《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (19)
卷首·總論 (19)
1. 表症
在皮者汗而發之,謂汗之急,表之表也。急汗者太陽;緩汗者少陰。是臟腑之輸應也。假令麻黃附子細辛湯:是少陰始得,發熱脈沉,里和無汗,故漬形無汗。今麻黃湯:是太陽症,頭項痛,腰脊強,脈浮無汗,里和是也。在皮者汗而發之可也。經曰:治主以緩,治客以急。此之謂也。
李梴曰:表病屬太陽。凡見頭疼發熱惡寒,清便自調,腰項脊強,脈浮緊者,即是表症。不拘日數多少,便宜解表,不宜下滲。有汗為表虛,宜解肌(解肌是輕劑);無汗為表實,宜發汗(發汗是重劑)。但發汗亦有輕重。古謂春夏宜汗者,借天時而喻陽邪在外也。其實春月陽氣尚微,秋月陽氣欲斂,俱不可大汗。夏月天氣熱,元府開,不必大汗。冬月陽氣伏藏,感冒輕者,尤不宜汗。惟傷寒重者,時令嚴密,皮毛堅緻,非大汗無由得散,不得已而從權也。至於陰症:但厥無汗者,妄汗動經則死。或有表邪,辛熱微汗以散之可也。
鰲按:首條但言脈浮而不言遲弱,可見其浮而有力矣。然必審其熱果在表,乃可用麻黃湯。此篇所舉仲景論,亦非六經無歸者。特以傷寒病,宜首辨表裡,故不得不列此款以冠於首耳。
【綱】仲景曰:太陽病,項背強𠘧𠘧,無汗惡風者,葛根湯主之。
太陽病,項背強𠘧𠘧,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。
【目】王好古曰:治傷寒須分表裡。若表裡不分,汗下差誤,豈為上工?且如均是發熱:身熱不渴,為表有熱,小柴胡加桂枝;厥而脈滑,為里有熱,白虎加人參湯。均是水氣:乾嘔微利,發熱而咳,為表有水,小青龍加芫花;體涼,表症罷,咳而脅下痛,為里有水,十棗湯。均是惡寒:有熱而惡寒者,發於陽也:麻黃、桂枝、小柴胡;無熱而惡寒者,發於陰也:附子四逆。均是身體痛:脈浮發熱頭痛身體痛者,為表未解,麻黃湯;脈沉自利身體痛者,為里不和,四逆湯。以此觀之,仲景表裡之法甚詳,學者宜究心焉。
【綱】仲景曰:結胸症,其脈浮大者,不可下,下之則死。
【目】朱震亨曰:絜矩新書謂有雜合邪者,當以雜合法治之。譬如惡寒發熱,得之感冒,明是外合之邪;已得浮數之脈,而氣口又緊盛,明為食所傷;病者又倦怠,脈重按俱有空豁意,而胸膈痞滿,間引兩脅,其脈輕取又似乎弦,此平昔多怒肝邪之所為也;細取左尺,大而沉弱,此又平時房勞之過也。治法:宜以感冒一節且放後,先視其形色強弱厚薄,且以補中化食行滯,清涼胃火,而以薑辣行之,則中氣稍回,傷滯稍行,津液得和,通體得汗,外感之邪自解。醫者不知詳審求之,只顧表散外邪,又不推究兼見之邪脈,亦不窮問所得之病因,如性情之著執。
白話文:
[表症]
在皮膚表面的病症,可以用發汗的方式來治療。所謂的「汗而發之」,指的是快速發汗。這種快速發汗的,是屬於太陽經的病症;緩慢發汗的,則是屬於少陰經的病症。這是臟腑的機能在體表的反應。
舉例來說,麻黃附子細辛湯,是治療少陰經剛開始發病的狀況,病人會發燒、脈象沉細,身體內部沒有不適,也沒有出汗,因此需要用藥使身體發汗。而麻黃湯,則是治療太陽經的病症,病人會有頭頸疼痛、腰背僵硬、脈象浮起但沒有汗,身體內部也沒有不適,這時候就可以用發汗的方式治療。
經文說:「治療主要病症要用緩慢的方法,治療次要病症要用快速的方法。」就是這個意思。
