沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷三 (5)

1. 胸脅腹脹滿痛

【綱】仲景曰。太陽病。十日已去。脈浮細而嗜臥者。外已解也。設胸滿脅痛者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃。

【目】黃仲理曰。本節乃太少二陽合病耳。故胸滿脅痛嗜臥。非少陽之氣不得上升乎。故和以柴胡湯。脈但浮。則仍屬太陽之脈。故與麻黃以發之也。

韓祗和曰。胸滿者。胸膈間氣滿悶也。非心下滿。脅滿者。脅肋下氣填脹滿也。非腹中滿。蓋邪自表傳裡。必先胸脅以至心腹入胃。是以胸滿多帶表症。宜發汗。惟脅滿或痛。多帶半表半裡。小柴胡加枳實和之。至於胸中痰實者湧之。如胸中邪結而為實。燥渴大便閉者。大陷胸湯主之。

【綱】仲景曰。下後。脈促。胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。太陽與陽明合病。喘而胸滿者。不可下。宜麻黃湯。

【目】成無己曰。此二條是胸滿屬表而鬚髮汗者也。蓋胸中至表猶近。及脅則不言發汗。但和解而已。大抵胸脅滿。以邪氣初入里未停留。而濕氣鬱積而不行。致生滿也。和解可矣。若邪氣留胸中。聚而為實者。非湧吐不可已。故華佗曰。四日在胸。吐之則愈。是邪氣已收斂而不散漫者。則可吐之也。

韓祗和曰。喘而胸痛。猶帶表症。不可下。與麻黃湯。或麻黃杏子甘草石膏湯。脈促胸滿而與桂枝去芍藥湯者。病在於胃。芍藥入營。故去之也。

鰲按。胸滿本陽症。但下後滿而不喘。則是寒邪內結。將作結胸矣。故知胸滿不但陽盛。即陽虛者亦然也。

【綱】仲景曰。傷寒若吐若下後。心下逆滿。氣上衝胸。起則頭眩。脈沉緊。發汗。則動經。身為振振搖者。茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

【目】柯琴曰。傷寒初起。正宜發表。吐下非法也。然吐下後不轉屬太陰。而心下逆滿。氣上衝胸。陽氣內擾也。

【綱】仲景曰。發汗。若下之。而發煩熱。胸中窒者。梔子豉湯主之。

病如桂枝症。頭不疼。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上衝咽喉不得息者。此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。

【目】成無己曰。二者均是吐利。梔子豉湯吐胸中虛煩客熱。瓜蒂散吐胸中痰實宿寒。

鰲按。此二條本陽明症。以欲明胸滿之當吐。故附此。

【綱】仲景曰。太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。心下痞。硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒。此表解里未和也。十棗湯主之。

【目】鰲按。此條心下硬滿。牽引脅滿。是由心下水氣泛溢不和也。

【綱】仲景曰。服桂枝。或下之。仍頭項強痛。翕翕發熱。無汗。心下滿微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。小便利則愈。

【目】鰲按。此水結中焦。只可利而不可散也。因汗不徹而遽下之。致水氣結於心下。然病根雖在心下。而病機仍在膀胱。今小便不利。則是太陽本病。實非桂枝症未罷也。故用本方以散邪行水。

【綱】仲景曰。發汗後。腹脹滿者。厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。

【目】韓祗和曰。腹滿者。邪入太陰脾土也。常痛為裡實。須下之。承氣湯。時減者為裡虛。當溫之。理中湯。若表解內不消。非大滿猶生寒熱。是邪未全入里。亦未可下。若大滿大實。兼有燥屎。是邪已入腑。雖得之四五日。亦可下。大抵陽邪為熱。則腹滿而咽乾。陰邪為寒。則腹滿而吐利。食不下。若已經吐下後而腹滿者。治法又各不同。是又不可不知也。

柯琴曰。此條不是妄汗。人本虛也。汗後反見有餘症。邪氣盛則實。故用薑、樸、夏散邪以除腹滿。正氣虛。故用參、甘補中而益氣。

【綱】仲景曰。本太陽病。醫反下之。因而腹滿時痛者。屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。大實痛者。桂枝加大黃湯主之。

【目】陶華曰。陽明發熱。腹滿微喘。口苦咽乾。或不大便譫語。並小柴胡湯。噦而小便難。加茯苓。三陽合病。腹滿身重。難以轉側。譫語。口中不仁。小柴胡湯。有汗白虎湯。太陰腹滿。吐食不下。枳桔理中丸。少陰病六七日。腹脹滿。不大便。急下之。大承氣湯。腹滿痛者。

脾不勝水。水與氣搏皮肉之間。腹中漉漉有聲。小半夏茯苓湯加桂枝。下利腹滿身疼痛。先溫其里。四逆湯。後攻其表。桂枝湯。發汗後腹滿。當溫。厚朴半夏生薑人參湯。吐後腹滿。當下。少與調胃承氣湯。下後腹滿。宜梔子厚朴湯。腹脹滿者。陰陽不和也。桔梗半夏湯。

柯琴曰。腹滿時痛。因於下後。是陽邪轉屬。非太陰本病。表症未罷。故仍用桂枝解外。腹痛既見。故倍加芍藥以和里。此病本於陽。故用陰以和陽。若因下而腹大實痛。是太陽轉屬陽明而胃實。尚未離乎太陽。此之謂有表裡症。仍用桂枝加大黃以除實痛。此雙解表裡法也。

凡妄下必傷胃氣。胃氣虛則陽邪襲陰。故轉屬太陰。胃氣實則兩陽相摶。故轉屬陽明。太陰則滿痛不實。陰道虛也。陽明則大實而痛。陽道實也。滿而時痛。下利之兆。大實而痛。燥屎之徵。桂枝加芍藥。即建中之方。桂枝加大黃。即調胃之劑。