《傷寒論綱目》~ 卷三 (3)
卷三 (3)
1. 脅痛
【綱】仲景曰。太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛。心下痞。硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。
【目】朱肱曰。身涼汗出。兩脅疼痛。或乾嘔。此十棗湯症也。大抵脅下痛者。此為有飲。須分表裡。乾嘔微利發熱而渴。為表有水。小青龍加芫花主之。身體涼。表症罷。乾嘔而脅下痛。為里有水。十棗湯主之。十棗非小青龍之比。須量人虛實。不可妄投。
白話文：
張仲景說，太陽中風，出現腹瀉、嘔吐，且表症已解，就可以用藥攻邪。患者會出汗，發病時間固定，頭痛，心下痞滿，按壓疼痛，牽連到脅下疼痛，乾嘔氣短，出汗但不怕冷，這是表症已解，但裡症未和。十棗湯可以治療。
朱肱說，身體發涼、出汗，兩脅疼痛，或者乾嘔，這些都是十棗湯的症狀。一般來說，脅下疼痛是因有飲邪，要分清是表症還是裡症。如果乾嘔、輕微腹瀉、發熱、口渴，這是表症有水，可用小青龍湯加芫花治療。如果身體發涼、表症已退、乾嘔且脅下疼痛，這是裡症有水，可用十棗湯治療。十棗湯和 小青龍湯 不能混為一談，要根據患者的虛實狀況用藥，不可隨意亂投藥。
柯琴曰。水氣為患。此則外走皮毛而汗出。上走咽喉而嘔逆。中走脅肋而牽痛。下走腸胃而下利。浩浩莫御。非得利水之峻劑以直折之。中氣不支矣。此十棗與五苓、青龍、瀉心等法懸殊也。
【綱】仲景曰。太陽病。十日已去。脈浮細而嗜臥者。外已解也。設胸滿脅痛者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃。
【目】樓全善曰。脈微細欲寐。少陰症也。浮細嗜臥。無少陰症。雖十日後。尚屬太陽。此表解而不了了之謂。設見胸滿嗜臥。亦太陽之餘邪未散。兼脅痛。是太陽少陽合病矣。以少陽脈弦細也。少陽為樞。樞機不利。一陽之氣不升。故胸滿脅痛而嗜臥。與小柴胡和之。若脈浮而不細。
白話文：
柯琴曰：水氣為患，此則外走皮毛而汗出，上走咽喉而嘔逆，中走脅肋而牽痛，下走腸胃而下利。浩浩莫御，非得利水之峻劑以直折之，中氣不支矣。此十棗與五苓、青龍、瀉心等法懸殊也。
柯琴說：水氣為患，這時水氣會往外走，從皮毛散發出來，就會出汗；往上走，就會到達咽喉，引起嘔逆；往中間走，就會到達脅肋，引起牽痛；往下走，就會到達腸胃，引起下利。水氣來勢洶洶，無法抵擋，只有用利水峻劑才能直接將它折除，否則中氣就會受損。這與十棗湯、五苓散、青龍湯、瀉心湯等藥方，在治療方法上有着很大的差別。
【綱】仲景曰：太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃。
【綱目】仲景說：太陽病，十天後已經過去，脈象浮而細，病人嗜睡，表示外邪已經解除了。如果出現胸滿脅痛，就用小柴胡湯。如果脈象只是浮，不用小柴胡湯，用麻黃湯即可。
【目】樓全善曰：脈微細欲寐，少陰症也。浮細嗜臥，無少陰症。雖十日後，尚屬太陽。此表解而不了了之謂。設見胸滿嗜臥，亦太陽之餘邪未散。兼脅痛，是太陽少陽合病矣。以少陽脈弦細也。少陽為樞。樞機不利。一陽之氣不升。故胸滿脅痛而嗜臥。與小柴胡和之。若脈浮而不細。
【目】樓全善說：脈象微細而想睡覺，是少陰症。脈象浮而細，並且嗜睡，不屬於少陰症。雖然已經過了十天，但仍然屬於太陽病。這表示外邪已經解除了，但病症卻沒有完全消除。如果出現胸滿嗜睡，也是太陽病的餘邪未散。再加上脅痛，就是太陽病和少陽病合併的症狀。因為少陽病的脈象是弦而細，少陽為樞機，樞機不利，陽氣不能上升，所以出現胸滿脅痛而嗜睡。可以用小柴胡湯來治療。如果脈象是浮，但不是細，就不屬於少陽病，不需要用小柴胡湯。
