《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (18)
卷首·總論 (18)
1. 附錄李氏大法
李梴曰。陰陽病者為虛。不病者為實。表病里和。則邪出於外而為陽虛陰盛。故發表不遠熱。而用辛甘之劑。所以扶陽也。里病表和。則邪入於內而為陰虛陽盛。故攻裡不遠寒。而用辛苦之藥。所以扶陰也。若陰經自受寒邪。則為臟病。設陰陽氣將脫。急宜辛熱回陽抑陰。故曰。
桂枝下咽。陽盛則斃。承氣入胃。陰盛乃亡。實實虛虛。損不足而益有餘。醫殺之耳。此汗下之樞機。汗、吐、下、溫、解五法。各有不同。汗。有大汗發表。微汗解肌。以別重輕。下。有急下。少與微和。滲利以分清濁。吐。有宣湧探引。或只寬利而不敢吐者。溫。有兼補者。
和解。則一而已。或曰。傳寒無補法。熱氣得補復盛。更復下之。是重困也。惟虛煩裡寒陰症。不在此例。得中者立法動中肯綮。太過者粗工猛進。不及者中工從緩從輕。凡傷寒汗下藥。一服中病即止。不必盡劑。與雜病不同。傷寒不過汗吐下三症。若用之得當。有何傳變。
全在醫者精以審處之耳。有暫補法。凡尺寸遲弱。血少也。不問風寒初症雜症。俱忌汗吐下。宜先以小建中湯。或黃耆建中湯救之。脈如素實者。小柴胡湯亦可。俟脈不遲。方可施用。傷寒題目未定之時。不知有無風濕勞役痰食等項相兼。似是而非。最宜詳辨。故不知者寧可不治。
班固有言曰。有病不治得中醫。倘一藥之誤。悔將何及。有不可吐者。膈上寒飲乾嘔。少陰病也。四肢冷。胃虧也。脈微。下虛也。誤吐內煩。損傷元氣。遂致不救者有之。若應吐而反溫之。則毒氣鬱結於胃而為發狂等症。
鰲按。樓氏溫法。李氏補法。必精審詳確。如果病屬三陰。為必當溫。且果初病脈弱。為有可補者方可依法治之。不然。誤溫誤補。為害不淺。故特表出。閱者宜致思焉。毋徒一例視之。遂昧焉以為成法而用之也。
白話文：
李梴說：陰陽失衡的疾病，通常是體虛的表現；沒有生病的狀態，則代表體內氣血充實。如果病在體表而體內平和，邪氣會從體表排出，這是陽氣虛弱而陰氣旺盛的現象，所以治療發表的藥物不宜過於溫熱，而應使用辛甘的藥物來扶助陽氣。如果病在體內而體表平和，邪氣會侵入體內，這是陰氣虛弱而陽氣旺盛的現象，所以治療裡證的藥物不宜過於寒涼，而應使用辛苦的藥物來扶助陰氣。如果陰經本身受到寒邪侵襲，就會變成臟腑的疾病。若陰陽之氣將要脫失，應立即使用辛熱的藥物來恢復陽氣、抑制陰氣。所以說：「桂枝下咽，陽氣過盛就會死亡；承氣入胃，陰氣過盛就會喪命。」治療疾病應該根據虛實情況來調整，不要「損不足而益有餘」，這樣只會被庸醫殺害。這就是發汗和攻下的關鍵。發汗、催吐、攻下、溫補、和解這五種方法，各有不同的運用。發汗有大汗發散和微汗解肌之分，以此區分病情的輕重；攻下有急下、少與微和、滲利以分清濁的不同用法；催吐有宣湧探引，或只能寬利而不敢催吐的情況；溫法有兼具補益作用的；和解的方法則只有一種。
有人說：「傳染寒邪沒有補法，如果熱邪得到補益就會更加旺盛，應當再次攻下」，這會使病情更加嚴重。只有虛煩裡寒的陰症不適用這個原則。用藥得當者，能夠準確地把握病情，下手治療；用藥過猛者，是粗劣的工匠；用藥不及者，則只是中等的工匠，只能緩慢地輕微治療。凡是治療傷寒的汗、下藥物，一服藥見效就應該停止，不必完全按照劑量服用，這點與雜病不同。傷寒不過是汗、吐、下三種病症，如果用藥得當，又怎麼會發生傳變呢？關鍵全在於醫生能否仔細審查病情。有暫時補虛的方法，凡是寸關尺脈象遲緩微弱，都是血虛的表現，不論是風寒初起還是雜病，都忌用發汗、催吐、攻下的方法，應該先用小建中湯或黃耆建中湯來救治。如果脈象平素充實，也可以使用小柴胡湯。等到脈象不再遲緩，才可以施用其他方法。在傷寒病症尚未確診時，不清楚是否兼有風濕、勞累、痰飲、飲食等因素，這種模棱兩可的情況最需要仔細辨別，所以不清楚病因的情況，寧可不治。
