傷寒

卷首·總論 (23)

1半表半裡症

【綱】 仲景曰:傷寒五六日,頭痛,汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈沉細者,此為陽微結。必有表復有里也。脈沉,亦在裡也。汗出為陽微結。假令純陰結,不得復有外症;悉入在裡矣。此為半在表半在裡也。脈雖沉細,不得為少陰病。所以然者:陰不得有汗。今頭汗出,故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。

【目】 成無己曰:邪之客於表者為寒。邪與陽相爭則為寒矣。邪之入於裡者為熱。邪與陰相爭則為熱矣。邪在半表裡,外與陽爭而為寒;內與陰爭而為熱。是以往來寒熱。邪居表多則多寒,邪居里多則多熱,邪半在表半在裡,則寒熱亦半矣。邪在表者,必漬形以為汗;邪在裡者,必盪滌以取利。其餘不外不內,半表半裡,又非發汗所宜;又非吐下所對。是當和解則可矣。小柴胡是也。

戴原禮曰:論中有曰太陽經病者,太陰經病者,有曰傷寒者,中風者,有但曰厥者,下利者,有但曰病者,有但曰某經者。蓋以邪中其經,故以經名之。非特謂傷寒之候,謂兼有雜病也。凡云傷寒而不云經者,故非雜病也,謂六經俱有之症;難以一經拘之。中風亦然。凡云下利及厥,與夫稱病人等名症者,謂六經、傷寒、中風、雜病等候,俱有是症也。善治病者,須要詳辨:太陽傳經之邪;各經直中之邪;曾無汗吐下之症;火逆、水噴之症;結胸、發黃、血滯、痞利、厥逆之症;如中風、傷寒、雜病之候;一切之疾。不拘六經,但分表裡。蓋六經俱有表裡二症。但有表症,即發汗;但有里症,即攻下;或表裡症俱見,則宜以攻裡發汗之藥,分表裡病症多少用之。病在半表裡,和解之。此傳經之治也。雜病寒症在表者,辛溫汗之;寒中里者,大熱救之。亦在明其表裡而已。

李梴曰:凡病或渴或不渴,或胸中煩不煩,或嘔不嘔,或腹脅痛不痛,或咳,或心下悸,或小便不利,少陽所主也。或煩或嘔者,邪在表;方傳裡也。若見耳聾脅痛寒熱,嘔而口苦,胸脅緊滿,脈弦數,即是半表半裡。脈大胸滿,多痰,或挾宿食,可吐。百問云:氣浮上部,填塞心胸,頭痛多涎,此吐症也。經云:其高者因而越之。脈雖大,無甚痰者,不可吐;只宜和解。

白話文

【主題】半表半裡症

【內容】

張仲景說:傷寒病五六天後,出現頭痛、出汗、輕微怕冷、手腳冰冷、心窩脹滿、不想吃東西、大便乾硬、脈搏沈細的症狀,這稱為「陽微結」。此症必定同時有表證和裡證。脈沈表示病邪在裡,出汗則是陽微結的表現。如果是純陰結,就不會有外證,病邪完全在裡。這種情況屬於半在表半在裡。雖然脈象沈細,但不能斷定為少陰病,因為少陰病不會出汗,現在頭部出汗,所以知道不是少陰病。可以服用小柴胡湯治療。如果症狀未完全消除,等到大便通暢後就會好轉。

成無己解釋:病邪在表時表現為寒證,邪氣與陽氣相爭就會怕冷;病邪入裡則表現為熱證,邪氣與陰氣相爭就會發熱。病邪在半表半裡時,在外與陽氣相爭而怕冷,在內與陰氣相爭而發熱,因此會出現寒熱交替的症狀。如果病邪偏重在表,寒症較多;偏重在裡,熱症較多;半表半裡則寒熱症狀各半。病邪在表時,應發汗解表;病邪在裡時,應通便攻下。若病邪既不偏表也不偏裡,處於半表半裡,則不宜用發汗或吐下的方法,此時應以和解為主,例如小柴胡湯。

戴原禮補充:醫書中提到太陽經病、太陰經病,或傷寒、中風等病名,也有僅稱「厥證」「下利」或「某經病」的情況。這是因為病邪侵犯該經絡,故以經絡命名,並非專指傷寒,也可能包含其他雜病。若只提「傷寒」而未指明經絡,則表示六經都可能出現此症狀,難以歸於單一經絡。中風、下利、厥證等症狀,無論是六經病、傷寒、中風或雜病都可能出現。優秀的醫者需仔細辨別:太陽經傳變的邪氣、各經直接感受的邪氣、未曾汗吐下的症狀、火逆或水噴的症狀,以及結胸、發黃、血滯、痞利、厥逆等情況,無論是中風、傷寒或雜病,皆應跳脫六經框架,單純區分表裡。六經皆有表裡二證,有表證就發汗,有裡證就攻下,若表裡證並見,則根據症狀輕重調整用藥。半表半裡證則以和解法治療。至於雜病的表寒證,可用辛溫藥發汗;裡寒證則用大熱藥救治,關鍵在於辨明表裡。