李梴說:表面的疾病多屬於太陽經,凡是出現頭痛、發燒、怕冷、大小便正常、腰背僵硬、脈象浮緊的,就是表症,無論生病多久,都應該用解表的藥物來治療,不應該用攻下的藥物。如果有出汗,屬於表虛,應該用輕劑的解肌藥物(解肌藥是比較輕微的發汗藥);如果沒有出汗,屬於表實,應該用發汗的藥物(發汗藥是比較強力的發汗藥)。
但是發汗也有輕重之分。古人說春夏適合發汗,是藉由天時來比喻陽邪在體表。其實春天陽氣還很微弱,秋天陽氣趨於收斂,都不適合大量發汗。夏天天氣炎熱,毛孔開張,也不需要大量發汗。冬天陽氣伏藏,如果只是輕微的感冒,更不適合發汗。只有遇到嚴重的傷寒,而且當時氣候嚴寒,皮膚毛孔緊閉,才必須用大汗來使邪氣散發,這也是不得已才採取的權宜之計。
至於陰證,如果只是昏厥而沒有出汗,亂用發汗的藥物會導致經脈受損而死亡。如果是有表邪,可以用溫熱的藥物來稍微發汗,使邪氣散去就好。
鰲(作者名)認為,這段文字只說脈象浮,沒有說脈象遲緩無力,可見脈象是浮而有力的。但必須確認發熱確實是在體表,才能用麻黃湯。這篇文章所引用的張仲景的理論,並非是沒有歸屬六經的,只是因為傷寒病應該先辨別表裡,所以才將這部分列在最前面。
[綱] 張仲景說:太陽經的病症,如果出現頸背僵硬,沒有汗而且怕風的,可以用葛根湯來治療。如果出現頸背僵硬,反而出汗又怕風的,可以用桂枝加葛根湯來治療。
[目] 王好古說:治療傷寒必須分辨表證和裡證。如果表裡不分,誤用發汗或攻下的藥物,就不能算是好醫生。舉例來說,同樣是發燒,如果身體發熱但不口渴,屬於表熱,可以用小柴胡湯加桂枝來治療;如果身體厥冷、脈象滑數,屬於裡熱,可以用白虎加人參湯來治療。同樣是有水氣,如果乾嘔、輕微腹瀉、發燒而且咳嗽,屬於表有水,可以用小青龍湯加芫花來治療;如果身體涼,表症已經消除,但咳嗽且肋骨下方疼痛,屬於裡有水,可以用十棗湯來治療。
同樣是怕冷,如果發熱又怕冷,屬於陽邪引起的,可以用麻黃、桂枝、小柴胡等藥物來治療;如果沒有發熱只是怕冷,屬於陰邪引起的,可以用附子四逆湯來治療。同樣是身體疼痛,如果脈象浮、發燒、頭痛、身體疼痛,屬於表證未解,可以用麻黃湯來治療;如果脈象沉、腹瀉、身體疼痛,屬於裡證不和,可以用四逆湯來治療。由此可見,張仲景辨別表裡的方法非常詳盡,學者應該用心研究。
[綱] 張仲景說:結胸症,如果脈象浮大,不可以攻下,攻下會導致死亡。
[目] 朱震亨說:《絜矩新書》說,如果病症是由多種邪氣混合引起的,應該用綜合的方法來治療。例如,病人因為感冒而出現怕冷發熱,這顯然是外來的邪氣引起的,而且脈象浮數。但同時氣口脈緊盛,明顯是因飲食所傷。病人又覺得倦怠,脈象重按時會感覺空虛,而且胸膈痞悶,有時會牽引到兩脅,脈象輕取時又像弦脈,這可能是平時愛生氣,導致肝邪所引起的。再仔細摸左手關脈,又發現脈象大而沉弱,這又是因為平時房事過度所導致。治療方法應該把感冒的問題先放一邊,先觀察病人的形體、氣色、強弱、胖瘦,然後先用補益脾胃、消化食物、疏通行氣、清除胃火的藥物,再用薑、辣椒等溫熱藥來幫助藥效。等中氣稍稍恢復,飲食積滯稍稍消解,身體津液調和後,就能夠發汗,外感邪氣自然就會解除。
醫生如果不能仔細審視病情,只是顧著用藥散發外邪,又不探究兼雜的邪氣脈象,也不追問病因,比如病人的性格固執等,就會導致治療效果不佳。