沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (25)

1. 傳變

【綱】仲景曰。傷寒一日。太陽受之。脈若靜者。為不傳。頗欲吐。若躁煩。脈數急者。為傳也。傷寒二三日。陽明少陽症不見者。為不傳也。

【目】鰲按。一日。約辭。非定指一日也。脈靜者。太陽傷寒脈浮緊。仍是浮緊之脈。未嘗他變也。故病仍在太陽。而亦未他傳。此據脈知之。而太陽諸症自在可見。若更驗之於症。胸中之陽為在表之寒所郁。因而欲吐躁煩。脈又不靜。而浮緊變為數急。太陽之邪。勢必入里而傳陽明。

蓋欲吐躁煩。皆陽明胃症也。此又兼審脈症而知之。陽明少陽二經之症。至二三日不見。可知其脈仍浮緊而亦不變。此又但據症而知之也。可見一日太陽。二日陽明。以次相傳之日數。未可泥矣。

【綱】仲景曰。太陽病。頭痛。至七日以上自愈者。以行其經盡故也。若再作經者。針足陽明。使經不傳。則愈。

【目】鰲按。上條是就太陽傷寒之傳經不傳經辨之。此條是就太陽傷風之傳經不傳經言之。其舉頭痛。包太陽諸症在內。太陽經盡。不再傳陽明。故愈。又言再作經云云者。必有實欲再傳之勢。方可用針。不然。勿妄施也。

【綱】仲景曰。傷寒三日。三陽為盡。三陰當受邪。其人反能食不嘔。此為三陰不受邪也。傷寒三日。少陽脈小者。欲已也。

【目】鰲按。此二條。申明少陽病傳不傳。並愈不愈之故。蓋傷寒一日太陽。二日陽明。三日少陽。迨三日後三陽為盡。三陰當受邪。三陰必先太陰脾。脾與胃表裡。今能食不嘔。皆胃之握固有力。能以衛脾。故雖脾當受邪而邪不能犯。並邪之在少陽者。亦得藉中州之力。以為驅逐三陽之邪。

且由少陽而已矣。故審其脈。少陽本弦。又邪在而更助其弦長。今變為小。故知其不傳陰。而即從少陽解也。不得以脈之小。誤認為正虛脈微。

【綱】仲景曰。傷寒六七日。無大熱。其人躁煩者。此為陽去入陰故也。

【目】鰲按。六七日者。由少陽誤治。延至日久也。外無大熱。似宜安靜。忽內生煩躁。其三陰之受邪必矣。蓋三陽之熱作於表。三陰之熱甚於里。躁煩者。裡熱盛也。陽去入陰。以少陽處於半表裡。由陽入陰。其機至速。醫者不可不急圖於早也。

戴原禮曰。凡人傷寒。先犯太陽。以次而傳。此特言其概耳。然其中變症不一。有發於陽即少陰受之者。有夾食傷寒。食動脾。脾太陰之經。一得病即腹滿痛者。亦有不循經而入。如初得病。徑犯陽明之類。不皆始於太陽也。亦有首尾止在一經。不傳他經。亦有止傳一二經而止者。

不必盡傳諸經也。至如病之逾越。不可泥於次第。當隨症施治。所以傷寒得外症為多。仲景云。日數雖多。有表症者。尤宜汗。日數雖少。有里症者。即宜下。

白話文：

傳變

【概論】張仲景說：傷寒病發病第一天，如果太陽經受到侵犯，但脈象平靜，就表示病情不會傳變。如果出現想吐的感覺，或者煩躁不安，脈搏變得快速且急促，就表示病情開始傳變。傷寒病發病第二三天，如果沒有出現陽明經和少陽經的症狀，就表示病情不會傳變。

【細論】作者認為：「一天」只是大略的說法，並非一定指一天。脈象平靜，表示雖然太陽經受到寒邪侵犯，脈象仍是浮緊的脈，沒有發生其他變化。所以病情還在太陽經，也沒有傳到其他經脈。這是根據脈象來判斷的。而且太陽經的各種症狀仍然可以觀察到。如果再根據症狀來判斷，胸中的陽氣因為表面的寒邪鬱積，因而感到想吐、煩躁。脈象也變得不平靜，從浮緊變為快速急促，表示太陽經的邪氣勢必會進入身體內部而傳入陽明經。

