《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (22)

1. 里症

劉完素曰：凡里症，脈實而不浮，不惡風寒，身不疼，自汗譫語，不大便，或咽乾腹滿者，可下不可汗也。宜三承氣湯選用。又不問風寒暑濕，或表裡症俱不見，但無表症而有可下者，三一承氣湯。此藥雖峻攻，使無表熱入里，而無結胸或痞之象也。

或熱結極深，而諸藥數下，畢竟不能通利以致將死者，宜大承氣加甘遂一錢下之。病在裡，脈沉細者，不問風寒暑濕，或表裡症俱不見，或內外諸邪所傷，有汗無汗，心腹痛滿，譫妄煩躁，蓄熱內盛。但是脈沉者，皆宜三一承氣湯合解毒湯下之。解毒調胃湯及承氣湯，皆能瀉大熱。

魏荔彤曰：脈滑而疾，滑雖熱盛於裡之兆，而疾則熱未成實之徵。蓋熱初傳入腑，或由浮而變沉大，兼遲滯，方可攻下。今脈滑疾，是猶帶數，熱變而傳入，尚未堅凝結聚，小承氣湯消熱調津，足以已病矣。以下尤斟酌盡善之處。

鰲按：里症，有虛、有實、有寒、有濕、有熱。其邪之入里者，皆為里症，不專指邪實陽盛一邊說也。

【綱】仲景曰：傷寒脈浮滑者，此表有熱，里有邪，白虎湯主之。

【目】張介賓曰：陽邪在表則表熱；陰邪在表則表寒；陽邪在裡則裡熱；陰邪在裡則裡寒。邪在半表半裡間而無定處，則寒熱往來。邪在表，則心腹不滿；邪在裡，則心腹脹痛。邪在表，則呻吟不安；邪在裡，則躁煩悶亂。邪在表，則能食；邪在裡，則不食；邪在半表裡，則不欲食，未至於不能食也。邪在表，則不煩不嘔；邪在裡，則煩滿而嘔。凡初見心煩喜嘔，及胸膈漸生痞悶者，邪自表方傳裡也，不可攻下。凡病本在表，外症悉具，脈反沉微者，以元陽不足不能外達也；但當救里，以助陽散陰為上策。

柯琴曰：此論脈而不及症；因有白虎湯症而推及其脈；只據脈而不審其症。雖表裡並言，而重在裡熱，所謂熱結在裡，表裡俱熱者也。

鰲按：發熱無汗、口燥渴、心煩、舌上乾燥、欲飲水數升、大便秘，皆白虎湯症也。皆應得此脈。

【綱】仲景曰：傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。

【目】鰲按：脈滑而厥者，陽厥也。所謂陽極似陰也。然必煩渴引飲，能食而大便難，乃為里有熱。

白話文：

劉完素說：凡是屬於裡證的，脈象是沉實而不是浮在表面的，不會感到怕冷，身體也不會疼痛，會有自汗、胡言亂語、大便不通，或是咽喉乾燥、腹部脹滿等情況，這種情況適合用瀉下的方法，而不適合用發汗的方法。可以使用三承氣湯來選用。另外，不論是風、寒、暑、濕等外邪，或是表證裡證都不明顯，但只要沒有表證卻有可以瀉下的情況，可以使用三一承氣湯。這個藥雖然藥性峻猛，但可以防止表面的熱邪深入體內，而不會形成結胸或是痞滿的現象。如果熱邪結聚很深，用了很多瀉下的藥都無法通利，以致病情危急快要死亡的，可以使用大承氣湯加上甘遂一錢來瀉下。病邪在裡，脈象是沉細的，不論是風、寒、暑、濕等外邪，或是表證裡證都不明顯，或是受到內外各種邪氣的侵擾，不論有沒有出汗，只要有心腹疼痛脹滿、胡言亂語、煩躁不安、體內積熱過盛等情況，但是脈象是沉的，都適合使用三一承氣湯合解毒湯來瀉下。解毒調胃湯和承氣湯，都能夠瀉除體內的大熱。

魏荔彤說：脈象是滑而快的，滑脈雖然是體內熱盛的徵兆，但是快脈卻是熱還沒有形成實證的徵兆。一般來說，熱邪剛傳入腑臟，或是從浮脈轉變成沉大脈，同時脈象變得遲滯，才可以攻下。現在脈象滑而快，仍然帶有數脈的現象，表示熱邪剛剛轉移進來，還沒有堅硬凝結聚集。使用小承氣湯來消除熱邪、調和津液，就足以治好疾病了。以下是更加斟酌完善的見解。

鰲按：裡證有虛、有實、有寒、有濕、有熱各種情況。凡是邪氣進入體內的，都屬於裡證，不是單指邪實陽盛的一種情況。

【綱】仲景說：傷寒的脈象是浮而滑的，表示體表有熱，體內有邪，應該用白虎湯來治療。

【目】張介賓說：陽邪在體表就會有表熱，陰邪在體表就會有表寒。陽邪在體內就會有裡熱，陰邪在體內就會有裡寒。邪氣在半表半裡之間，沒有固定的位置，就會出現寒熱交替的現象。邪氣在體表，心腹不會脹滿；邪氣在體內，心腹就會脹痛。邪氣在體表，會呻吟不安；邪氣在體內，會煩躁悶亂。邪氣在體表，能夠進食；邪氣在體內，不能進食。邪氣在半表半裡，會不想進食，但還沒到完全不能進食的地步。邪氣在體表，不會煩躁嘔吐；邪氣在體內，會煩悶脹滿而嘔吐。凡是剛開始出現心煩、喜嘔，以及胸膈逐漸產生痞悶的情況，表示邪氣正從體表傳入體內，不可以攻下。凡是疾病本來在體表，外在的症狀都出現了，但是脈象反而沉而微弱，這是因為元陽不足，無法向外發散，這時應該先救裡，以扶助陽氣、驅散陰邪為上策。

柯琴說：這裡討論的是脈象，而沒有提到症狀，是因為有白虎湯的症狀，才推論出脈象。如果只根據脈象而不審視症狀，即使提到表裡，重點還是在裡熱，也就是所謂的熱邪結聚在體內，表裡都有熱的情況。

鰲按：發熱、沒有汗、口乾舌燥、心煩、舌苔乾燥、想要喝大量的水、大便秘結，這些都是白虎湯的症狀，都應該會有這種脈象。

【綱】仲景說：傷寒的脈象是滑而厥的，表示體內有熱，應該用白虎湯來治療。

【目】鰲按：脈象滑而厥，是陽厥的表現，也就是所謂的陽氣過盛而呈現類似陰虛的假象。但一定要有煩躁口渴、想喝水、能進食但大便不通的症狀，才能確定是體內有熱。