《傷寒論綱目》~ 卷三 (4)
卷三 (4)
1. 臟結
【綱】仲景曰。病有結胸。有臟結。其狀若何。答曰。按之痛。寸脈浮。關脈沉者。名曰結胸也。如結胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關脈小細沉緊。名曰臟結。舌上白苔。滑者。難治。病人胸中素有痞。連在臍旁。引入小腹。入陰筋者。此名臟結。死。
【目】蘇頌曰。病人素有痞氣。再加傷寒。與宿積相合。使真臟之氣。閉塞不通。亦名臟結。切不可下。止宜小柴胡加生薑以和表。灸關元以回陽解陰結。危哉。
黃仲理曰。臟結者。臟氣閉結而不流布也。一息不運機緘窮。一毫不續穹壤判。臟其可結乎。急刺關元灸之。
白話文：
仲景說，病症中有一種叫做結胸，還有一種叫做臟結，它們的症狀如何呢？回答說，按壓胸部感到疼痛，寸脈浮，關脈沉的，叫做結胸。如果病狀像是結胸，飲食如常，卻時常腹瀉，寸脈浮，關脈細小沉緊，叫做臟結。舌苔白而滑的，難以治療。病人胸部本來就有痞塊，一直延伸到臍旁，進入小腹，深入陰筋的，這叫做臟結，會導致死亡。
蘇頌說，病人本來就有痞氣，又加上傷寒，與宿積結合，使得真臟的氣機阻塞不通，也叫做臟結。切忌服用瀉藥，只宜服用小柴胡加生薑來調和表氣，灸關元穴來回陽解陰結，非常危險。
黃仲理說，臟結是指臟氣閉塞不通，無法流布。呼吸不暢，機體機能失衡，生命垂危，臟器怎么可能會結塊呢？必須緊急針刺關元穴並灸之。
李梴曰。臟結與結胸相似。皆下後邪氣入里。與陽相結。結在胸者。為結胸。與陰相結。結在臟者。為臟結。惟其陰結。故臟結無陽症。不往來寒熱。或但寒不熱。其人反靜。飲食如常。時時下利。舌上白苔。脅肋臍腹。引入陰經俱痛者。丹田有熱。胸中有寒。所以難治。
喻昌曰。胸位高。臟位卑。其脈之寸浮關沉。兩俱無異。乃臟結之關脈更加小細緊者。以關脈居上下二焦之界。外邪由此下結。積氣由此上干。實往來之要衝。所以病在下。而脈反困於中也。此症全以外受之邪定輕重。若舌上有白滑苔。則所感深重。其互結之勢方熾。單表單里。
及兩解表裡之法。俱不可用。所以難治。然溫中散邪。俾陰氣漸下而內消。客邪漸上而外散。兩相開解。則良工之為其所難也乎。
白話文：
李梴曰：
臟結與結胸相似，都是由於外邪下入內里，與陽氣相結而引起的。結在胸部的稱為結胸，與陰氣相結，結在臟腑的稱為臟結。由於臟結是陰氣相結，因此沒有陽氣症狀，不出現寒熱往來，或者只寒不熱。病人反而比較安靜，飲食如常，但經常腹瀉，舌苔白，脅肋、臍腹以及陰經所經過的部位都疼痛，丹田有熱感，胸中卻有寒意，所以難以治療。
喻昌曰：
胸部位置高，臟腑位置低。脈象的寸關尺，浮沉皆無明顯差異，但臟結的關脈會更加細小緊澀。因為關脈位於上下二焦的交界處，外邪由此下行而結聚，積聚的氣由此上行而干擾，是寒熱往來的要衝之地。所以病在下方，但脈象卻困在中間。
此症的嚴重程度完全取決於外受之邪的輕重。如果舌苔上出現白滑苔，則表示所感之邪深入且嚴重，互結之勢正在熾盛。單純表證或裡證的解表或裡法都不可使用，所以難以治療。但如果能溫中散邪，使陰氣逐漸下行而內消，外邪逐漸上行而外散，兩者互相開解，才能算得上良醫治好了難治之症。
方中行曰。此設問答以明結胸臟結之同異。時時下利者。陰邪結於陰臟而寒甚也。以寒甚。故脈多細小與緊。此其所以不同。蓋結胸以陽邪結於陽。臟結以陰邪結於陰故也。
