《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (19)
卷首·總論 (19)
1. 表症
在皮者汗而發之。謂汗之急。表之表也。急汗者太陽。緩汗者少陰。是臟腑之輸應也。假令麻黃附子細辛湯。是少陰始得。發熱脈沉。里和無汗。故漬形無汗。今麻黃湯。是太陽症。頭項痛。腰脊強。脈浮無汗。里和是也。在皮者汗而發之可也。經曰。治主以緩。治客以急。
此之謂也。
李梴曰。表病屬太陽。凡見頭疼發熱惡寒。清便自調。腰項脊強。脈浮緊者。即是表症。不拘日數多少。便宜解表。不宜下滲。有汗為表虛。宜解肌。（解肌是輕劑）無汗為表實。宜發汗。（發汗是重劑）但發汗亦有輕重。古謂春夏宜汗者。借天時而喻陽邪在外也。其實春月陽氣尚微。
秋月陽氣欲斂。俱不可大汗。夏月天氣熱。元府開。不必大汗。冬月陽氣伏藏。感冒輕者。尤不宜汗。惟傷寒重者。時令嚴密。皮毛堅緻。非大汗無由得散。不得已而從權也。至於陰症。但厥無汗者。妄汗動經則死。或有表邪。辛熱微汗以散之可也。
鰲按。首條但言脈浮而不言遲弱。可見其浮而有力矣。然必審其熱果在表。乃可用麻黃湯。此篇所舉仲景論。亦非六經無歸者。特以傷寒病。宜首辨表裡。故不得不列此款以冠於首耳。
【綱】仲景曰。太陽病。項背強𠘧𠘧。無汗惡風者。葛根湯主之。
太陽病。項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之。
【目】王好古曰。治傷寒須分表裡。若表裡不分。汗下差誤。豈為上工。且如均是發熱。身熱不渴。為表有熱。小柴胡加桂枝。厥而脈滑。為里有熱。白虎加人參湯。均是水氣。乾嘔微利。發熱而咳。為表有水。小青龍加芫花。體涼。表症罷。咳而脅下痛。為里有水。十棗湯。
均是惡寒。有熱而惡寒者。發於陽也。麻黃、桂枝、小柴胡。無熱而惡寒者。發於陰也。附子四逆。均是身體痛。脈浮發熱頭痛身體痛者。為表未解。麻黃湯。脈沉自利身體痛者。為里不和。四逆湯。以此觀之。仲景表裡之法甚詳。學者宜究心焉。
【綱】仲景曰。結胸症。其脈浮大者。不可下。下之則死。
【目】朱震亨曰。絜矩新書。謂有雜合邪者。當以雜合法治之。譬如惡寒發熱。得之感冒。明是外合之邪。已得浮數之脈。而氣口又緊盛。明為食所傷。病者又倦怠。脈重按俱有空豁意。而胸膈痞滿。間引兩脅。其脈輕取又似乎弦。此平昔多怒肝邪之所為也。細取左尺。大而沉弱。
此又平時房勞之過也。治法。宜以感冒一節且放後。先視其形色強弱厚薄。且以補中化食行滯。清涼胃火。而以薑辣行之。則中氣稍回。傷滯稍行。津液得和。通體得汗。外感之邪自解。醫者不知詳審求之。只顧表散外邪。又不推究兼見之邪脈。亦不窮問所得之病因。如性情之著執。
白話文：
[表症]
在皮膚表面的病症，可以用發汗的方式來治療。所謂的「汗而發之」，指的是快速發汗。這種快速發汗的，是屬於太陽經的病症；緩慢發汗的，則是屬於少陰經的病症。這是臟腑的機能在體表的反應。
舉例來說，麻黃附子細辛湯，是治療少陰經剛開始發病的狀況，病人會發燒、脈象沉細，身體內部沒有不適，也沒有出汗，因此需要用藥使身體發汗。而麻黃湯，則是治療太陽經的病症，病人會有頭頸疼痛、腰背僵硬、脈象浮起但沒有汗，身體內部也沒有不適，這時候就可以用發汗的方式治療。
經文說：「治療主要病症要用緩慢的方法，治療次要病症要用快速的方法。」就是這個意思。
