《傷寒論綱目》~
1. 卷四
2. 少腹硬滿
【綱】仲景曰。太陽病。六七日。表症仍在。而反下之。脈微而沉。反不結胸。其人發狂者。以熱在下焦。少腹當硬滿。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太陽隨經瘀熱在裡故也。抵當湯主之。
【目】成無己曰。此太陽自入腑者也。
趙嗣真曰。此亦病發於陽。誤下熱入之症。少腹居下焦。為膀胱之室。厥陰經脈所聚。衛任血海所出。瘀血留結其中。故硬滿。
【綱】仲景曰。太陽病。發汗。而復大下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡小有潮熱。從心下至少腹硬滿而痛不可近者。大陷胸湯主之。
【目】柯琴曰。此轉屬陽明。而尚未離乎太陽。故是下後熱入水結所致。而非胃家實病。
【綱】仲景曰。病人脅下素有痞。連在臍旁。痛引小腹入陰筋者。此名臟結。死。
【目】柯琴曰。臍為立命之原。臍旁者。天樞之位。氣交之際。陽明脈所合。少陽脈所出。肝脾腎三臟之陰凝結於此。所以痛引小腹入陰筋也。少腹者。厥陰之部。兩陰交盡之處。陰筋者。宗筋也。今人多有陰筋上衝小腹而痛死者。名曰疝氣。即是此類。然痛止便蘇者。金匱所云。入臟則死。入腑則愈也。治之以茴香、吳萸等味而痊。亦可明臟結之治法矣。
鰲按。從陰筋上衝小腹至胸。自下而上也。臟結從脅下痞痛引小腹入陰筋。自上而下也。柯氏以臟結即疝氣之類非是。今存其說者。正以辨臟結疝氣之異也。
【綱】仲景曰。傷寒表不解。心下有水氣。乾嘔發熱而咳。或渴。或利。或噎。或小便不利少腹滿。或喘者。小青龍湯主之。
【目】柯琴曰。水氣留而不行。則小便不利而少腹因滿。制小青龍以兩解表裡之邪。其加減法。於少腹滿者。去麻黃加茯苓。以泄水也。
【綱】仲景曰。太陽病。身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者。為無血也。小便自利。其人如狂者。血結症也。抵當湯主之。傷寒有熱。少腹滿。應小便不利。今反利者。為有血也。當下之。不可余藥。宜抵當丸。
【目】成無己曰。少腹滿者。臍下滿也。少腹者。下焦所治。邪氣自上而下。至於下焦。結而不利。故少腹滿也。胸中滿心下滿。皆是氣。腹滿。則有由燥屎者。至於少腹滿。則由邪氣聚於下焦。津液不得通。氣血不得行。或溺或血。留滯下焦。是生脹滿而硬痛也。若從心下至少腹皆硬滿而痛。
是邪實。須大陷胸湯。若但少腹硬滿而痛。小便利者。是蓄血症。小便不利者。是溺澀症。
鰲按。水結血結。俱是膀胱病。故皆少腹硬滿。次條則少腹滿而未硬。未發狂。只以小便自利。預知其有蓄血。故用丸以緩之。
【綱】仲景曰。太陽病。不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。宜桃仁承氣湯。
【目】張兼善曰。此少腹硬滿。為物聚於下可知矣。物者。血也。滲之利之。參酌隨宜。可為上工。
鰲按。此條少腹雖急結。尚未硬滿。故不用抵當。只須承氣。
白話文：
【概述】
張仲景說，太陽病經過六七天，表證還沒解除，反而用了瀉下的藥物，導致脈象微弱而沉。如果沒有形成結胸的症狀，但病人卻出現發狂的現象，這是因為熱邪跑到下焦的緣故。這時少腹部會感到硬滿，小便卻能順利排出，等到排出血便後病情才會好轉。之所以會這樣，是因為太陽經的瘀熱往下走，到了身體內部。可以用抵當湯治療。
成無己認為，這是太陽病邪氣從表入腑的表現。
