《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (25)

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卷首·總論 (25)

1. 傳變

【綱】仲景曰:傷寒一日,太陽受之。脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。傷寒二三日,陽明少陽症不見者,為不傳也。

【目】鰲按:一日,約辭,非定指一日也。脈靜者,太陽傷寒脈浮緊,仍是浮緊之脈,未嘗他變也;故病仍在太陽,而亦未他傳,此據脈知之;而太陽諸症自在可見。若更驗之於症,胸中之陽為在表之寒所郁,因而欲吐躁煩,脈又不靜,而浮緊變為數急,太陽之邪,勢必入里而傳陽明。蓋欲吐躁煩,皆陽明胃症也;此又兼審脈症而知之。陽明少陽二經之症,至二三日不見,可知其脈仍浮緊而亦不變;此又但據症而知之也。可見一日太陽、二日陽明以次相傳之日數,未可泥矣。

【綱】仲景曰:太陽病,頭痛,至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若再作經者,針足陽明,使經不傳,則愈。

【目】鰲按:上條是就太陽傷寒之傳經不傳經辨之;此條是就太陽傷風之傳經不傳經言之。其舉頭痛,包太陽諸症在內。太陽經盡,不再傳陽明,故愈。又言再作經云云者,必有實欲再傳之勢,方可用針;不然,勿妄施也。

【綱】仲景曰:傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪,其人反能食不嘔,此為三陰不受邪也。傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。

【目】鰲按:此二條,申明少陽病傳不傳、並愈不愈之故。蓋傷寒一日太陽、二日陽明、三日少陽,迨三日後三陽為盡,三陰當受邪;三陰必先太陰脾,脾與胃表裡;今能食不嘔,皆胃之握固有力,能以衛脾,故雖脾當受邪而邪不能犯。並邪之在少陽者,亦得藉中州之力,以為驅逐三陽之邪;且由少陽而已矣。故審其脈:少陽本弦,又邪在而更助其弦長;今變為小;故知其不傳陰,而即從少陽解也。不得以脈之小,誤認為正虛脈微。

【綱】仲景曰:傷寒六七日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰故也。

【目】鰲按:六七日者,由少陽誤治,延至日久也。外無大熱,似宜安靜;忽內生煩躁,其三陰之受邪必矣。蓋三陽之熱作於表;三陰之熱甚於里。躁煩者,裡熱盛也。陽去入陰,以少陽處於半表裡,由陽入陰,其機至速;醫者不可不急圖於早也。

戴原禮曰:凡人傷寒,先犯太陽,以次而傳,此特言其概耳。然其中變症不一:有發於陽即少陰受之者;有夾食傷寒,食動脾,脾太陰之經,一得病即腹滿痛者;亦有不循經而入,如初得病,徑犯陽明之類,不皆始於太陽也。亦有首尾止在一經,不傳他經;亦有止傳一二經而止者,不必盡傳諸經也。至如病之逾越,不可泥於次第,當隨症施治。所以傷寒得外症為多。仲景云:日數雖多,有表症者,尤宜汗;日數雖少,有里症者,即宜下。

白話文:

傳變

【概論】張仲景說:傷寒病發病第一天,如果太陽經受到侵犯,但脈象平靜,就表示病情不會傳變。如果出現想吐的感覺,或者煩躁不安,脈搏變得快速且急促,就表示病情開始傳變。傷寒病發病第二三天,如果沒有出現陽明經和少陽經的症狀,就表示病情不會傳變。

【細論】作者認為:「一天」只是大略的說法,並非一定指一天。脈象平靜,表示雖然太陽經受到寒邪侵犯,脈象仍是浮緊的脈,沒有發生其他變化。所以病情還在太陽經,也沒有傳到其他經脈。這是根據脈象來判斷的。而且太陽經的各種症狀仍然可以觀察到。如果再根據症狀來判斷,胸中的陽氣因為表面的寒邪鬱積,因而感到想吐、煩躁。脈象也變得不平靜,從浮緊變為快速急促,表示太陽經的邪氣勢必會進入身體內部而傳入陽明經。