李梴說：表面的疾病多屬於太陽經，凡是出現頭痛、發燒、怕冷、大小便正常、腰背僵硬、脈象浮緊的，就是表症，無論生病多久，都應該用解表的藥物來治療，不應該用攻下的藥物。如果有出汗，屬於表虛，應該用輕劑的解肌藥物（解肌藥是比較輕微的發汗藥）；如果沒有出汗，屬於表實，應該用發汗的藥物（發汗藥是比較強力的發汗藥）。
但是發汗也有輕重之分。古人說春夏適合發汗，是藉由天時來比喻陽邪在體表。其實春天陽氣還很微弱，秋天陽氣趨於收斂，都不適合大量發汗。夏天天氣炎熱，毛孔開張，也不需要大量發汗。冬天陽氣伏藏，如果只是輕微的感冒，更不適合發汗。只有遇到嚴重的傷寒，而且當時氣候嚴寒，皮膚毛孔緊閉，才必須用大汗來使邪氣散發，這也是不得已才採取的權宜之計。
至於陰證，如果只是昏厥而沒有出汗，亂用發汗的藥物會導致經脈受損而死亡。如果是有表邪，可以用溫熱的藥物來稍微發汗，使邪氣散去就好。
鰲（作者名）認為，這段文字只說脈象浮，沒有說脈象遲緩無力，可見脈象是浮而有力的。但必須確認發熱確實是在體表，才能用麻黃湯。這篇文章所引用的張仲景的理論，並非是沒有歸屬六經的，只是因為傷寒病應該先辨別表裡，所以才將這部分列在最前面。
[綱] 張仲景說：太陽經的病症，如果出現頸背僵硬，沒有汗而且怕風的，可以用葛根湯來治療。如果出現頸背僵硬，反而出汗又怕風的，可以用桂枝加葛根湯來治療。
[目] 王好古說：治療傷寒必須分辨表證和裡證。如果表裡不分，誤用發汗或攻下的藥物，就不能算是好醫生。舉例來說，同樣是發燒，如果身體發熱但不口渴，屬於表熱，可以用小柴胡湯加桂枝來治療；如果身體厥冷、脈象滑數，屬於裡熱，可以用白虎加人參湯來治療。同樣是有水氣，如果乾嘔、輕微腹瀉、發燒而且咳嗽，屬於表有水，可以用小青龍湯加芫花來治療；如果身體涼，表症已經消除，但咳嗽且肋骨下方疼痛，屬於裡有水，可以用十棗湯來治療。
同樣是怕冷，如果發熱又怕冷，屬於陽邪引起的，可以用麻黃、桂枝、小柴胡等藥物來治療；如果沒有發熱只是怕冷，屬於陰邪引起的，可以用附子四逆湯來治療。同樣是身體疼痛，如果脈象浮、發燒、頭痛、身體疼痛，屬於表證未解，可以用麻黃湯來治療；如果脈象沉、腹瀉、身體疼痛，屬於裡證不和，可以用四逆湯來治療。由此可見，張仲景辨別表裡的方法非常詳盡，學者應該用心研究。
[綱] 張仲景說：結胸症，如果脈象浮大，不可以攻下，攻下會導致死亡。
[目] 朱震亨說：《絜矩新書》說，如果病症是由多種邪氣混合引起的，應該用綜合的方法來治療。例如，病人因為感冒而出現怕冷發熱，這顯然是外來的邪氣引起的，而且脈象浮數。但同時氣口脈緊盛，明顯是因飲食所傷。病人又覺得倦怠，脈象重按時會感覺空虛，而且胸膈痞悶，有時會牽引到兩脅，脈象輕取時又像弦脈，這可能是平時愛生氣，導致肝邪所引起的。再仔細摸左手關脈，又發現脈象大而沉弱，這又是因為平時房事過度所導致。治療方法應該把感冒的問題先放一邊，先觀察病人的形體、氣色、強弱、胖瘦，然後先用補益脾胃、消化食物、疏通行氣、清除胃火的藥物，再用薑、辣椒等溫熱藥來幫助藥效。等中氣稍稍恢復，飲食積滯稍稍消解，身體津液調和後，就能夠發汗，外感邪氣自然就會解除。
醫生如果不能仔細審視病情，只是顧著用藥散發外邪，又不探究兼雜的邪氣脈象，也不追問病因，比如病人的性格固執等，就會導致治療效果不佳。