趙嗣真說，這也是疾病從陽經發起，誤用瀉下藥導致熱邪進入體內所造成的症狀。少腹位於下焦，是膀胱的所在，也是厥陰經脈聚集的地方，更是衛氣和血海的出口。當瘀血積聚在其中時，就會導致少腹硬滿。
張仲景又說，太陽病使用發汗藥後，又大量使用瀉下藥，導致五六天沒有大便，舌頭乾燥發渴，下午會稍微發熱，從心下到少腹部都感到硬滿疼痛，而且不能觸碰，可以使用大陷胸湯治療。
柯琴認為，這是疾病轉為陽明經，但還沒有完全脫離太陽經的表現。是因為瀉下後熱邪進入體內，與水液結合所致，並非胃腸實熱的疾病。
張仲景還說，病人脅下本來就有痞塊，連著肚臍旁邊，疼痛牽引到小腹，甚至陰莖部位，這叫做臟結，是會導致死亡的。
柯琴說，肚臍是人體重要的部位，肚臍旁邊是天樞穴的位置，是氣機交會的地方，也是陽明經和少陽經交會之處。肝脾腎三臟的陰氣凝結在這裡，所以疼痛會牽引到小腹和陰莖。少腹是厥陰經所屬的部位，是兩陰經交會的地方，陰莖是宗筋。現代很多人有陰莖的氣向上衝到小腹而痛死的，稱為疝氣，就是屬於這類情況。如果疼痛停止就表示病情好轉，正如《金匱要略》所說，病邪進入臟腑就會死亡，進入腑就會好轉。治療時可以使用茴香、吳茱萸等藥材來治癒，也可以藉此了解臟結的治療方法。
有學者認為，從陰莖上衝到小腹到胸部，是從下往上的方向。臟結是從脅下痞痛牽引到小腹和陰莖，是從上往下的方向。柯琴認為臟結就是疝氣的說法是不對的。保留這個說法是為了區分臟結和疝氣的差異。
張仲景說，傷寒表證沒有解除，心下有水氣，出現乾嘔、發熱、咳嗽，或者口渴、腹瀉、噎膈、小便不利、少腹脹滿，或者氣喘等症狀，可以使用小青龍湯治療。
柯琴認為，水氣停留在體內無法排出，就會導致小便不利，少腹因而脹滿。使用小青龍湯可以同時解除表證和裡證的邪氣。如果少腹脹滿的狀況，可以將小青龍湯中的麻黃去掉，加入茯苓來利水。
張仲景說，太陽病導致身體發黃，脈象沉而結，少腹硬，小便不利，這是因為體內無血。如果小便順利，但人卻出現發狂的現象，這是血結的症狀，可以使用抵當湯治療。傷寒有熱，少腹脹滿，應該出現小便不利的狀況，但現在反而小便順利，這是因為體內有瘀血，應該使用瀉下藥來清除瘀血，不能使用其他藥物，可以使用抵當丸來治療。
成無己認為，少腹脹滿指的是肚臍以下的部位脹滿。少腹是下焦所管轄的部位，邪氣從上而下，到了下焦，積聚而無法排出，因此導致少腹脹滿。胸中脹滿和心下脹滿是氣的問題，腹部脹滿可能是因為燥屎阻塞，至於少腹脹滿，則是邪氣積聚在下焦，導致津液無法流通，氣血無法運行，使得小便或血液停留在下焦，因此產生脹滿和硬痛。如果從心下到少腹部都感到硬滿疼痛，這是邪氣充實的現象，需要使用大陷胸湯治療。如果只有少腹硬滿疼痛，而且小便順利，這是蓄血的症狀。如果小便不利，這是小便不暢的症狀。
有學者認為，水結和血結都是膀胱的疾病，所以都會導致少腹硬滿。後面的條文是指少腹脹滿但還沒有硬，也沒有發狂，只是小便順利，可以預知體內有蓄血，所以使用藥性較緩和的丸劑來治療。
張仲景說，太陽病沒有解除，熱邪積聚在膀胱，病人會出現發狂的現象，如果能排出血便，病情就會好轉。如果表證還沒解除，就還不能使用瀉下藥，應該先解除表證。等到表證解除後，如果只有少腹部急迫地緊縮，才能使用瀉下藥，可以使用桃仁承氣湯。
張兼善認為，少腹硬滿，是因為有東西積聚在下腹部，這個東西就是瘀血。應該根據情況使用滲利的方法來治療，才能算是高明的醫生。
有學者認為，此條文的少腹雖然有急迫緊縮的感覺，但還沒有硬滿，所以不用抵當湯，只要用承氣湯就可以了。
3. 奔豚