是浮而有力也。無胸脅痛。則不屬少陽也。但浮而不大。則不涉陽明。仍在太陽也。太陽為開。用麻黃湯以開之。然與太陽初病。用以發汗不同。當小其制而少與之也。
鰲按。此言太陽少陽脈症相關處也。脅痛。本少陽症。
【綱】仲景曰。傷寒吐下後。復發汗。虛煩。脈甚微。八九日。心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒。經脈動惕者。久而成痿。
【目】鰲按。此條脅下痛。兼見經脈動惕。屬於虛氣也。沖咽喉眩冒。即虛煩之處。
白話文：
脈象浮而有力，沒有胸脅疼痛，就不是少陽病症。但脈象浮而不強，也不屬於陽明病，仍然是太陽病。太陽經主開，可以用麻黃湯來解表。但與太陽病初起時用麻黃湯發汗不同，要減量服用。
這段文字說明了太陽、少陽脈症的關係。脅痛是少陽病的典型症狀。
另外，仲景說，傷寒病吐瀉後又發汗，出現虛煩，脈象微弱，八九天後出現心下痞硬、脅下疼痛、氣上衝咽喉、頭昏眼花、經脈跳動，久而久之就會發展成痿症。
這段文字說明了脅下疼痛伴隨經脈跳動，屬於虛氣所致，氣上衝咽喉、頭昏眼花屬於虛煩的症狀。
2. 結胸
【綱】仲景曰。病發於陽而反下之。熱入。因作結胸。若不結胸。但頭汗出。余無汗。至頸而還。小便不利。身必發黃也。
【目】陳士鐸曰。傷寒變為結胸者。以傷寒火邪正熾。急與飲食。胃中得食。茹而不出。他臟因胃中有食。群起而爭。其勢猖狂。必當以變法治之。急用栝蔞一枚。槌碎。入甘草一錢。同煎服。夫栝萎乃陷胸之勝物。平人服之。必至心如遺落。然惟食結在胸。非硝、黃、枳、樸、檳榔等可祛。
必得栝蔞始能陷之。尤恐其過於下也。可加甘草留之。使不至十分推蕩。此變症而用變法。真勝於用正也。
白話文：
仲景說，疾病發病於陽，卻反而向下，熱氣入內，就可能導致結胸。如果沒有結胸，但只出頭汗，其他地方不出汗，汗水流到頸部就回去了，小便也不通暢，身體一定會發黃。
陳士鐸說，傷寒變為結胸，是因為傷寒火邪旺盛，急著吃東西，胃裡有了食物，卻不能消化排出。其他臟腑因為胃裡有食物，便爭著想要消化，勢頭非常猛烈，必須用變法治療。要急用栝蔞一枚，搗碎，加入甘草一錢，一起煎服。栝蔞是治結胸的良藥，一般人服用，會導致心臟像遺落一樣，但是只有食物積聚在胸部，其他方法像硝石、黃連、枳實、厚朴、檳榔等都無法清除。
只有栝蔞才能將積聚的食物向下引導，但是又怕它過度向下，所以要加甘草留住，使它不會完全向下推散。這種變症就需要用變法治療，比用一般方法更有效。
張云岐曰。不發汗而反下之。熱反內陷。寒氣隨熱而入。入於胸必結。瘀熱在裡故也。
【綱】仲景曰。結胸無大熱。但頭微汗出者。此為水結在胸脅也。大陷胸湯主之。
傷寒六七日。結胸熱實。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。結胸者。項亦強。如柔痙狀。下之則和。宜大陷胸丸。
【目】成無己曰。結胸雖為實邪。人皆知用陷胸湯丸下之。或脈浮大者。不可下。下則死。是猶帶表邪未全結實。下之重虛其里。邪深結則死。設或結胸形症悉具。而加煩躁者。尤為不治之疾。
白話文：
張云岐說，不發汗反而用下法，熱邪就會反向內陷，寒氣會隨著熱邪進入體內，進入胸部就會結聚，這是因為瘀熱在裡面的緣故。
張仲景說，結胸沒有明顯發熱，只是頭部微微出汗，這是水氣結聚在胸脅之間，用大陷胸湯治療。
傷寒病發六七天，結胸熱實，脈象沉緊，心下疼痛，按壓起來像石頭一樣硬，用大陷胸湯治療。結胸的人，脖子也會僵硬，像痙攣一樣，用下法就會緩解，適合用大陷胸丸。
