《傷寒論綱目》~ 卷三 (4)
卷三 (4)
1. 臟結
【綱】仲景曰。病有結胸。有臟結。其狀若何。答曰。按之痛。寸脈浮。關脈沉者。名曰結胸也。如結胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關脈小細沉緊。名曰臟結。舌上白苔。滑者。難治。病人胸中素有痞。連在臍旁。引入小腹。入陰筋者。此名臟結。死。
【目】蘇頌曰。病人素有痞氣。再加傷寒。與宿積相合。使真臟之氣。閉塞不通。亦名臟結。切不可下。止宜小柴胡加生薑以和表。灸關元以回陽解陰結。危哉。
黃仲理曰。臟結者。臟氣閉結而不流布也。一息不運機緘窮。一毫不續穹壤判。臟其可結乎。急刺關元灸之。
李梴曰。臟結與結胸相似。皆下後邪氣入里。與陽相結。結在胸者。為結胸。與陰相結。結在臟者。為臟結。惟其陰結。故臟結無陽症。不往來寒熱。或但寒不熱。其人反靜。飲食如常。時時下利。舌上白苔。脅肋臍腹。引入陰經俱痛者。丹田有熱。胸中有寒。所以難治。
喻昌曰。胸位高。臟位卑。其脈之寸浮關沉。兩俱無異。乃臟結之關脈更加小細緊者。以關脈居上下二焦之界。外邪由此下結。積氣由此上干。實往來之要衝。所以病在下。而脈反困於中也。此症全以外受之邪定輕重。若舌上有白滑苔。則所感深重。其互結之勢方熾。單表單里。
及兩解表裡之法。俱不可用。所以難治。然溫中散邪。俾陰氣漸下而內消。客邪漸上而外散。兩相開解。則良工之為其所難也乎。
方中行曰。此設問答以明結胸臟結之同異。時時下利者。陰邪結於陰臟而寒甚也。以寒甚。故脈多細小與緊。此其所以不同。蓋結胸以陽邪結於陽。臟結以陰邪結於陰故也。
程郊倩曰。凡人衛氣出於下焦。升陽而行其濁陰者。中焦也。宗氣出於上焦。降陰而行其清陽者。中焦也。今關脈小細沉緊。則沉寒內格。有陰無陽。陽不下入。則濁陰結而不化。是為死陰。臟結所由名。舌上白苔滑者。寒水之氣。浸浸乎透入心陽矣。故為難治。溫中散邪圖其急。益火之原治其緩。或亦良工之所為也。其所難乎。
魏荔彤曰。方喻程三家之注甚明。無庸再贅。獨是舌上白滑之苔。斷非丹田有熱。即方喻二注。於此亦不敢明言有熱矣。溫中散邪。喻唱之而程和之。豈有熱之治乎。瀉心諸方。有陰在下而陽在上者。為治痞言也。人知仲師辨結胸非臟結為論。不知仲師正謂臟結與痞有相類。
而與結胸實不同耳。蓋結胸者。陽邪也。痞與臟結。陰邪也。痞則尚有陽浮於上。臟結則上下俱無陽獨陰矣。豈無陽哉。一線之陽。無如何也。是皆誤吐下汗之流毒也。可不慎歟。
陰氣內滿。四逆湯症之對也。客邪反散。或仍桂枝歟。然客邪豈能自散。則亦內陽生而逐邪使散矣。
白話文：
臟結
概論 張仲景說：「病有結胸，也有臟結，它們的症狀是怎樣的呢？」回答說：「按壓會感到疼痛，寸脈浮，關脈沉，這種情況稱為結胸。如果症狀類似結胸，但飲食正常，只是時常腹瀉，寸脈浮，關脈細小、沉而緊，這就叫做臟結。如果舌頭上有白色濕滑的苔，就難以治癒。病人如果原本胸中就覺得悶脹，這種悶脹感連到肚臍旁，再延伸到小腹，甚至牽引到陰部，這種情況就叫做臟結，會導致死亡。」
觀點一 蘇頌認為：「病人原本就有胸悶氣滯的問題，又加上外感風寒，與體內舊有的積滯相結合，導致內臟的真氣閉塞不通，這也叫做臟結。這種情況絕對不能用瀉下的藥物，只能用小柴胡湯加生薑來調和表證，並用艾灸關元穴來回陽解開陰氣的凝結。這種病況非常危險！」
觀點二 黃仲理說：「臟結是指內臟的氣機閉塞不流通。一旦氣機停止運轉，如同天地分離，沒有一絲氣息可以接續。內臟怎麼可以閉結呢？必須趕緊針刺關元穴，並用艾灸來治療。」
觀點三 李梴認為：「臟結和結胸很相似，都是因為用瀉下藥後，邪氣進入體內，與陽氣相結。結在胸部的稱為結胸，與陰氣相結，結在內臟的稱為臟結。因為它是陰氣的凝結，所以臟結沒有陽證，不會出現忽冷忽熱的情況，可能只有寒冷而沒有發熱，病人反而安靜，飲食也正常，只是時常腹瀉，舌頭上有白色苔。胸脅、肚臍、腹部，甚至牽引到陰經，都感到疼痛。丹田有熱，胸中有寒，所以難以治癒。」
