《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (18)

1. 附錄李氏大法

李梴曰：陰陽病者為虛，不病者為實。表病里和，則邪出於外，而為陽虛陰盛，故發表不遠熱，而用辛甘之劑，所以扶陽也。里病表和，則邪入於內，而為陰虛陽盛，故攻裡不遠寒，而用辛苦之藥，所以扶陰也。若陰經自受寒邪，則為臟病。設陰陽氣將脫，急宜辛熱回陽抑陰，故曰：

桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛乃亡。實實虛虛，損不足而益有餘，醫殺之耳！此汗下之樞機。汗、吐、下、溫、解五法，各有不同。汗，有大汗發表、微汗解肌，以別重輕。下，有急下、少與微和、滲利以分清濁。吐，有宣湧探引，或只寬利，而不敢吐者。溫，有兼補者。

和解，則一而已。或曰：傳寒無補法，熱氣得補復盛，更復下之，是重困也。惟虛煩裡寒陰症，不在此例。得中者立法動中肯綮，太過者粗工猛進，不及者中工從緩從輕。凡傷寒汗下藥，一服中病即止，不必盡劑，與雜病不同。傷寒不過汗吐下三症，若用之得當，有何傳變？

全在醫者精以審處之耳。有暫補法：凡尺寸遲弱，血少也，不問風寒初症雜症，俱忌汗吐下，宜先以小建中湯，或黃耆建中湯救之；脈如素實者，小柴胡湯亦可，俟脈不遲，方可施用。傷寒題目未定之時，不知有無風濕勞役痰食等項相兼，似是而非，最宜詳辨，故不知者寧可不治。

班固有言曰：有病不治，得中醫。倘一藥之誤，悔將何及！有不可吐者：膈上寒飲乾嘔，少陰病也；四肢冷，胃虧也；脈微，下虛也。誤吐內煩，損傷元氣，遂致不救者有之。若應吐而反溫之，則毒氣鬱結於胃，而為發狂等症。

鰲按：樓氏溫法，李氏補法，必精審詳確。如果病屬三陰，為必當溫；且果初病脈弱，為有可補者，方可依法治之。不然，誤溫誤補，為害不淺，故特表出。閱者宜致思焉，毋徒一例視之，遂昧焉以為成法而用之也。

白話文：

李梴說：陰陽失衡的疾病，通常是體虛的表現；沒有生病的狀態，則代表體內氣血充實。如果病在體表而體內平和，邪氣會從體表排出，這是陽氣虛弱而陰氣旺盛的現象，所以治療發表的藥物不宜過於溫熱，而應使用辛甘的藥物來扶助陽氣。如果病在體內而體表平和，邪氣會侵入體內，這是陰氣虛弱而陽氣旺盛的現象，所以治療裡證的藥物不宜過於寒涼，而應使用辛苦的藥物來扶助陰氣。如果陰經本身受到寒邪侵襲，就會變成臟腑的疾病。若陰陽之氣將要脫失，應立即使用辛熱的藥物來恢復陽氣、抑制陰氣。所以說：「桂枝下咽，陽氣過盛就會死亡；承氣入胃，陰氣過盛就會喪命。」治療疾病應該根據虛實情況來調整，不要「損不足而益有餘」，這樣只會被庸醫殺害。這就是發汗和攻下的關鍵。發汗、催吐、攻下、溫補、和解這五種方法，各有不同的運用。發汗有大汗發散和微汗解肌之分，以此區分病情的輕重；攻下有急下、少與微和、滲利以分清濁的不同用法；催吐有宣湧探引，或只能寬利而不敢催吐的情況；溫法有兼具補益作用的；和解的方法則只有一種。

有人說：「傳染寒邪沒有補法，如果熱邪得到補益就會更加旺盛，應當再次攻下」，這會使病情更加嚴重。只有虛煩裡寒的陰症不適用這個原則。用藥得當者，能夠準確地把握病情，下手治療；用藥過猛者，是粗劣的工匠；用藥不及者，則只是中等的工匠，只能緩慢地輕微治療。凡是治療傷寒的汗、下藥物，一服藥見效就應該停止，不必完全按照劑量服用，這點與雜病不同。傷寒不過是汗、吐、下三種病症，如果用藥得當，又怎麼會發生傳變呢？關鍵全在於醫生能否仔細審查病情。有暫時補虛的方法，凡是寸關尺脈象遲緩微弱，都是血虛的表現，不論是風寒初起還是雜病，都忌用發汗、催吐、攻下的方法，應該先用小建中湯或黃耆建中湯來救治。如果脈象平素充實，也可以使用小柴胡湯。等到脈象不再遲緩，才可以施用其他方法。在傷寒病症尚未確診時，不清楚是否兼有風濕、勞累、痰飲、飲食等因素，這種模棱兩可的情況最需要仔細辨別，所以不清楚病因的情況，寧可不治。

