《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (21)

1. 里症

【綱】仲景曰：「陽明之為病，胃家實也。」

【目】朱肱曰：「不惡寒，反惡熱，手掌心並脅下濈濈汗出，胃中乾燥結聚，潮熱，大便閉，小便如常，腹滿而喘，或譫語，脈浮而滑者，里症也。里症者，內熱也。內熱屬陽明，下之。」

李梴曰：「里症，始焉脈浮而大，今則沉而數；始焉惺而靜，今則躁而動；始焉頭疼發熱惡寒，今則不惡寒反惡熱。煩躁倍加，胸連臍腹滿痛，脅下掌心自汗濈濈，以致胃干，屎燥秘結，小便赤澀，口乾，發狂譫語，掀衣揭被，揚手擲足，六脈有力，即是傳經熱症。又謂陽盛誤汗即死。」

或有初病即見此症者，不拘日數多少，便宜通利。失下，則血氣不通而發厥矣。抑又有說：「純乎表而里無一毫病者，當解表時勿攻裡；純乎里而表無一毫病者，當攻裡時勿解表。如表裡俱見，或表多里少，表急里緩，則先治表，後攻里；或里多表少，裡急表緩，則先攻裡，後救表。」

又：「表虛里實，藥宜辛涼；裡虛表實，藥宜辛熱。皆以里為主，內氣正而後可以治表。雖莫急於內，表亦不可緩也。表裡虛實，而醫之大分明矣。」

鰲按：「陽明雖亦有表病，其根總在胃家實。提綱是揭其根，非意不在表也。」

【綱】仲景曰：「傷寒四五日，脈沉而喘滿；沉為里，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實。久則譫語，渴欲飲水，無表症者，白虎加人參湯主之。傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在裡，不解故也，不可下，於寒濕中求之。陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升；若不轉失氣者，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下之。過經乃可下之，下之若早，語言必亂，表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。」

【目】朱肱曰：「傷寒始發熱惡寒，今汗後不惡寒，但倍發熱而躁；始脈浮大，今洪實，或沉細數；始惺靜，今狂語。此為胃實陽盛，再汗即死，須下之愈。發汗後不敢再表者，為脈沉實耳；脈若浮者，須再汗也。發汗後不惡寒，只發熱，脈沉實，或狂語，此為胃實陽盛，即不可再汗，須下之。設令下後又不解，表裡邪亦衰矣。陽明病，頭疼，不惡寒，反惡熱，胃實故也。陽明氣實，故攻頭也。調胃承氣湯。病人無表裡症，發熱，八九日，脈雖浮數，宜大柴胡湯下之；大便秘，加大黃。亦有始得病，便變陽盛之症，便須下，勿拘日數。更有心胸連臍腹大段疰悶，腹中疼，坐臥不安，冒悶喘急極者，亦不候他症，便下之。凡大便秘，妨悶，尚有表症者，亦須少少飲小承氣湯解之，不可過多，令大泄也。失下，則氣血不通，四肢便厥。醫人不知，反認是陰厥，復進熱藥，禍如反掌，不可不察也。」

白話文：

里症

總綱：

張仲景說，陽明病的主要問題在於胃的實證。

條目：

朱肱說，這種病症的特點是不怕冷反而怕熱，手掌心和脅肋下容易出汗，胃裡乾燥結塊，會有潮熱，大便阻塞，小便正常，肚子脹滿且呼吸急促，有時會說胡話，脈象是浮而滑，這些都屬於里證。里證指的是體內有熱，內熱屬於陽明經的病變，需要用瀉下的方法治療。

李梴說，里證剛開始時脈象是浮大，現在則變為沉而數，剛開始精神清醒安靜，現在則變得煩躁不安，剛開始會有頭痛發熱怕冷的症狀，現在則不怕冷反而怕熱，煩躁加倍，從胸口到肚臍的腹部都脹滿疼痛，脅肋下和手掌心會不斷出汗，導致胃裡乾燥，大便乾硬秘結，小便赤澀，口乾，嚴重時會發狂說胡話，掀開衣服被子，手腳亂動，六脈有力，這些都屬於經絡傳變而來的熱症。還說，如果陽熱過盛又誤用發汗的療法，會導致死亡。