觀點四 喻昌認為：「胸腔位置高，內臟位置低。雖然它們的脈象都是寸脈浮、關脈沉，沒有區別，但是臟結的關脈會更加細小而緊。因為關脈處於上焦和下焦的交界處，外來的邪氣會從這裡向下凝結，積聚的氣會從這裡向上干擾，是邪氣來回衝擊的重要關口。所以病在下方，脈象反而困在中焦。這個病症的輕重完全取決於感受到的外來邪氣。如果舌頭上有白色的濕滑苔，說明感受的邪氣很深重，相互糾結的情況更加嚴重。無論是單獨治療表證或裡證，還是同時治療表裡的方法，都不能有效，所以難以治癒。但是，可以通過溫中散寒的方法，讓陰氣逐漸下降，在體內自行消散，讓客邪逐漸上升，向外發散，這樣裡應外合，就能夠逐漸痊癒。這也是高明醫生認為困難的原因。」
觀點五 方中行說：「這裡的問答是為了說明結胸和臟結的相同和不同之處。時常腹瀉，是因為陰邪凝結在陰臟而寒氣很盛。因為寒氣很盛，所以脈象大多細小且緊。這就是它們的不同之處。結胸是因為陽邪結在陽位，而臟結是因為陰邪結在陰位。」
觀點六 程郊倩認為：「一般來說，人體的衛氣從下焦而出，通過升陽的方式運行濁陰，這個過程由中焦負責。宗氣從上焦而出，通過降陰的方式運行清陽，這個過程也由中焦負責。現在關脈細小、沉而緊，說明沉寒內阻，只有陰氣而沒有陽氣，陽氣無法向下運行，導致濁陰凝結而不能化解，這就是死陰，也是臟結的名稱由來。舌頭上的白色濕滑苔，說明寒水之氣已經逐漸滲透到心陽，所以難以治癒。治療方法是，溫補中焦以驅散邪氣，緩解病情的應該是補益火的源頭。這些方法或許是高明醫生才能做到的，實在困難啊！」
觀點七 魏荔彤說：「方喻程三家的解釋已經很清楚，不需要再多說。只是關於舌頭上的白色濕滑苔，一定不是丹田有熱，即使方喻二家的註解，也不敢明確說有熱。溫中散邪，喻昌提出，程郊倩贊同，哪裡是有熱的治療方法呢？瀉心湯這類的方劑，有陰在下，陽在上的情況，是針對痞症而言的。人們知道仲景先生區分結胸和臟結，並不是臟結的本質，而是說臟結和痞症有相似之處，但和結胸卻截然不同。結胸是陽邪，痞症和臟結是陰邪，痞症還有陽氣浮在上面，臟結則是上下都沒有陽氣，只有陰氣了。難道完全沒有陽氣嗎？其實還有一點點陽氣，只是微弱到無可奈何的地步。這些都是誤用吐、下、發汗的後遺症，不得不謹慎啊。陰氣在體內充滿，對應的是四逆湯證。客邪反向散開，或許還能用桂枝湯？然而，客邪怎麼能自己散開呢？應該還是體內的陽氣產生，驅逐邪氣，讓它散開。」
2. 痞
【綱】仲景曰。傷寒大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解。乃可攻痞。解表。宜桂枝湯。攻痞。宜大黃黃連瀉心湯。
【目】張介賓曰。按結胸一症。觀傷寒論所載。凡太陽表邪未解而誤下者成結胸。少陽亦然。太陽少陽並病者亦然。此不當下而誤下之。以致臟氣空虛。外邪乘虛內陷。結於胸膈之間。是皆因下而結者也。其曰傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。此不因下而邪實漸深結聚於胸者也。
然則結胸一症。有因誤下者。有不因下而由於本病者。近世傷寒書云。未經下者非結胸。夫豈不謬哉。又結胸症。觀仲景所言。惟太陽少陽誤下者有之。而陽明一經。獨無言及者。何也。蓋凡病入陽明。胃腑已實。故可下之而無害也。然又曰。陽明病心下硬滿者。不可攻之。
攻之利不止者死。此豈非陽明在經表症。邪未入腑者。亦為不可下乎。不惟三陽為然。三陰之症。其有發熱惡寒。表邪未解者。切不可下也。又心下痞。是誤下后里症。內外俱病。由汗下倒施。仍當用先表后里。先汗後下之法。
鰲按。心下之痞。比清穀猶輕。
【綱】仲景曰。太陽病。外症未除而數下者。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。
【目】魏荔彤曰。風邪初感在表。不治。鬱而為熱。故傳經之熱為熱邪。今云數下之。其日久可知。此因透表之風邪。變而為陷入之熱邪。又屢為苦寒之劑所鎮墜。由是病之熱邪下於下焦。而藥之寒邪又留於心下。熱入下焦。斯為協熱之利不止。寒留心下。斯為協寒之痞硬。非用理中。則協熱之陽不能升。協寒之陰不能散也。