班固曾說：「有病而不去醫治，還能遇到好的醫生」，如果一旦用錯藥，後悔就來不及了。有些情況是不能用催吐法的，比如膈上寒飲引起的乾嘔，這是少陰病的表現；四肢冰冷，這是胃氣虧虛的表現；脈象微弱，這是下焦虛寒的表現。如果誤用催吐，會導致內煩、損傷元氣，最終導致不治。如果應該催吐反而用溫法，毒氣就會鬱積在胃中，導致發狂等症狀。
鰲按：樓英的溫法和李梴的補法，一定要精確審慎。如果病屬於三陰症，就一定需要用溫法；而且如果初病脈象虛弱，確實有可補之處才能採用補法治療。否則，誤用溫法和補法，危害不小。所以特別提出來，希望讀者深思，不要只是當作一種固定的法則來使用，以免造成誤解。
2. 表裡
3. 表症
【綱】仲景曰。太陽之為病。脈浮。頭項強痛而惡寒。太陽病。發熱汗出。惡風脈緩者。名為中風。太陽病。頭痛發熱。汗出惡風者。桂枝湯主之。
鰲按。通部中。凡言太陽病。及有表症。或表未罷。皆統表症中。舉此二十條。詳其正款耳。非謂表症止於此也。其他各款。亦俱從此例。
【目】朱肱曰。發熱惡寒。身體痛而脈浮者。表症也。表症者。惡寒是也。惡寒者。屬太陽。宜汗之。
劉完素曰。傷風表症。頭痛項強。肢節煩疼。或目疼肌熱。乾嘔鼻塞。手足溫。自汗出。惡風寒。其脈陽浮而緩。陰浮而弱。此為邪熱在表。皆宜桂枝湯。或汗出憎風而加項背強痛。宜桂枝加葛根湯。傷風及無汗者。雖已服桂枝。反煩不解而無里症者。先刺風池風府。卻與桂枝葛根湯服之。不若通用雙解散。免致有麻黃桂枝之誤。
傷寒表症。頭項痛。腰脊強。身體拘急。發熱惡寒。不煩躁。無汗。或頭面目痛。肌熱鼻乾。或胸滿而喘。手足指末微厥。脈浮數而緊者。邪熱在表。皆宜麻黃湯。或天水散之類。甚佳。無使藥不中病而益加害也。風寒俱中。頭項痛。肢體疼。手足溫。為中風也。反無汗。惡風。
脈浮緊者。為陰寒也。或頭項痛。腰脊強。身體拘急。肢末微厥。不自汗。為傷寒也。反煩躁而脈緩者。為傷風也。風則傷衛。而寒則傷榮。
陳士鐸曰。邪入皮毛腠理。將入榮衛。急宜發散。方用白朮三錢。柴胡、荊芥、半夏、蘇葉、甘草、蒼朮、丹皮各一錢。水煎服。此方平和之中有妙理。蓋木氣之郁。最宜平散。今所用俱是直入肝經之聖藥。自然肝木疏通。枝葉條達也。
柯琴曰。六經皆有表症。惟太陽主表。故表症表脈。獨得其全。如浮脈為在表。太陽首三陽。其脈氣浮而有力。與陽明之兼長大。少陽之兼弦細。三陰之微浮者。不侔矣。頭項主一身之表。太陽經絡營於頭。會於項。故頭連項而強。與陽明頭額痛。少陽頭角痛者。少間矣。惡寒為病在表。
六經雖各惡寒。而太陽應寒水之化。故惡寒特甚。與陽明二日自止。少陽往來寒熱。三陰之內惡寒者。懸殊矣。太陽只重在表症表脈。不重在經絡主病。
【綱】仲景曰。脈浮者。病在表。可發汗。麻黃湯。脈浮而數者。可發汗。宜麻黃湯。傷寒發汗。解半日許。復煩。脈浮數者。可更汗。宜桂枝湯。太陽病十日已去。脈浮細而嗜臥者。外已解也。設胸滿脅痛者。與小柴胡湯。脈但浮。與麻黃湯。
【目】朱肱曰。脈浮。表陽也。素問云。寸口脈浮而盛。病在外。則知脈浮者。表症也。
張元素曰。傷寒之法。先言表裡。及有緩急。三陽表宜急。里宜緩。三陰表宜緩。里宜急。又曰。脈浮當汗。脈沉當下。脈浮汗急而下緩。謂三陽表也。脈沉下急而汗緩。謂三陰里也。麻黃湯謂之急。麻黃附子細辛湯謂之緩。內經云。有漬形以為汗。謂汗之緩。里之表。又云。
白話文：
[表證]
總論： 張仲景說，太陽病的主要症狀是脈象浮，頭和脖子僵硬疼痛，並且怕冷。太陽病如果出現發熱、出汗、怕風、脈象緩和的情況，就稱為中風。太陽病如果出現頭痛、發熱、出汗、怕風的症狀，可以使用桂枝湯來治療。