班固曾說：「有病而不去醫治，還能遇到好的醫生」，如果一旦用錯藥，後悔就來不及了。有些情況是不能用催吐法的，比如膈上寒飲引起的乾嘔，這是少陰病的表現；四肢冰冷，這是胃氣虧虛的表現；脈象微弱，這是下焦虛寒的表現。如果誤用催吐，會導致內煩、損傷元氣，最終導致不治。如果應該催吐反而用溫法，毒氣就會鬱積在胃中，導致發狂等症狀。

鰲按：樓英的溫法和李梴的補法，一定要精確審慎。如果病屬於三陰症，就一定需要用溫法；而且如果初病脈象虛弱，確實有可補之處才能採用補法治療。否則，誤用溫法和補法，危害不小。所以特別提出來，希望讀者深思，不要只是當作一種固定的法則來使用，以免造成誤解。

2. 表裡

3. 表症

【綱】仲景曰：太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。太陽病，發熱汗出，惡風脈緩者，名為中風。太陽病，頭痛發熱，汗出惡風者，桂枝湯主之。

鰲按：通部中，凡言太陽病，及有表症，或表未罷，皆統表症中。舉此二十條，詳其正款耳。非謂表症止於此也。其他各款，亦俱從此例。

【目】朱肱曰：發熱惡寒，身體痛而脈浮者，表症也。表症者，惡寒是也。惡寒者，屬太陽，宜汗之。

劉完素曰：傷風表症，頭痛項強，肢節煩疼，或目疼肌熱，乾嘔鼻塞，手足溫，自汗出，惡風寒；其脈陽浮而緩，陰浮而弱。此為邪熱在表，皆宜桂枝湯。或汗出憎風而加項背強痛，宜桂枝加葛根湯。傷風及無汗者，雖已服桂枝，反煩不解而無里症者，先刺風池、風府，卻與桂枝葛根湯服之。不若通用雙解散，免致有麻黃、桂枝之誤。

傷寒表症，頭項痛，腰脊強，身體拘急，發熱惡寒，不煩躁，無汗，或頭面目痛，肌熱鼻乾，或胸滿而喘，手足指末微厥；脈浮數而緊者，邪熱在表，皆宜麻黃湯，或天水散之類，甚佳。無使藥不中病而益加害也。風寒俱中，頭項痛，肢體疼，手足溫，為中風也。反無汗，惡風。

脈浮緊者，為陰寒也。或頭項痛，腰脊強，身體拘急，肢末微厥，不自汗，為傷寒也。反煩躁而脈緩者，為傷風也。風則傷衛，而寒則傷榮。

陳士鐸曰：邪入皮毛腠理，將入榮衛，急宜發散。方用白朮三錢；柴胡、荊芥、半夏、蘇葉、甘草、蒼朮、丹皮各一錢，水煎服。此方平和之中有妙理。蓋木氣之郁，最宜平散。今所用俱是直入肝經之聖藥，自然肝木疏通，枝葉條達也。

柯琴曰：六經皆有表症，惟太陽主表，故表症表脈，獨得其全。如浮脈為在表；太陽首三陽，其脈氣浮而有力，與陽明之兼長大、少陽之兼弦細、三陰之微浮者，不侔矣。頭項主一身之表；太陽經絡營於頭，會於項，故頭連項而強；與陽明頭額痛、少陽頭角痛者，少間矣。惡寒為病在表。六經雖各惡寒，而太陽應寒水之化，故惡寒特甚；與陽明二日自止、少陽往來寒熱、三陰之內惡寒者，懸殊矣。太陽只重在表症表脈，不重在經絡主病。

【綱】仲景曰：脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。傷寒發汗，解半日許，復煩，脈浮數者，可更汗，宜桂枝湯。太陽病十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮，與麻黃湯。

【目】朱肱曰：脈浮，表陽也。《素問》云：「寸口脈浮而盛，病在外。」則知脈浮者，表症也。

張元素曰：傷寒之法，先言表裡，及有緩急。三陽表宜急，里宜緩；三陰表宜緩，里宜急。又曰：「脈浮當汗，脈沉當下。」脈浮汗急而下緩，謂三陽表也；脈沉下急而汗緩，謂三陰里也。麻黃湯謂之急；麻黃附子細辛湯謂之緩。《內經》云：「有漬形以為汗，謂汗之緩，里之表。」又云：

白話文：

[表證]

總論： 張仲景說，太陽病的主要症狀是脈象浮，頭和脖子僵硬疼痛，並且怕冷。太陽病如果出現發熱、出汗、怕風、脈象緩和的情況，就稱為中風。太陽病如果出現頭痛、發熱、出汗、怕風的症狀，可以使用桂枝湯來治療。

