《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (21)
卷首·總論 (21)
1. 里症
【綱】仲景曰。陽明之為病。胃家實也。
【目】朱肱曰。不惡寒。反惡熱。手掌心並脅下濈濈汗出。胃中乾燥結聚。潮熱。大便閉。小便如常。腹滿而喘。或譫語。脈浮而滑者。里症也。里症者。內熱也。內熱屬陽明。下之。
李梴曰。里症。始焉脈浮而大。今則沉而數。始焉惺而靜。今則躁而動。始焉頭疼發熱惡寒。今則不惡寒反惡熱。煩躁倍加。胸連臍腹滿痛。脅下掌心自汗濈濈。以致胃干。屎燥秘結。小便赤澀。口乾。發狂譫語。掀衣揭被。揚手擲足。六脈有力。即是傳經熱症。又謂陽盛誤汗即死。
或有初病即見此症者。不拘日數多少。便宜通利。失下。則血氣不通而發厥矣。抑又有說。純乎表而里無一毫病者。當解表時勿攻裡。純乎里而表無一毫病者。當攻裡時勿解表。如表裡俱見。或表多里少。表急里緩。則先治表。後攻里。或里多表少。裡急表緩。則先攻裡。後救表。
又表虛里實。藥宜辛涼。裡虛表實。藥宜辛熱。皆以里為主。內氣正而後可以治表。雖莫急於內。表亦不可緩也。表裡虛實。而醫之大分明矣。
鰲按。陽明雖亦有表病。其根總在胃家實。提綱是揭其根。非意不在表也。
【綱】仲景曰。傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為里。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。渴欲飲水。無表症者。白虎加人參湯主之。傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕在裡。不解故也。不可下。於寒濕中求之。陽明病。譫語。發潮熱。脈滑而疾者。
小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉失氣者。更服一升。若不轉失氣者。勿更與之。明日不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。不可更與承氣湯也。汗出譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下之。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。表虛里實故也。下之則愈。宜大承氣湯。
【目】朱肱曰。傷寒始發熱惡寒。今汗後不惡寒。但倍發熱而躁。始脈浮大。今洪實。或沉細數。始惺靜。今狂語。此為胃實陽盛。再汗即死。須下之愈。發汗後不敢再表者。為脈沉實耳。脈若浮者。須再汗也。發汗後不惡寒。只發熱。脈沉實。或狂語。此為胃實陽盛。即不可再汗。
須下之。設令下後又不解。表裡邪亦衰矣。陽明病。頭疼。不惡寒。反惡熱。胃實故也。陽明氣實。故攻頭也。調胃承氣湯。病人無表裡症。發熱。八九日。脈雖浮數。宜大柴胡湯下之。大便秘。加大黃。亦有始得病。便變陽盛之症。便須下。勿拘日數。更有心胸連臍腹大段疰悶。
腹中疼。坐臥不安。冒悶喘急極者。亦不候他症。便下之。凡大便秘。妨悶。尚有表症者。亦須少少飲小承氣湯解之。不可過多。令大泄也。失下。則氣血不通。四肢便厥。醫人不知。反認是陰厥。復進熱藥。禍如反掌。不可不察也。
白話文：
里症
總綱：
張仲景說，陽明病的主要問題在於胃的實證。
條目：
朱肱說，這種病症的特點是不怕冷反而怕熱，手掌心和脅肋下容易出汗，胃裡乾燥結塊，會有潮熱，大便阻塞，小便正常，肚子脹滿且呼吸急促，有時會說胡話，脈象是浮而滑，這些都屬於里證。里證指的是體內有熱，內熱屬於陽明經的病變，需要用瀉下的方法治療。