作者認為，所有提到太陽病或是有表證，或是表證還沒解除的情況，都歸屬於表證的範疇。這裡列舉的二十條，是為了詳細說明表證的典型情況，並不是說表證只有這些。其他的條文，也都可以以此類推。
症狀： 朱肱說，發熱怕冷、身體疼痛、脈象浮，這些都是表證。表證的關鍵是怕冷。怕冷屬於太陽病，應該用發汗的方式來治療。
劉完素說，風邪侵入身體引起的表證，會出現頭痛、脖子僵硬、四肢關節煩悶疼痛、或眼睛疼痛、肌肉發熱、想吐、鼻塞、手腳溫熱、自汗、怕風寒，脈象是陽脈浮而緩和，陰脈浮而虛弱。這些都是邪熱在表的症狀，都適合使用桂枝湯。如果出汗怕風，同時還伴有後頸背部僵硬疼痛，就適合使用桂枝加葛根湯。如果受風寒，並且沒有出汗，即使已經服用了桂枝湯，反而感到煩躁不安而且沒有裡證，應該先針刺風池穴和風府穴，然後再服用桂枝葛根湯。比較好的做法是直接使用雙解散，可以避免誤用麻黃和桂枝。
傷寒引起的表證，會出現頭和脖子疼痛、腰和脊椎僵硬、身體緊繃、發熱怕冷、不煩躁、沒有汗、或者頭面部眼睛疼痛、肌肉發熱、鼻子乾燥、或者胸悶氣喘、手腳末端稍微發涼，脈象浮數而又急促。這些都是邪熱在表的症狀，都適合使用麻黃湯或是天水散之類的藥方。千萬不要用藥不對症，反而加重病情。如果風邪和寒邪同時侵入身體，導致頭和脖子疼痛、四肢疼痛、手腳溫熱，這屬於中風，但如果反而沒有出汗，怕風，而且脈象是浮而急促，這就屬於陰寒。如果出現頭和脖子疼痛、腰和脊椎僵硬、身體緊繃、四肢末端發涼、沒有自汗，這就屬於傷寒。如果反而感到煩躁，脈象緩和，這就是傷風。風邪會傷害衛氣，而寒邪會傷害營血。
陳士鐸說，邪氣侵入皮膚毛孔，快要進入營衛的時候，應該馬上用發散的方法來治療。可以用白朮三錢、柴胡、荊芥、半夏、蘇葉、甘草、蒼朮、丹皮各一錢，用水煎服。這個方子平和之中有很深的道理，因為肝氣鬱結，最適合用平和的方式來疏散。現在所用的藥材都是直接進入肝經的良藥，自然可以疏通肝木，使之枝葉舒展。
柯琴說，六經都有表證，但是只有太陽經主管表，所以表證和表脈的特點最完整。比如浮脈代表病在表，太陽經是三陽經的首位，它的脈氣浮而且有力，不像陽明經的脈象兼有長大，少陽經的脈象兼有弦細，三陰經的脈象是微浮。頭和脖子是身體的表面，太陽經脈絡經過頭部，匯集於脖子，所以會出現頭連著脖子僵硬的情況，這跟陽明經的頭額痛，少陽經的頭角痛有所不同。怕冷是病在表的表現。
六經雖然都會出現怕冷的症狀，但是太陽經是應寒水之氣化，所以怕冷的程度特別嚴重，這跟陽明經的怕冷兩天就會自行停止，少陽經的忽冷忽熱，三陰經的內部怕冷，有很大的區別。太陽病只重視表證和表脈，不重視經絡的主病。
脈象與治療： 張仲景說，脈象浮代表病在表，可以使用發汗的方法來治療。麻黃湯適用於脈象浮而數的病人。傷寒用發汗的方法治療，如果半天左右又出現煩躁，脈象浮數，可以再次用發汗的方法來治療，可以使用桂枝湯。太陽病十天左右已經快好了，脈象浮細並且嗜睡，表示外邪已經解除。如果出現胸悶脅痛，可以使用小柴胡湯。如果只是脈象浮，可以使用麻黃湯。
朱肱說，脈象浮代表陽氣在表。《素問》說，寸口脈浮而盛，代表病在外面，由此可知脈浮是表證。
張元素說，治療傷寒的方法，首先要分清表裡，以及緩急。三陽經的表證應該急治，裡證應該緩治；三陰經的表證應該緩治，裡證應該急治。又說，脈象浮應該發汗，脈象沉應該攻下。脈象浮汗出急，攻下緩，這表示三陽經的表證。脈象沉攻下急，汗出緩，這表示三陰經的裡證。麻黃湯適合急治，麻黃附子細辛湯適合緩治。《內經》說，「以汗的方式來使形體濕潤」，指的是緩慢的發汗，這是裡證的表象。