【綱】仲景曰。太陽發汗後。其人臍下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
燒針令其汗。針處被寒。核起而赤者。必發奔豚。氣從少腹上衝心者。灸其核上各一壯。桂枝加桂湯。更加桂二兩。
【目】魏荔彤曰。燒針令汗。其人陰必素虛。則火邪易入。其人陽必素虛。則汗易出。今汗出。陽愈虛矣。其虛者。以陽性浮而易升於上。故陰得動於下。於是乘針孔風寒一入。起核發赤而腎家陰邪從少腹上衝心。寒水之勢直犯天君。如豚忽奔。豈不危哉。崇明何氏云。奔豚一症。
乃寒邪從針孔入。風邪不能外出。直犯太陽本府。引動腎中素有陰寒。因發而上衝。亦似有理。
楊士瀛曰。夫奔豚者。如豕突之狀。氣從少腹上衝心而痛。凡作奔豚者。其氣在臍下。築然而動也。宜茯苓大棗湯。或理中湯去朮加桂。痛甚。加吳萸亦佳。燒針條。用桂枝加桂湯。若痛甚。手足厥逆。當歸四逆湯加桂、萸。惟桂大能泄奔豚。凡藥中不可缺也。
白話文：
【綱】張仲景說，太陽病發汗之後，如果這個人肚臍下面有跳動的感覺，這是要發作奔豚的徵兆，可以用茯苓桂枝甘草大棗湯來治療。
如果用燒熱的針去刺讓病人出汗，針刺的地方又受了寒，就會在那裡長出像結塊一樣的東西，而且會發紅，這一定會引發奔豚。氣從下腹部往上衝到心臟的，可以在那個結塊上灸，每一個灸一次，用桂枝加桂湯，再加兩份桂枝。
【目】魏荔彤說，用燒熱的針刺讓病人出汗，這個人一定是陰氣本來就虛弱，所以火邪容易進入體內。這個人一定是陽氣本來就虛弱，所以汗容易流出來。現在流汗了，陽氣就更虛弱了。因為虛，陽氣的性質是往上浮的，容易往上升，所以陰氣就會在下面蠢動。這時如果又因為針孔進了風寒，就會長出結塊並且發紅，腎臟的陰寒邪氣就會從下腹部往上衝到心臟。寒水之氣直接侵犯心臟，像小豬突然奔跑一樣。這樣不是很危險嗎？崇明何氏說，奔豚這個病，是因為寒邪從針孔進入，風邪無法向外散發，直接侵犯太陽經脈的本部位，引動腎臟本來就有的陰寒，因此發作而往上衝，這個說法也有道理。
楊士瀛說，所謂奔豚，就像豬突然衝撞一樣，氣從下腹部往上衝到心臟，而且會疼痛。凡是發作奔豚的，它的氣在肚臍下方，會震動而且跳動。應該用茯苓大棗湯，或者理中湯去掉白朮加上桂枝來治療。如果痛得很厲害，可以加上吳茱萸。燒針條裡面說的，可以用桂枝加桂湯，如果痛得很厲害，手腳冰冷，應該用當歸四逆湯加上桂枝、吳茱萸。只有桂枝最能治療奔豚，所以所有的藥方中都不能缺少桂枝。
4. 煩躁
【綱】仲景曰。傷寒一日。太陽受之。脈若靜者為不傳。頗欲吐。若躁煩。脈數急者。為傳也。
【目】朱肱曰。傷寒煩躁。太陽與少陰經居多。蓋太陽少陰為表裡也。
趙嗣真曰。煩為擾擾。躁為憤躁。合言之。煩躁為熱。分言之。煩與躁有陰陽之別。煩陽而躁陰也。煩為熱之輕。躁為熱之重。更有煩疼煩悶煩渴虛煩。皆以煩為熱也。有不煩而躁者。怫怫然便作躁悶。此為陰盛格陽也。雖大躁欲於泥水中臥。但飲水不得入口者是矣。若煩躁。是先煩漸至躁也。若躁煩。是發躁而漸復煩也。
柯琴曰。太陽主表。故寒邪傷人。即太陽先受。太陽脈浮。若見浮不見傷寒之緊。即靜也。欲吐。嘔逆之機。煩躁。是陽氣重。脈急數。陰陽俱緊之互文。傳者。即內經人傷於寒。而傳為熱之傳。乃太陽之氣生熱而傳於表。即發於陽者傳七日之謂。非太陽與陽明少陽經絡相傳也。
【綱】仲景曰。傷寒六七日。無大熱。其人煩躁者。此為陽去入陰故也。
【目】張云岐曰。陰氣少。陽氣勝。則熱而煩。故太陽經傷寒。多煩而躁也。陽虛陰盛。亦發煩躁。陽氣弱。為陰所乘而躁。故少陰病亦煩躁。學者當以外症與脈別之。有汗之而煩者。有下之而煩者。有病已解而反微煩者。此由病新愈不勝谷。損谷則愈。