李梴指出:無論患者是否口渴、胸中煩悶、嘔吐、腹脅疼痛、咳嗽、心悸或小便不利,這些都屬少陽經範疇。若出現煩躁或嘔吐,表示邪氣在表,正開始傳裡;若有耳聾、脅痛、寒熱交替、嘔吐口苦、胸脅緊滿、脈弦數等症狀,即為半表半裡證。若脈象大而胸滿、痰多或夾雜宿食,可考慮催吐。《百問》提到:氣滯於上焦、胸悶、頭痛多痰涎者,適合吐法。《內經》也說:「病位在上者應順勢催吐。」但若脈雖大而無明顯痰涎,則不宜吐,只宜和解。

2表裡俱見症

【綱】仲景曰。中風發熱,六七日不解而煩,有表裡症,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆。

【目】朱肱曰。傷寒表症當汗,里症當下,不易之法也。發表攻裡,本自不同。桂枝承氣,安可並進。然使病人脈浮而大,是表症當汗。其人發熱煩渴,小便赤,即當下,此是表裡俱見,五苓散主之。若不大便六七日,頭痛有熱者,是里症,當下。其人小便清者,知不在裡,仍在表也,當鬚髮汗。此是兩症俱見,即未可下,宜與桂枝湯。若心下滿,不欲食,大便硬,脈沉細,是里症當下。其人頭汗出,微惡寒,手足冷,即當汗,此兩症俱見,仲景所謂半在表半在裡也。小柴胡主之。若太陽病,表症未除,醫數下之,遂挾熱而利不止,心下痞硬,仲景謂之表裡不解。桂枝人參湯,本太陽病,醫反下之,因而腹痛,是有表復有裡。仲景用桂枝芍藥湯,痛甚者,桂枝加大黃。太陽病桂枝症,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃芩湯。煩躁口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,此陽明症也,則脈反浮而緊,是表裡俱見,不可汗下,宜梔子豉湯吐之。此仲景治傷寒有表復有裡之法也。

王好古曰。大柴胡湯,治表裡內外俱熱之症。治有表者,或脈浮,或頭痛,或惡風,或惡寒,四症中有一二尚在者,乃十三日過經不解是也。治有里者,或譫語,或妄見,或擲手揚視,此皆里之急者也。若欲汗,則里症已急,欲下,則表症尚在,通用大柴胡湯。

白話文

【主題】表裡俱見症

【內容】

張仲景說:中風發熱,六七天不退,並且感到煩躁,同時有表症和裡症,口渴想喝水,但水一喝下去就吐出來,這種情況稱為「水逆」。

朱肱說:傷寒的表症應當發汗,裡症應當瀉下,這是基本原則。發汗和攻下的方法本來就不同,桂枝湯和承氣湯怎麼能同時使用呢?但如果病人脈象浮而大,這是表症,應當發汗;同時病人發熱、煩渴、小便赤,則應當瀉下,這是表裡症狀同時出現,可用五苓散治療。如果六七天不大便,頭痛發熱,這是裡症,應當瀉下;但如果病人小便清長,說明病不在裡,仍在表,應當發汗。這是兩種症狀同時出現,此時不可瀉下,宜用桂枝湯。如果心下脹滿、不想吃東西、大便硬、脈沈細,這是裡症,應當瀉下;但如果病人頭部出汗、輕微怕冷、手腳冰冷,則應當發汗。這是表裡症狀同時出現,張仲景稱之為「半在表半在裡」,可用小柴胡湯治療。

如果是太陽病,表症未除,醫生卻多次用瀉下法,導致熱邪未解而腹瀉不止,心下痞硬,張仲景稱之為「表裡不解」,可用桂枝人參湯。原本是太陽病,醫生誤用瀉下法,導致腹痛,這是既有表症又有裡症,張仲景用桂枝加芍藥湯治療;如果疼痛劇烈,則用桂枝加大黃湯。太陽病屬桂枝湯證,醫生誤用瀉下法,導致腹瀉不止,脈象急促,說明表症未解;如果伴有氣喘出汗,可用葛根黃芩湯。煩躁、口苦、腹脹、氣喘、發熱出汗、不怕冷反而怕熱,這是陽明病症,但脈象卻浮而緊,這是表裡症狀同時出現,不可發汗或瀉下,宜用梔子豉湯催吐。這些都是張仲景治療傷寒表裡同病的方法。

王好古說:大柴胡湯用於治療表裡內外皆熱的病症。如果表症未解,可能表現為脈浮、頭痛、怕風、怕寒,這四種症狀中有一兩種仍然存在,甚至超過十三天病情未癒。如果裡症嚴重,可能表現為譫語、幻覺、手腳亂動、瞪眼等,這些都是裡症急迫的表現。此時如果想發汗,但裡症已急;想瀉下,但表症仍在,這時通用大柴胡湯治療。