成無己說，結胸雖然是實邪，大家都知道用陷胸湯丸下法，但如果脈象浮大，就不能下法，下法就會致命。這說明表邪尚未完全結實，下法會過度損傷內虛，邪氣深入結聚就會死亡。如果結胸的症狀都齊全，還加上煩躁，就更是不可治癒的疾病。
【綱】仲景曰。病發於陽而反下之。熱入。因作結胸。病發於陰而反下之。因作痞。所以成結胸者。以下之太早故也。
【目】趙嗣真曰。不經下後而心下滿者。則有吐下之殊。如病人手足厥冷。脈乍緊。邪結在胸中。心中滿而煩。飢不能食者。病在胸中。當須吐之。又脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者。攻之。不令發汗。屬腑者。不令溲數。此二條是也。或吐或攻。要在泄其邪氣。若下後心下滿者。
又有結胸痞之別。如陽明病。雖心下硬。又未可攻。經曰。陽明病心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。是邪氣自表傳裡。至於心下。留結為實者。不可下。乃吐之可也。若未全為實者。則不可下。故有此戒。又邪氣在表。未應下而強下之。邪氣乘虛結於心下。
白話文：
張仲景說，疾病發作在陽氣，卻用下瀉的方法治療，就會導致熱氣入裡，形成結胸。疾病發作在陰氣，卻用下瀉的方法治療，就會形成痞症。結胸的成因，是因為下瀉過早的緣故。
趙嗣真說，沒有經過下瀉就出現心下滿的，則需要根據情況，選擇吐法或攻法。例如病人手腳冰冷、脈象忽緊，邪氣結聚在胸中，心裡滿悶煩躁，食慾不振，這種情況就是病在胸中，必須用吐法治療。又或者脈象浮大，心下反硬，屬於熱邪在臟腑的，就應該用攻法治療，不要讓患者出汗。如果熱邪在腑臟的，就不要讓患者小便過多。這兩種情況都是需要選擇吐法或攻法，重點在於泄去邪氣。如果下瀉之後出現心下滿，則有結胸和痞症的區別。
例如陽明病，即使心下硬，也不能立即用攻法治療。《傷寒論》中說，陽明病心下硬滿的，不能用攻法治療。用攻法治療，如果瀉利不止就會死亡，瀉利停止則會痊癒。這是因為邪氣從表傳入裡，到達心下，留下來凝結形成實症，就不能用下瀉法，要用吐法。如果病邪還沒有完全形成實症，也不能用下瀉法。所以有這種禁忌。此外，邪氣還在表，還沒有到應該用下瀉法的時候，就強行下瀉，邪氣就會乘虛而入，結聚在心下。
實者硬滿而痛。為結胸。虛者滿而不痛。為痞。蓋實邪留結。則為硬為痛。虛邪留滯。則但滿而不硬痛也。
柯琴曰。陽指形軀。陰指胸中心下。非指陰經陰症。發陽發陰。俱指發熱。結胸與痞。俱是熱症。作痞不言熱入。熱原發於裡也。誤下熱不散。因而痞硬。不可以發陰作無熱解也。若謂非熱症。瀉心湯不得用黃芩、大黃矣。
【綱】仲景曰。小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。
【目】張兼善曰。從心下至少腹。石硬而痛不可近者。大結胸也。正在心下。未及腹脅。按之痛。未至石硬。小結胸也。形症之分如此。蓋大結胸者。是水結在胸腹。故其脈沉緊。小結胸者。是痰結於心下。故其脈浮滑。水結宜下。故用甘遂、葶、杏、硝、黃等。痰結宜消。故用栝蔞、半夏等。
白話文：
實證表現為腹部堅硬飽滿且疼痛，稱為結胸。虛證表現為腹部飽滿但無疼痛，稱為痞。因為實證是邪氣停滯凝聚所致，所以會感到堅硬疼痛。虛證是邪氣停滯但沒有凝聚，所以只有飽滿感，沒有堅硬疼痛。
柯琴說，陽指的是形體軀幹，陰指的是胸部中心往下。這裡的陰陽不是指陰經陰證，而是指發熱。結胸和痞都是熱證，痞症不說熱入，是因為熱源來自於內部。誤用下瀉藥導致熱氣不散，就會形成痞硬，不能以發陰無熱來解。如果說不是熱症，瀉心湯就不應該用黃芩和大黃了。
仲景說，小結胸病位於心下，按壓時會疼痛，脈象浮滑，可以用小陷胸湯治療。