柯氏曰。此論陽邪自表入里症也。傷寒一日即見煩躁。是陽邪外發之機。六七日。乃陰陽自和之際。反見煩躁。是陽邪內陷之兆。陰者。指里而言。非指三陰也。
【綱】仲景曰。太陽病。關節疼痛而煩。脈沉而細者。此名濕痹。
【目】鰲按。煩本陽重濕病不宜煩而曰煩者。太陽之氣。為濕所遏。不能宣暢。故煩也。
【綱】仲景曰。欲自解者。必當先煩。乃有汗而解。何以知之。脈浮。故知汗出解也。傷寒發汗。解半日許。復煩。脈浮數者。可更發汗。宜桂枝湯。
【目】王肯堂曰。煩者。熱也。謂煩熱也。與發熱若同而異。煩熱為熱所煩。無時而歇。非若發熱時發時止也。經有煩。有微煩。有煩熱、復煩、反煩、煩滿、煩渴、胸中煩、心中煩、內煩、虛煩、大煩欲解。皆以煩為熱也。然陰寒而煩者。亦不少也。蓋在表而煩者。則有脈浮。
惡風寒。體強痛之症。在裡而煩者。則有潮熱。譫語。腹滿不大便。小便赤澀之症。在半表半裡而煩者。則有往來寒熱。胸脅疼痛之症。其邪在胸膈以上而煩者。則有胸滿懊憹。可吐之症。其陰寒而煩者。則有惡寒而蜷。下利厥逆。脈微。與吐蛔之症。大煩欲解者。其脈必和。
但脈不應者難治。若足冷脈沉細而微者。此陰症之類也。急用參、附溫之。若內傷勞役。陰虛火動而煩者。其人身倦無力。自汗。尺脈浮虛也。宜補中益氣湯加炒黃連、知、柏、生地、麥冬之類。若不得睡而心煩者。兼服硃砂安神丸。納其浮溜之火。而安神明也。此特大概耳。
虛煩。胸中煩。心中煩三者。不因汗吐下而煩。則是傳經之邪。不作膈實。但多和解而已。經用小柴胡湯、黃連阿膠湯、豬膚湯是也。若經汗吐下而煩。則是熱邪內陷。以為虛煩。心中嗢嗢然欲吐。憒憒然無奈者是也。但多湧吐而已。經用梔子豉湯、梔子乾薑湯、梔子厚朴湯是也。
蓋有不經汗吐下。邪結胸中。則為膈實。與瓜蒂散。及陽明心煩。與調胃承氣湯。此又煩之實者也。傷寒二三日悸而煩者。虛也。建中湯。少陽之邪入腑煩而悸者。熱也。大抵先煩而後悸是熱。先悸而後煩是虛。胃實不大便心煩。若吐下後者。大小承氣症也。若不曾吐下者。
調胃承氣症也。
閔芝慶曰。諸經皆有煩。惟太陽獨甚耳。蓋煩者內邪內擾。汗者陽氣外發。浮者陽盛之脈也。夫脈浮則陽自內發。故可必其先煩。見其煩。必當待其有汗。勿遽妄投湯劑也。
鰲按。二條。言傷寒後餘熱。衛解而營未解者。浮數本麻黃脈。仲景卻與桂枝者。因發汗解。麻黃症已罷。脈浮數者。因內煩而然。不得仍拘為麻黃脈。況麻黃純陽。不可治煩。桂枝有芍藥。能安營分。正以治煩也。夫桂枝本治煩。服之而外熱因汗解。內熱又發。故曰復煩也。
【綱】仲景曰。一服汗者。（服麻黃湯也）停後服。汗多亡陽。遂虛。惡風。煩躁。不得眠也。汗多者。溫粉撲之。
傷寒脈浮緩。發熱惡寒。無汗煩躁。身不疼。但重。乍有輕時。無少陰症者。大青龍湯發之。
【目】柯琴曰。首條。麻黃湯禁也。麻黃為發汗重劑。故慎重如此。二條。發熱惡寒與桂枝同。身疼不汗與麻黃同。惟煩躁是本症所獨。故制此方。以治風熱相搏耳。
【綱】仲景曰。太陽中風。脈浮緊。發熱惡寒。身疼痛。不汗出而煩躁者。大青龍湯主之。
【目】成無己曰。煩躁之由。各有不同。有因邪在表。有因邪在裡。有因火劫。有因陽虛。有因陰盛。皆不同也。經曰。當汗不汗。其人煩躁。如本條。太陽中風脈浮緊不汗出而煩躁。是邪在表也。不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時。此有燥屎也。是邪在裡也。以火熏之不得汗。