程郊倩曰。凡人衛氣出於下焦。升陽而行其濁陰者。中焦也。宗氣出於上焦。降陰而行其清陽者。中焦也。今關脈小細沉緊。則沉寒內格。有陰無陽。陽不下入。則濁陰結而不化。是為死陰。臟結所由名。舌上白苔滑者。寒水之氣。浸浸乎透入心陽矣。故為難治。溫中散邪圖其急。益火之原治其緩。或亦良工之所為也。其所難乎。
魏荔彤曰。方喻程三家之注甚明。無庸再贅。獨是舌上白滑之苔。斷非丹田有熱。即方喻二注。於此亦不敢明言有熱矣。溫中散邪。喻唱之而程和之。豈有熱之治乎。瀉心諸方。有陰在下而陽在上者。為治痞言也。人知仲師辨結胸非臟結為論。不知仲師正謂臟結與痞有相類。
白話文：
方中行曰：
此設問答，旨在闡明結胸與臟結的不同。時常腹瀉者，是陰邪結於陰臟，寒氣過盛。因寒氣過盛，所以脈象多細小緊澀，這就是兩者的不同之處。概括而言，結胸是陽邪結於陽臟，臟結則是陰邪結於陰臟。
程郊倩曰：
凡人體的衛氣從下焦發出，上升而驅散濁陰，這是中焦的功能。宗氣從上焦發出，下降而運行清陽，也是中焦的功能。如今關脈小細沉緊，說明寒氣內阻，陰盛陽虛，陽氣不能下達，導致濁陰凝結不化，形成死陰，這就是臟結的病因。舌苔白滑，是寒水之氣浸潤心陽的表現，所以難以治療。溫中散邪可以急救，益火之源則可以緩治，或許也是良醫的做法。但此病難治。
魏荔彤曰：
方喻與程三家的註解非常清晰，無需贅述。只是對於舌苔白滑，不能斷定丹田有熱。方喻與二注在這一點上也不敢明言有熱。溫中散邪，是方喻的觀點，程氏也同意，難道是針對熱症治療嗎？瀉心諸方，是針對陰在下而陽在上的情況，屬於治療痞症的理論。人們都知道仲師將結胸與臟結區分開來論述，卻不知道仲師其實認為臟結與痞症有相似之處。
而與結胸實不同耳。蓋結胸者。陽邪也。痞與臟結。陰邪也。痞則尚有陽浮於上。臟結則上下俱無陽獨陰矣。豈無陽哉。一線之陽。無如何也。是皆誤吐下汗之流毒也。可不慎歟。
陰氣內滿。四逆湯症之對也。客邪反散。或仍桂枝歟。然客邪豈能自散。則亦內陽生而逐邪使散矣。
白話文：
結胸實和痞臟結不同，結胸是陽邪，痞和臟結是陰邪。痞還有陽氣浮於表面，臟結則上下皆無陽氣，只剩下陰邪。雖然看似沒有陽氣，其實還有一線陽氣，但已經無濟於事。這都是因為誤用吐下汗法造成的毒害，不可不慎。
陰氣內滿，是四逆湯症的表現。外來的邪氣反倒散去，或許可以用桂枝。但外來的邪氣怎麼會自己散去呢？其實是內裡的陽氣生發，驅逐邪氣使之散去。
2. 痞
【綱】仲景曰。傷寒大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解。乃可攻痞。解表。宜桂枝。攻痞。宜大黃黃連瀉心湯。
【目】張介賓曰。按結胸一症。觀傷寒論所載。凡太陽表邪未解而誤下者成結胸。少陽亦然。太陽少陽並病者亦然。此不當下而誤下之。以致臟氣空虛。外邪乘虛內陷。結於胸膈之間。是皆因下而結者也。其曰傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。此不因下而邪實漸深結聚於胸者也。
然則結胸一症。有因誤下者。有不因下而由於本病者。近世傷寒書云。未經下者非結胸。夫豈不謬哉。又結胸症。觀仲景所言。惟太陽少陽誤下者有之。而陽明一經。獨無言及者。何也。蓋凡病入陽明。胃腑已實。故可下之而無害也。然又曰。陽明病心下硬滿者。不可攻之。
白話文：
