷胸湯丸攻下；若體熱仍在表，則宜用發散法。成無己的註解未完全闡明此點。
2懊憹
【綱】仲景曰。陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒反惡熱。身重。若發汗，則躁。心憒憒而譫語。若加燒針，心怵惕。煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之。
【目】成無己曰。懊者懊惱。憹者鬱悶。鬱郁然不舒暢。憒憒然無可奈。比之煩悶而甚者也。由下後，表中陽邪乘虛內陷。鬱而不發。結伏於心胸之間。故如是也。本條之胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。及下之益煩。心中懊憹如飢。即是陽氣內陷。為諸懊憹也。其治法或吐之。或下之。
【綱】仲景曰。發汗吐下後。虛煩不得眠。若劇者，必反覆顛倒。心中懊憹。梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生薑豉湯主之。
【目】成無己曰。此條是邪熱鬱於胸中。當須吐之。以湧其結熱者也。
柯琴曰。虛煩。陽明之壞病也。便從梔豉湯隨症治之。猶太陽壞病。多用桂枝湯加減也。首句雖兼汗吐下。而大意單指下後言。以陽明病多誤在早下也。反覆二句。切肖不得眠之狀。為虛煩二字傳神。此火性搖動。心無依著故也。心居胃上。即陽明之表。凡心病皆陽明表邪。故制梔豉湯以越之。
鰲按。因虛煩故不得眠。因不得眠。故反覆顛倒。因反覆顛倒故心中益覺懊憹。數語形容盡致。當作一氣讀。總由陽明火熱之邪上炎。搖動心君也。
【綱】仲景曰。陽明病。下之。其外有熱。手足溫。不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。
【目】魏荔彤曰。胃之實不實。仍以熱之在裡在外為驗也。如陽明表邪所變之熱。已全入里。而潮熱。濈然汗出。此宜作胃實而言下。如所變熱。未全入里。乃以為胃實而遽下。則其外仍熱。究不能隨下藥而盪滌。於是雖熱而不潮。手足雖溫而無汗。即不致如太陽誤下成結胸。
而懊憹不食。但頭汗出。其鬱熱之氣。為陰寒之藥所格。俱凝塞於胸膈之上。病症昭然矣。但病仍帶表。既不可再下。且已入里。又不可復發汗。故用梔豉表裡兼治也。
鰲按。此與上條。皆下後變症。上焦之熱未除。故心中懊憹也。
【綱】仲景曰。陽明病。無汗。小便不利。心中懊憹者。必發黃。陽明病。下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻之。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。
【目】許叔微曰。此二條。是邪熱結於胃中。當須攻之以滌其內熱者也。
魏荔彤曰。前既以小承氣試之。又懊憹而煩。胃中有燥屎明矣。可用大承氣攻之。勿疑懊憹而煩。為胃虛而不敢用。以坐誤也。
【主題】懊憹
【內容】
張仲景說：陽明病，脈象浮而緊，咽喉乾燥、口苦，腹部脹滿且氣喘，發熱出汗，不怕冷反而怕熱，身體沈重。如果發汗，會導致煩躁、心神混亂而胡言亂語；如果用燒針治療，會使心中恐懼不安，煩躁無法入睡；如果用瀉下法，會使胃中空虛，外邪擾動胸膈，心中煩悶不適，舌苔厚者，可用梔子豉湯治療。
成無己解釋：懊是煩惱，憹是鬱悶，形容心情鬱結不暢，煩躁無奈，比一般的煩悶更嚴重。這是因為瀉下後，表邪乘虛內陷，鬱結不散，積聚在胸膈之間，導致這種症狀。本條所說的胃中空虛、外邪擾動胸膈、心中煩悶，以及瀉下後更加煩躁、心中懊惱如飢餓，都是陽氣內陷所致。治療方法可以是催吐或瀉下。
張仲景又說：發汗、催吐、瀉下後，虛煩無法入睡，嚴重者會翻來覆去，心中煩悶，可用梔子豉湯治療；如果氣短，可用梔子甘草豉湯；如果嘔吐，可用梔子生薑豉湯。
成無己補充：這條是指邪熱鬱結在胸中，應以催吐法排出鬱熱。
柯琴認為：虛煩是陽明病的變症，應根據症狀使用梔子豉湯治療，類似太陽病的變症多用桂枝湯加減。首句雖提到汗吐下三法，但重點在於瀉下後的症狀，因為陽明病常因過早瀉下而誤治。「反覆顛倒」兩句生動描繪了無法入睡的狀態，體現「虛煩」的特徵，這是因為火熱擾動心神所致。心位於胃之上，屬於陽明之表，心病多與陽明表邪有關，因此用梔子豉湯來宣散鬱熱。
鰲按：因虛煩而無法入睡，因無法入睡而翻來覆去，因翻來覆去而更加煩悶，這幾句話形容得非常貼切，應連貫理解。總之，這是陽明火熱之邪上擾心神所致。
張仲景又說：陽明病瀉下後，體表仍有熱，手足溫暖，未形成結胸，但心中煩悶，飢餓卻吃不下，只有頭部出汗，可用梔子豉湯治療。
魏荔彤解釋：判斷胃中是否有實熱，需觀察熱邪在裡在外的表現。如果陽明表邪完全入裡，出現潮熱、大汗，此時可用瀉下法治療；但如果熱邪未完全入裡，誤用瀉下法，則體表仍熱，無法徹底清除，導致熱而不潮、手足溫但無汗，雖不像太陽病誤下成結胸，但會出現煩悶不食、頭汗等症狀，這是因為鬱熱被寒藥阻滯，凝結在胸膈。此時病邪兼有表裡，不宜再瀉下或發汗，故用梔子豉湯兼治表裡。
鰲按：此條與上條都是瀉下後的變症，上焦熱邪未除，因此心中煩悶。
張仲景還說：陽明病無汗、小便不利、心中煩悶者，可能會發黃疸。陽明病瀉下後，心中煩悶且煩躁，若胃中有燥屎，可用攻下法；若腹部微脹，大便初硬後溏，則不可攻下；若有燥屎，宜用大承氣湯。
許叔微指出：這兩條是指邪熱結於胃中，需用攻下法清除內熱。
魏荔彤補充：先用小承氣湯試探，若仍煩悶且煩躁，說明胃中有燥屎，可用大承氣湯攻下，不要因煩悶而誤以為胃虛不敢用藥，導致延誤治療。