其人必躁。太陽病二日反躁。火熨其背。令大汗出。大熱入胃煩躁者。是火劫也。陽微發躁。不得與之。下後復發汗。晝日煩躁不得眠。夜則安靜。及發汗若下之。病仍不去。煩躁者。是陽虛也少陰病吐利。手足冷。煩躁欲死。是陰盛也。諸如此者。症之常也。非逆也。設或結胸症悉具。
煩躁者死。發熱下利。厥逆。躁不得臥者死。少陰病吐利。煩躁四逆者死。少陰病四逆。惡寒而身蜷。脈不至。不煩而躁者死。少陰病五六日自利。復煩躁。不得臥寐者死。是數者。又皆為不治之症。
【綱】仲景曰。太陽病。發汗後。大汗出。胃中干。煩躁不得眠。欲得飲水者。少少與飲之。令胃氣和則愈。若脈浮。小便不利。微熱消渴者。五苓散主之。
【目】危亦林曰。汗為心液。汗多則離中水虧無以濟火。故煩。腎中水衰不能制火。故躁。
【綱】仲景曰。太陽病。以火熏之。不得汗。其人必躁。過經不解。必圊血。名為火邪。
【目】方中行曰。火熏不得汗而圊血。是陽邪下陷入陰分。故在過經不解時。夫不得汗。過經圊血而猶不解。可知劫汗而得汗。其患速。不得汗者。其患遲。名為火邪。則但治其火。而不慮前此之風寒矣。劫汗得汗而患速者。指傷寒脈浮。醫以火迫劫之。亡陽。必驚狂起臥不安一條言也。
【綱】仲景曰。火逆。下之。因燒針。煩躁者。桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。其脈沉者。營氣微也。營氣微者。加燒針。則血凝不行。更發熱而煩躁也。
【目】戴原禮曰。煩躁。陰陽經皆有之。陽明經胃有燥屎。故煩。此當下之。太陽經已得汗而煩者。五苓散。少陽亦或有煩。小柴胡湯。陰煩。少陰為多。由陽氣傳入陰經。陰得陽而煩。自利而渴。煩不得眠者。辰砂五苓散。若不是陽氣傳陰。陰氣犯陰經。吐利手足厥冷而煩。
經云。陽虛陰乘之。故煩。又云。陰盛發躁。欲坐井中。吳茱萸湯。甚者。四逆湯加蔥白二莖。
外有虛煩一症。乃是病愈後陰陽未復。時發煩熱。竹葉石膏湯。痰多睡不寧者。溫膽湯。嘔者。橘皮湯。
李杲曰。治陰虛發熱。煩渴引飲。肌熱躁熱。至夜尤甚。其脈洪大。按之無力者。此血虛發躁。當歸補血湯主之。若以白虎與之。則誤矣。如輕手脈來浮大。按之即無者。乃無根蒂之脈為散脈也。此虛極而元氣將脫也。切不可發表攻熱。如誤治之。則死。須用大劑人參生脈散。
柯琴曰。以火誤治。陰陽俱虛竭矣。煩躁者。驚狂之漸。起臥不安之象也。急用此湯以安神救逆。
【綱】仲景曰。太陽病二日。煩躁。反熨其背。而大汗出。大熱入胃。胃中水竭。躁煩。必發譫語。十餘日。振慄。自下利者。此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗。欲小便不得。反嘔。欲失溲。足下惡風。大便硬。小便當數而反不數。及多。大便已。頭卓然而痛。其人足心必熱。穀氣下流故也。
【目】柯琴曰。此火逆之輕者。太陽病經二日。不汗出而煩躁。本大青龍症。乃不發汗而反以火熨。火邪入胃。胃中水竭。躁煩不止。此時必用調胃承氣湯下之。庶胃氣不至於絕也。
【綱】仲景曰。結胸症悉具。煩躁者亦死。
【目】魏荔彤曰。結胸症具備。而煩躁獨甚。津液內枯。驅之使透表。汗即出而陽必盡。下之雖病去。陰隨脫而陽亦亡。故不下亦將死也。下則速其死而已。此條。乃跟上條脈見浮大而言。必結胸症具。脈兼見浮大。而又煩躁。必不同胸初結之煩躁也。且合數者。方可卜其死。
不然。煩躁亦前條結胸諸症中之一也。何遽云死也。其浮大之脈。必無根方為死徵。若有根仍宜從表治。即煩躁亦未必死。既云結胸症具。則脈已變遲。遲則難言兼浮。更難言兼大。忽而浮大。非陽邪欲透表。則正陽上越耳。
鰲按。亦字。承上條結胸症。其脈浮大者。不可下。下之則死來。故曰亦也。