張仲景說，傷寒大瀉之後，又再發汗，心下痞悶，怕冷，這是表證未解，不可攻治痞症。應該先解表，表證解除之後，才能攻治痞症。解表可用桂枝，攻治痞症可用大黃黃連瀉心湯。
張介賓說，觀察傷寒論記載的結胸症，凡是太陽表邪未解而誤下瀉的，就會形成結胸，少陽也是一樣，太陽少陽同時患病的情況也一樣。這些都是不應該下瀉而誤下瀉，導致臟腑氣虛，外邪乘虛而入，結聚在胸膈之間，都是因為下瀉而造成的。書中說，傷寒病發六七天，結胸熱實，脈沉而緊，心下疼痛，按壓起來像石頭一樣硬的，這是由於沒有下瀉，邪氣逐漸加重，結聚在胸部造成的。
所以，結胸症有因誤下瀉而造成的，也有不因下瀉而由於本病本身造成的。近代的傷寒書上說，沒有下瀉過的人不會患結胸症，這說法明顯錯誤。另外，觀察張仲景的論述，結胸症只提到了太陽、少陽誤下瀉的情況，而獨獨沒有提到陽明經，這是為什麼呢？因為陽明經的病症，胃腑已經實證，所以下瀉不會有害。但是書中又說，陽明病心下硬滿，不可攻治。
攻之利不止者死。此豈非陽明在經表症。邪未入腑者。亦為不可下乎。不惟三陽為然。三陰之症。其有發熱惡寒。表邪未解者。切不可下也。又心下痞。是誤下后里症。內外俱病。由汗下倒施。仍當用先表后里。先汗後下之法。
鰲按。心下之痞。比清穀猶輕。
【綱】仲景曰。太陽病。外症未除而數下者。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。
【目】魏荔彤曰。風邪初感在表。不治。鬱而為熱。故傳經之熱為熱邪。今云數下之。其日久可知。此因透表之風邪。變而為陷入之熱邪。又屢為苦寒之劑所鎮墜。由是病之熱邪下於下焦。而藥之寒邪又留於心下。熱入下焦。斯為協熱之利不止。寒留心下。斯為協寒之痞硬。非用理中。則協熱之陽不能升。協寒之陰不能散也。
白話文：
如果用攻邪的方法，卻一直拉肚子不止，就會導致死亡。這其實就是陽明經表證的表現。如果邪氣還沒有進入臟腑，也是不能用下瀉的方法的。不僅三陽病如此，三陰病如果出現發熱惡寒，表邪沒有解除，也絕對不能用下瀉的方法。另外，心下痞塞，是誤用下瀉藥導致的後遺症。內外都生病，這是因為汗法和下瀉法用反了，應該遵循先治表再治裡的原則，先用汗法，後用下瀉法。
鰲按。桂枝人參湯。即理中湯加桂枝。故魏氏有非用理中雲云也。
【綱】仲景曰。本以下之。故心下痞。與瀉心湯。病不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛。心下痞。硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒。此表解里未和也。十棗湯主之。
【目】龔信曰。痞氣。通用桔梗枳殼湯。
白話文：
鰲按，《桂枝人參湯》就是《理中湯》加桂枝。所以魏氏說不用理中湯之類的話，就是這個道理。
仲景說，這個方子用於以下情況：心下痞，服用《瀉心湯》後病情沒有改善，病人感到口渴、口燥煩躁，小便不利，用《五苓散》治療。如果是太陽中風，下利嘔逆，表證已解的，就可以用藥攻治。病人如果出汗多，發作有規律，頭痛，心下痞，硬滿，牽扯到脅肋下疼痛，乾嘔氣短，出汗但不惡寒，這就表示表證已解，但裡證未和，用《十棗湯》治療。
龔信說，痞氣可以用《桔梗枳殼湯》治療。
陶華曰。痞者。因太陽症當服麻黃湯。而誤用承氣下之。而成痞滿。此因虛邪留滯。若欲下之。必待表症罷而後可。宜小柴胡加枳桔湯。
鰲按。此二條之痞。皆由心下水氣泛溢。