李梴說，里證剛開始時脈象是浮大，現在則變為沉而數，剛開始精神清醒安靜，現在則變得煩躁不安，剛開始會有頭痛發熱怕冷的症狀，現在則不怕冷反而怕熱，煩躁加倍，從胸口到肚臍的腹部都脹滿疼痛，脅肋下和手掌心會不斷出汗，導致胃裡乾燥，大便乾硬秘結，小便赤澀，口乾，嚴重時會發狂說胡話，掀開衣服被子，手腳亂動，六脈有力，這些都屬於經絡傳變而來的熱症。還說，如果陽熱過盛又誤用發汗的療法，會導致死亡。
有的病人在剛開始發病時就出現這些症狀，不管發病時間長短，都應該用通利的方法治療。如果沒有及時瀉下，就會導致氣血不通而出現手腳冰冷的厥逆。還有一種說法是，如果單純是表證，沒有一點里證的表現，在解表的時候就不要攻下；如果單純是里證，沒有一點表證的表現，在攻下的時候就不要解表。如果表證和里證同時出現，或是表證多於里證，表證緊急而里證緩和，就應該先治療表證，然後再攻下里證；如果里證多於表證，里證緊急而表證緩和，就應該先攻下里證，然後再治療表證。
還有，如果表虛而里實，藥物應該選擇辛涼的；如果里虛而表實，藥物應該選擇辛熱的。總之，治療都應該以里證為主，體內的正氣恢復後，才能治療表證。雖然治療里證非常重要，但也不能忽略表證。表證和里證的虛實狀況，是醫生必須清楚辨別的重點。
作者認為，陽明病雖然也有表證，但其根本原因還是在於胃的實證。這裡提到總綱，是揭示病根所在，並不是說就不在意表證了。
總綱：
張仲景說，傷寒四五天後，如果脈象沉而呼吸急促，感覺肚子脹滿，沉脈表示病在裡，如果在這種情況下反而發汗，就會導致體液外泄，大便困難，屬於表虛里實，時間久了就會說胡話，口渴想喝水，沒有表證的，可以用白虎加人參湯治療。傷寒發汗後，如果身體和眼睛都發黃，是因為寒濕在體內沒有消除的緣故，不能用攻下的方法治療，應該在寒濕方面尋找治療方法。陽明病，出現說胡話、發潮熱、脈象滑而快的症狀，可以用小承氣湯治療。如果服用了承氣湯一升後，肚子裡出現放屁的現象，可以再服用一升，如果沒有放屁的現象，就不要再服用了。如果第二天沒有大便，脈象反而變得微細澀滯，就表示是裡虛，難以治療，不可以再服用承氣湯。發汗後出現說胡話的症狀，是因為胃裡有乾燥的大便，這是風邪造成的，必須用瀉下的方法治療，等病邪過了經絡才能用瀉下方法，如果瀉下過早，就會出現語言錯亂，因為這是表虛里實的緣故，瀉下後就會好轉，可以使用大承氣湯治療。
條目：
朱肱說，傷寒剛開始是發熱怕冷，現在出汗後不怕冷，而是更加發熱且煩躁不安，剛開始脈象是浮大，現在則變得洪大有力，或沉細而數，剛開始精神清醒安靜，現在則變得狂躁說胡話，這是因為胃實陽盛，如果再用發汗的方法就會導致死亡，必須用瀉下的方法才能治癒。發汗後不敢再用解表的方法，是因為脈象沉實的緣故。如果脈象是浮的，則需要再次發汗。發汗後不怕冷，只是發熱，脈象沉實，或有說胡話的症狀，這也是胃實陽盛的表現，絕對不能再用發汗的方法，必須用瀉下的方法治療。如果瀉下後病沒有好轉，說明表裡的邪氣都已經衰弱了。陽明病，出現頭痛、不怕冷反而怕熱的症狀，這是因為胃裡實熱造成的，陽明經氣實，所以會影響到頭部，可以使用調胃承氣湯治療。病人沒有表裡證的表現，只是發熱，八九天後，即使脈象浮數，也應該用大柴胡湯來瀉下，如果大便秘結，可以加大黃。也有剛得病就出現陽盛的症狀，這種情況必須立即用瀉下的方法，不要拘泥於發病的天數。還有的病人出現胸口到肚臍的腹部都非常脹悶疼痛，坐立不安，呼吸急促，這種情況也不用等到其他症狀出現，就應該立即用瀉下的方法治療。如果大便秘結，覺得胸悶，並且還有表證的，也應該少量服用小承氣湯來緩解，不可以服用過多，以免導致大瀉。如果沒有及時瀉下，就會導致氣血不通，四肢出現厥逆。醫生如果不知道這種情況，反而誤認為是陰厥，再用溫熱的藥物治療，就會帶來非常嚴重的後果，不得不謹慎。