因為想吐和煩躁都屬於陽明經胃的症狀。這是綜合審查脈象和症狀而判斷的。如果陽明經和少陽經的症狀到了第二三天都沒有出現，就表示脈象仍然是浮緊的，沒有其他變化。這是單純根據症狀來判斷的。由此可見，傷寒病按太陽、陽明、少陽這樣依序傳變的天數，不能拘泥。

【概論】張仲景說：太陽病，出現頭痛，如果到第七天以上自行痊癒，是因為太陽經的邪氣已經消散。如果病情又轉入其他經脈，可以用針灸刺激足陽明經，使病情不再傳變，這樣就可以痊癒。

【細論】作者認為：上一條是針對太陽傷寒傳經或不傳經來辨別。這一條是針對太陽傷風傳經或不傳經來說的。這裡提到的頭痛，包含了太陽經的各種症狀。太陽經的邪氣消散，不再傳入陽明經，所以病情就會痊癒。提到「再作經」等等，必然是已經有再次傳變的趨勢，才能使用針灸，否則不要亂用。

【概論】張仲景說：傷寒病發病三天，三陽經的邪氣已經傳遍，三陰經應該會受到侵犯。如果病人反而能吃東西而且不嘔吐，就表示三陰經沒有受到侵犯。傷寒病發病三天，如果少陽經的脈象變得微小，就表示病情快要痊癒了。

【細論】作者認為：這兩條說明了少陽病傳變或不傳變，以及痊癒的原因。傷寒病第一天侵犯太陽經，第二天侵犯陽明經，第三天侵犯少陽經。到了第三天之後，三陽經的邪氣傳遍，三陰經應該會受到侵犯。三陰經首先是太陰脾經。脾與胃互為表裡。如果病人能夠吃東西而且不嘔吐，就表示胃的機能強健有力，能夠保護脾臟。所以雖然脾臟應該受到邪氣侵犯，邪氣卻無法入侵。而且在少陽經的邪氣，也能藉由中焦的力量，來驅逐三陽經的邪氣。

而且病邪也從少陽經消散了。所以要審查脈象，少陽經的脈象原本是弦脈，如果邪氣仍在，會更助長弦脈的強勁。現在脈象變為微小，就知道病情不會傳入陰經，而是從少陽經解除了。不能因為脈象微小，就誤認為是正氣虛弱的脈象。

【概論】張仲景說：傷寒病發病六七天，如果沒有出現高熱，但病人卻感到煩躁不安，這是因為陽氣已經由表入裡，侵入陰經的緣故。

【細論】作者認為：六七天是指病情因為誤治而從少陽經延續到了這個時候。外表沒有發高燒，似乎應該是安靜的狀態，但內在卻出現了煩躁不安，表示三陰經必然受到了邪氣的侵犯。因為三陽經的熱症發生在體表，三陰經的熱症則發生在體內，而煩躁不安表示裡熱很盛。陽氣由表入裡，是因為少陽經處於半表半裡的狀態，從陽經傳入陰經，速度非常快，醫生必須及早診治。

戴原禮說：一般人罹患傷寒，會先侵犯太陽經，然後依序傳變。這只是大致的說法。但是其中的變化很多，有從陽經發病就直接侵犯少陰經的，也有因為飲食不當引起的傷寒，傷及脾胃，脾胃屬於太陰經，一發病就腹脹疼痛。也有不按照經脈傳變，比如剛發病就直接侵犯陽明經。並不是所有傷寒都是從太陽經開始的。也有的病邪始終只在一條經脈，不傳到其他經脈。也有的只傳一兩條經脈就停止。

不一定會傳遍所有的經脈。至於病情的逾越，不可以拘泥於順序，應當根據症狀來施治。所以傷寒病出現外在症狀的比較多。張仲景說：病程雖然長，但只要有表症，就應該用發汗的方式治療。病程雖然短，但只要有裡症，就應該用瀉下的方式治療。