【綱】仲景曰。十棗湯而反下之。熱入。因作結胸。病發於陰而反下之。因作痞。所以成結胸者。以下之太早故也。
【目】成無己曰。結胸與痞。俱是熱症。作痞不言熱入者。熱原發於裡也。
柯琴曰。熱入是結胸之因。痞不言熱入。見痞與結胸所以異也。
【綱】仲景曰。傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾嘔食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴。下利者。生薑瀉心湯主之。傷寒中風。醫反下之。其人下利。日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔。心煩。不得安。醫見心下痞。謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非結熱。但以胃中空虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。
白話文：
陶華說，痞症是因為太陽症本該服用麻黃湯，卻誤用承氣湯導致下瀉，造成痞滿。這是因為虛邪留滯，如果想要下瀉，必須等到表症消失之後才能進行。應該服用小柴胡加枳桔湯。
鰲按：這兩種痞症，都是因為心下水氣泛溢導致的。
仲景說，服用十棗湯之後反而下瀉，熱邪入侵，就形成了結胸。疾病發於陰而反下瀉，就會形成痞症。所以形成結胸是因為下瀉太早。
成無己說，結胸和痞症都是熱症，痞症不說熱邪入侵，是因為熱邪原本就發於裡。
柯琴說，熱邪入侵是結胸的原因，痞症不說熱邪入侵，是因為痞症和結胸的病因不同。
仲景說，傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，乾嘔食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利，服用生薑瀉心湯可以治療。傷寒中風，醫生反而下瀉，病人下利，一天拉肚子十幾次，食物不消化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩，不得安寧。醫生看到心下痞症，認為病症未盡，又再次下瀉，痞症更加嚴重。這並不是結熱，只是因為胃中空虛，客氣上逆，所以造成痞硬。服用甘草瀉心湯可以治療。
【目】蘇頌曰。胃寒。先宜理中丸。後用旋覆代赭湯。咳逆氣虛。四逆湯。汗吐下後。噎氣痞硬。旋覆代赭湯。發熱不解。嘔吐不利。心下痞硬。大柴胡湯。下利不止。則治下焦。赤石脂禹餘糧湯。又不止。只利小便。五苓散。
柯琴曰。陽邪居胃之上口。故痞硬幹嘔食臭。水邪居胃之下口。故腹鳴下利。故病雖在胃而不屬陽明。仍屬太陽寒水之變。上條。是汗解後水氣下攻症。下條。是誤下後客氣上逆症。總是胃虛而稍有分別。上條腹鳴下利。胃中猶寒熱相半。故云不和。下條腹鳴而完穀不化。利日數十行。
白話文：
蘇頌認為，胃寒應該先服用理中丸，之後再用旋覆代赭湯。咳嗽逆氣且氣虛，則用四逆湯。汗吐下瀉後，出現噎氣痞硬，就用旋覆代赭湯。發熱不退，嘔吐不順，心下痞硬，則用大柴胡湯。如果腹瀉不止，就治療下焦，用赤石脂禹餘糧湯。如果腹瀉還是不止，只排尿，則用五苓散。