有的病人在剛開始發病時就出現這些症狀，不管發病時間長短，都應該用通利的方法治療。如果沒有及時瀉下，就會導致氣血不通而出現手腳冰冷的厥逆。還有一種說法是，如果單純是表證，沒有一點里證的表現，在解表的時候就不要攻下；如果單純是里證，沒有一點表證的表現，在攻下的時候就不要解表。如果表證和里證同時出現，或是表證多於里證，表證緊急而里證緩和，就應該先治療表證，然後再攻下里證；如果里證多於表證，里證緊急而表證緩和，就應該先攻下里證，然後再治療表證。

還有，如果表虛而里實，藥物應該選擇辛涼的；如果里虛而表實，藥物應該選擇辛熱的。總之，治療都應該以里證為主，體內的正氣恢復後，才能治療表證。雖然治療里證非常重要，但也不能忽略表證。表證和里證的虛實狀況，是醫生必須清楚辨別的重點。

作者認為，陽明病雖然也有表證，但其根本原因還是在於胃的實證。這裡提到總綱，是揭示病根所在，並不是說就不在意表證了。

總綱：

張仲景說，傷寒四五天後，如果脈象沉而呼吸急促，感覺肚子脹滿，沉脈表示病在裡，如果在這種情況下反而發汗，就會導致體液外泄，大便困難，屬於表虛里實，時間久了就會說胡話，口渴想喝水，沒有表證的，可以用白虎加人參湯治療。傷寒發汗後，如果身體和眼睛都發黃，是因為寒濕在體內沒有消除的緣故，不能用攻下的方法治療，應該在寒濕方面尋找治療方法。陽明病，出現說胡話、發潮熱、脈象滑而快的症狀，可以用小承氣湯治療。如果服用了承氣湯一升後，肚子裡出現放屁的現象，可以再服用一升，如果沒有放屁的現象，就不要再服用了。如果第二天沒有大便，脈象反而變得微細澀滯，就表示是裡虛，難以治療，不可以再服用承氣湯。發汗後出現說胡話的症狀，是因為胃裡有乾燥的大便，這是風邪造成的，必須用瀉下的方法治療，等病邪過了經絡才能用瀉下方法，如果瀉下過早，就會出現語言錯亂，因為這是表虛里實的緣故，瀉下後就會好轉，可以使用大承氣湯治療。

條目：

朱肱說，傷寒剛開始是發熱怕冷，現在出汗後不怕冷，而是更加發熱且煩躁不安，剛開始脈象是浮大，現在則變得洪大有力，或沉細而數，剛開始精神清醒安靜，現在則變得狂躁說胡話，這是因為胃實陽盛，如果再用發汗的方法就會導致死亡，必須用瀉下的方法才能治癒。發汗後不敢再用解表的方法，是因為脈象沉實的緣故。如果脈象是浮的，則需要再次發汗。發汗後不怕冷，只是發熱，脈象沉實，或有說胡話的症狀，這也是胃實陽盛的表現，絕對不能再用發汗的方法，必須用瀉下的方法治療。如果瀉下後病沒有好轉，說明表裡的邪氣都已經衰弱了。陽明病，出現頭痛、不怕冷反而怕熱的症狀，這是因為胃裡實熱造成的，陽明經氣實，所以會影響到頭部，可以使用調胃承氣湯治療。病人沒有表裡證的表現，只是發熱，八九天後，即使脈象浮數，也應該用大柴胡湯來瀉下，如果大便秘結，可以加大黃。也有剛得病就出現陽盛的症狀，這種情況必須立即用瀉下的方法，不要拘泥於發病的天數。還有的病人出現胸口到肚臍的腹部都非常脹悶疼痛，坐立不安，呼吸急促，這種情況也不用等到其他症狀出現，就應該立即用瀉下的方法治療。如果大便秘結，覺得胸悶，並且還有表證的，也應該少量服用小承氣湯來緩解，不可以服用過多，以免導致大瀉。如果沒有及時瀉下，就會導致氣血不通，四肢出現厥逆。醫生如果不知道這種情況，反而誤認為是陰厥，再用溫熱的藥物治療，就會帶來非常嚴重的後果，不得不謹慎。