作者認為，所有提到太陽病或是有表證，或是表證還沒解除的情況，都歸屬於表證的範疇。這裡列舉的二十條，是為了詳細說明表證的典型情況，並不是說表證只有這些。其他的條文，也都可以以此類推。

症狀： 朱肱說，發熱怕冷、身體疼痛、脈象浮，這些都是表證。表證的關鍵是怕冷。怕冷屬於太陽病，應該用發汗的方式來治療。

劉完素說，風邪侵入身體引起的表證，會出現頭痛、脖子僵硬、四肢關節煩悶疼痛、或眼睛疼痛、肌肉發熱、想吐、鼻塞、手腳溫熱、自汗、怕風寒，脈象是陽脈浮而緩和，陰脈浮而虛弱。這些都是邪熱在表的症狀，都適合使用桂枝湯。如果出汗怕風，同時還伴有後頸背部僵硬疼痛，就適合使用桂枝加葛根湯。如果受風寒，並且沒有出汗，即使已經服用了桂枝湯，反而感到煩躁不安而且沒有裡證，應該先針刺風池穴和風府穴，然後再服用桂枝葛根湯。比較好的做法是直接使用雙解散，可以避免誤用麻黃和桂枝。

傷寒引起的表證，會出現頭和脖子疼痛、腰和脊椎僵硬、身體緊繃、發熱怕冷、不煩躁、沒有汗、或者頭面部眼睛疼痛、肌肉發熱、鼻子乾燥、或者胸悶氣喘、手腳末端稍微發涼，脈象浮數而又急促。這些都是邪熱在表的症狀，都適合使用麻黃湯或是天水散之類的藥方。千萬不要用藥不對症，反而加重病情。如果風邪和寒邪同時侵入身體，導致頭和脖子疼痛、四肢疼痛、手腳溫熱，這屬於中風，但如果反而沒有出汗，怕風，而且脈象是浮而急促，這就屬於陰寒。如果出現頭和脖子疼痛、腰和脊椎僵硬、身體緊繃、四肢末端發涼、沒有自汗，這就屬於傷寒。如果反而感到煩躁，脈象緩和，這就是傷風。風邪會傷害衛氣，而寒邪會傷害營血。

陳士鐸說，邪氣侵入皮膚毛孔，快要進入營衛的時候，應該馬上用發散的方法來治療。可以用白朮三錢、柴胡、荊芥、半夏、蘇葉、甘草、蒼朮、丹皮各一錢，用水煎服。這個方子平和之中有很深的道理，因為肝氣鬱結，最適合用平和的方式來疏散。現在所用的藥材都是直接進入肝經的良藥，自然可以疏通肝木，使之枝葉舒展。

柯琴說，六經都有表證，但是只有太陽經主管表，所以表證和表脈的特點最完整。比如浮脈代表病在表，太陽經是三陽經的首位，它的脈氣浮而且有力，不像陽明經的脈象兼有長大，少陽經的脈象兼有弦細，三陰經的脈象是微浮。頭和脖子是身體的表面，太陽經脈絡經過頭部，匯集於脖子，所以會出現頭連著脖子僵硬的情況，這跟陽明經的頭額痛，少陽經的頭角痛有所不同。怕冷是病在表的表現。

六經雖然都會出現怕冷的症狀，但是太陽經是應寒水之氣化，所以怕冷的程度特別嚴重，這跟陽明經的怕冷兩天就會自行停止，少陽經的忽冷忽熱，三陰經的內部怕冷，有很大的區別。太陽病只重視表證和表脈，不重視經絡的主病。

脈象與治療： 張仲景說，脈象浮代表病在表，可以使用發汗的方法來治療。麻黃湯適用於脈象浮而數的病人。傷寒用發汗的方法治療，如果半天左右又出現煩躁，脈象浮數，可以再次用發汗的方法來治療，可以使用桂枝湯。太陽病十天左右已經快好了，脈象浮細並且嗜睡，表示外邪已經解除。如果出現胸悶脅痛，可以使用小柴胡湯。如果只是脈象浮，可以使用麻黃湯。

朱肱說，脈象浮代表陽氣在表。《素問》說，寸口脈浮而盛，代表病在外面，由此可知脈浮是表證。

張元素說，治療傷寒的方法，首先要分清表裡，以及緩急。三陽經的表證應該急治，裡證應該緩治；三陰經的表證應該緩治，裡證應該急治。又說，脈象浮應該發汗，脈象沉應該攻下。脈象浮汗出急，攻下緩，這表示三陽經的表證。脈象沉攻下急，汗出緩，這表示三陰經的裡證。麻黃湯適合急治，麻黃附子細辛湯適合緩治。《內經》說，「以汗的方式來使形體濕潤」，指的是緩慢的發汗，這是裡證的表象。