柯琴則認為，陽邪停留在胃的上口，就會出現痞硬、乾嘔、食物臭味。水邪停留在胃的下口，就會出現腹鳴、腹瀉。所以，雖然病症出現在胃，但並不屬於陽明，而是屬於太陽寒水之變。上面一段，是指汗解之後水氣下攻的症狀。下面一段，是指誤下之後客氣上逆的症狀。總體來說，都是因為胃虛，只是稍有不同。上面一段腹鳴腹瀉，胃中仍有寒熱交戰，因此稱為不和。下面一段腹鳴且食物不消化，每天腹瀉十幾次，就是客氣上逆。
則痞為虛痞。硬為虛硬。滿為虛滿明矣。上條因水氣下趨。故不煩不滿。下條是虛邪上逆。故心煩而滿。
【綱】仲景曰。傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯症具。而以他藥下之。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞也。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
【目】許叔微曰。誤下之變。結胸則其偏於半表者也。心下痞則其偏於半里者也。
【綱】仲景曰。傷寒吐下後。復發汗。虛煩。脈甚微。八九日。心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒。經脈動惕者。久而成痿。太陽病。醫發汗。仍發熱惡寒。復下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭。無陽則陰獨留。加燒針。因胸煩。面色青黃。膚瞤者。難治。今色微黃。手足溫者。易愈。
白話文：
如果身體有痞症，屬於虛痞；如果身體僵硬，屬於虛硬；如果身體感覺滿脹，屬於虛滿，這些都很明顯。上面的情況，是因為水氣向下流動，所以不發熱也不滿脹。下面的情況，是因為虛邪上逆，所以心煩而且感覺滿脹。
張仲景說，傷寒病發病五六天，嘔吐發熱，符合柴胡湯的症狀，但用其他藥物治療，如果心下滿脹而硬痛，這是結胸症，要用大陷胸湯治療。如果只是滿脹不痛，這就是痞症，不適合用柴胡湯，應該用半夏瀉心湯。
許叔微說，錯誤使用瀉藥導致的變化，結胸症偏向於表證，心下痞症偏向於裏證。
張仲景說，傷寒病吐瀉後，再次發汗，出現虛煩，脈象很微弱，病程八九天，心下痞硬，脅肋下疼痛，氣往上衝到咽喉，頭昏眼花，經脈跳動，時間久了就會變成痿症。太陽病，醫生用發汗法治療，仍然發熱惡寒，再次用瀉藥治療，出現心下痞，表裏都虛弱，陰陽氣都耗竭，沒有陽氣，陰氣就獨自停留，加上用燒針治療，因為胸部煩悶，面色青黃，皮膚跳動，很難治療。現在面色微黃，手足溫暖，比較容易治癒。
【目】柯琴曰。上條。因吐下後復汗。以致虛煩而痞。下條。因汗下後加燒針。以致虛煩而痞。
【綱】仲景曰。傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者。當利其小便。
【目】柯琴曰。服湯藥而利不止。是病在胃。復以他藥下而利不止。是病在大腸矣。故用石脂、餘糧。
白話文：
柯琴說，上面一節提到因嘔吐或瀉下後又出汗，導致虛煩和痞症。下面一節則說明因出汗後又灸針，同樣導致虛煩和痞症。
張仲景說，傷寒患者服用湯藥後，腹瀉不止，心下痞硬，服用瀉心湯後，又用其他藥物瀉下，腹瀉仍然不止，醫生給他服用理中湯，腹瀉便止住了。理中湯是理中焦的藥物，而這種腹瀉是下焦的病症，用赤石脂、禹餘糧湯治療。如果腹瀉仍然不止，就應該利其小便。
柯琴說，服用湯藥後腹瀉不止，說明病在胃部，再用其他藥物瀉下而腹瀉仍然不止，說明病在大腸。所以要用赤石脂和禹餘糧湯治療。