鰲按。桂枝人參湯。即理中湯加桂枝。故魏氏有非用理中雲云也。
【綱】仲景曰。本以下之。故心下痞。與瀉心湯。病不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛。心下痞。硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒。此表解里未和也。十棗湯主之。
【目】龔信曰。痞氣。通用桔梗枳殼湯。
陶華曰。痞者。因太陽症當服麻黃湯。而誤用承氣下之。而成痞滿。此因虛邪留滯。若欲下之。必待表症罷而後可。宜小柴胡加枳桔湯。
鰲按。此二條之痞。皆由心下水氣泛溢。
【綱】仲景曰。病發於陽而反下之。熱入。因作結胸。病發於陰而反下之。因作痞。所以成結胸者。以下之太早故也。
【目】成無己曰。結胸與痞。俱是熱症。作痞不言熱入者。熱原發於裡也。
柯琴曰。熱入是結胸之因。痞不言熱入。見痞與結胸所以異也。
【綱】仲景曰。傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾嘔食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴。下利者。生薑瀉心湯主之。傷寒中風。醫反下之。其人下利。日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔。心煩。不得安。醫見心下痞。謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非結熱。但以胃中空虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。
【目】蘇頌曰。胃寒。先宜理中丸。後用旋覆代赭湯。咳逆氣虛。四逆湯。汗吐下後。噎氣痞硬。旋覆代赭湯。發熱不解。嘔吐不利。心下痞硬。大柴胡湯。下利不止。則治下焦。赤石脂禹餘糧湯。又不止。只利小便。五苓散。
柯琴曰。陽邪居胃之上口。故痞硬幹嘔食臭。水邪居胃之下口。故腹鳴下利。故病雖在胃而不屬陽明。仍屬太陽寒水之變。上條。是汗解後水氣下攻症。下條。是誤下後客氣上逆症。總是胃虛而稍有分別。上條腹鳴下利。胃中猶寒熱相半。故云不和。下條腹鳴而完穀不化。利日數十行。
則痞為虛痞。硬為虛硬。滿為虛滿明矣。上條因水氣下趨。故不煩不滿。下條是虛邪上逆。故心煩而滿。
【綱】仲景曰。傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯症具。而以他藥下之。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞也。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
【目】許叔微曰。誤下之變。結胸則其偏於半表者也。心下痞則其偏於半里者也。
【綱】仲景曰。傷寒吐下後。復發汗。虛煩。脈甚微。八九日。心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒。經脈動惕者。久而成痿。太陽病。醫發汗。仍發熱惡寒。復下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭。無陽則陰獨留。加燒針。因胸煩。面色青黃。膚瞤者。難治。今色微黃。手足溫者。易愈。
【目】柯琴曰。上條。因吐下後復汗。以致虛煩而痞。下條。因汗下後加燒針。以致虛煩而痞。
【綱】仲景曰。傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者。當利其小便。
【目】柯琴曰。服湯藥而利不止。是病在胃。復以他藥下而利不止。是病在大腸矣。故用石脂、餘糧。