因為想吐和煩躁都屬於陽明經胃的症狀。這是綜合審查脈象和症狀而判斷的。如果陽明經和少陽經的症狀到了第二三天都沒有出現,就表示脈象仍然是浮緊的,沒有其他變化。這是單純根據症狀來判斷的。由此可見,傷寒病按太陽、陽明、少陽這樣依序傳變的天數,不能拘泥。

【概論】張仲景說:太陽病,出現頭痛,如果到第七天以上自行痊癒,是因為太陽經的邪氣已經消散。如果病情又轉入其他經脈,可以用針灸刺激足陽明經,使病情不再傳變,這樣就可以痊癒。

【細論】作者認為:上一條是針對太陽傷寒傳經或不傳經來辨別。這一條是針對太陽傷風傳經或不傳經來說的。這裡提到的頭痛,包含了太陽經的各種症狀。太陽經的邪氣消散,不再傳入陽明經,所以病情就會痊癒。提到「再作經」等等,必然是已經有再次傳變的趨勢,才能使用針灸,否則不要亂用。

【概論】張仲景說:傷寒病發病三天,三陽經的邪氣已經傳遍,三陰經應該會受到侵犯。如果病人反而能吃東西而且不嘔吐,就表示三陰經沒有受到侵犯。傷寒病發病三天,如果少陽經的脈象變得微小,就表示病情快要痊癒了。

【細論】作者認為:這兩條說明了少陽病傳變或不傳變,以及痊癒的原因。傷寒病第一天侵犯太陽經,第二天侵犯陽明經,第三天侵犯少陽經。到了第三天之後,三陽經的邪氣傳遍,三陰經應該會受到侵犯。三陰經首先是太陰脾經。脾與胃互為表裡。如果病人能夠吃東西而且不嘔吐,就表示胃的機能強健有力,能夠保護脾臟。所以雖然脾臟應該受到邪氣侵犯,邪氣卻無法入侵。而且在少陽經的邪氣,也能藉由中焦的力量,來驅逐三陽經的邪氣。

而且病邪也從少陽經消散了。所以要審查脈象,少陽經的脈象原本是弦脈,如果邪氣仍在,會更助長弦脈的強勁。現在脈象變為微小,就知道病情不會傳入陰經,而是從少陽經解除了。不能因為脈象微小,就誤認為是正氣虛弱的脈象。

【概論】張仲景說:傷寒病發病六七天,如果沒有出現高熱,但病人卻感到煩躁不安,這是因為陽氣已經由表入裡,侵入陰經的緣故。

【細論】作者認為:六七天是指病情因為誤治而從少陽經延續到了這個時候。外表沒有發高燒,似乎應該是安靜的狀態,但內在卻出現了煩躁不安,表示三陰經必然受到了邪氣的侵犯。因為三陽經的熱症發生在體表,三陰經的熱症則發生在體內,而煩躁不安表示裡熱很盛。陽氣由表入裡,是因為少陽經處於半表半裡的狀態,從陽經傳入陰經,速度非常快,醫生必須及早診治。

戴原禮說:一般人罹患傷寒,會先侵犯太陽經,然後依序傳變。這只是大致的說法。但是其中的變化很多,有從陽經發病就直接侵犯少陰經的,也有因為飲食不當引起的傷寒,傷及脾胃,脾胃屬於太陰經,一發病就腹脹疼痛。也有不按照經脈傳變,比如剛發病就直接侵犯陽明經。並不是所有傷寒都是從太陽經開始的。也有的病邪始終只在一條經脈,不傳到其他經脈。也有的只傳一兩條經脈就停止。

不一定會傳遍所有的經脈。至於病情的逾越,不可以拘泥於順序,應當根據症狀來施治。所以傷寒病出現外在症狀的比較多。張仲景說:病程雖然長,但只要有表症,就應該用發汗的方式治療。病程雖然短,但只要有裡症,就應該用瀉下的方式治療。