張兼善說，從心下到小腹，堅硬疼痛，不能靠近，是為大結胸。位於心下，尚未到達腹脅，按壓時疼痛，尚未堅硬，是為小結胸。形狀症狀的區分如此。因為大結胸是水氣凝聚在胸腹，所以脈象沉緊。小結胸是痰凝聚在心下，所以脈象浮滑。水氣凝聚應該用下瀉藥，所以用甘遂、葶藶、杏仁、硝石、黃芩等藥。痰凝聚應該用消痰藥，所以用栝蔞、半夏等藥。
【綱】仲景曰。結胸症。其脈浮大者。不可下。下之則死。結胸症具。煩躁者亦死。
【目】陳士鐸曰。言不可下。見下之必死也。夫結胸而加煩躁。此胃氣將絕也。胃氣欲絕。即不能生津液而養心。故為死症。雖然。津液之竭。非五臟自絕。亦因結胸之故耳。是必攻其中堅。使結胸症愈。而津液自生。死症可望更蘇也。藥用化結湯。
柯琴曰。陽明脈浮大。心下反硬。有熱屬臟者。可攻之。太陽結胸熱實。脈浮大者。不可下。蓋太陽浮大。仍為表脈。恐熱未實。則水未結。故不可下也。結胸是實邪。煩躁是正氣虛。故亦死。
【綱】仲景曰。傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯症具。而以他藥下之。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞也。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
白話文：
張仲景說，結胸症脈象浮大，不可下瀉，下瀉則會致命。結胸症患者煩躁不安，也預示著死亡。
陳士鐸認為，結胸症加劇煩躁，說明胃氣將要耗竭，無法生津液滋養心臟，所以是死症。雖然津液耗竭不是五臟自行衰竭，而是結胸症造成的，但必須攻克病灶，使結胸症痊癒，津液才會自然生成，才有機會起死回生。建議使用化結湯。
柯琴認為，陽明經脈浮大，心下硬結，有熱邪入侵臟腑的，可以攻邪。太陽經結胸熱邪實證，脈象浮大，不可下瀉。因為太陽經浮大仍屬表證，恐怕熱邪未深入，水氣未凝結，所以不可下瀉。結胸是實邪，煩躁是正氣虛，所以也預示著死亡。
張仲景說，傷寒病發五六天，嘔吐發熱，符合柴胡湯證，但用其他藥物下瀉，如果心下滿悶且硬痛，那就是結胸症，應該用大陷胸湯治療。如果只是滿悶不痛，那就是痞症，不適合用柴胡，應該用半夏瀉心湯。
【目】程郊倩曰。誤下後有二症者。少陽為半表半裡之經。不全發陽。不全發陰。故誤下之變。亦因偏於半表者。成結胸。偏於半里者。心下痞耳。此條本為半夏瀉心湯而發。故只以痛不痛分結胸痞。不及他症。
陶華曰。結胸乃下早而成。未曾下者。非結胸也。乃表邪傳至於胸中。未入於腑。症雖滿悶。尚為在表。正屬少陽部分。為半表半裡之間。只消小柴胡加枳殼以治。不效。則以本方對小陷胸湯。一服如神。若因下早而成者。方用陷胸湯丸。分淺深從縱治之。不宜太峻。上焦乃清道至高之分。
過下則傷元氣。慎之。熱實結胸。懊憹煩渴心下痛。少與大陷胸湯。寒實結胸無熱症。三物白散、枳實理中丸。
白話文：
程郊倩說，誤下之後會有兩種症狀，少陽經是半表半裡的經脈，不完全發陽也不完全發陰，所以誤下的變化，也是因為偏於半表而形成結胸，偏於半里而心下痞。這條方子是從半夏瀉心湯演變而來，所以只用痛不痛來區分結胸和痞，不涉及其他症狀。
陶華說，結胸是下藥過早而造成的，沒有下藥的人，不會是結胸，而是表邪傳到胸中，還沒有進入臟腑，症狀雖然滿悶，但還在表，正屬於少陽部分，是半表半裡的部位，只需要用小柴胡加枳殼來治療。如果無效，則用本方對照小陷胸湯，一服就會有效。如果是因為下藥過早而造成的，則用陷胸湯丸，根據症狀的深淺來分階段治療，不宜太過猛烈。上焦是清氣上升最頂端的部分。
下藥過度會傷元氣，要謹慎。熱實結胸，煩躁口渴心下痛，可以少用大陷胸湯。寒實結胸沒有熱症，可以服用三物白散、枳實理中丸。