《傷寒論綱目》~ 卷六 (16)

1. 小便不利小便難

【綱】仲景曰：病發於陽，而反下之，熱入，因作結胸。若不結胸，但頭汗出，餘無汗，至頸而還，小便不利，身必發黃也。

【目】蘇頌曰：小便不利有數種：有因被下者，津液耗於內也；有因汗者，津液亡於外也；有因發黃與痞及熱病者，熱鬱所致。風濕相搏，與夫陽明中風，其小便不利；寒邪所乘，其小便難者，亦多由汗下而然。宜詳辨之。

鰲按：濕鬱發熱，能下行則便利，即內亦解。若小便不利，則濕熱內蒸於臟腑者，因黃色外見於皮膚，而發黃矣。

【綱】仲景曰：傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。

【目】陶華曰：小便不利者，邪氣聚於下焦，結而不散，甚則小腹硬滿而痛，此小便所以不通也。大抵有所不利者，行之有所滲泄也。若飲水過多，下焦蓄熱，或中濕發黃，水飲停留，皆以利小便為先。惟汗後亡津液，胃汁干，與陽明汗多者，則以利小便為戒。設或小便不利，而見頭汗出者，乃為陽脫關格之疾矣。

鰲按：水氣留而不行，故小便不利。小便不利，故少腹滿。此條言小便不利，正欲明少腹滿之故也。

【綱】仲景曰：太陽病，發汗後，若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。太陽病，飲水多，小便利者，必心下悸；小便少者，必苦裡急也。

【目】柯琴曰：發汗後，脈仍浮，而微熱猶在表，未盡除也；雖不煩而渴特甚，飲多即消；小便不利，水氣未散也。便利便少，雙頂飲水多，火用不宣，致水停心下而悸；水用不宣，致水結膀胱而裡急也。

【綱】仲景曰：本以下之，故心下痞。與瀉心湯。痞不解，其人渴而口躁煩，小便不利者，五苓散主之。大下之後，復發汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之。得小便利，必自愈。

【目】鰲按：與瀉心湯而痞仍不解，小便仍不利，心下之水氣，停結甚矣。

【綱】仲景曰：太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血結症也，抵當湯主之。

【目】吳綬曰：凡傷寒小便不利，當分六經治之，固已。若陰虛火動，小便赤澀不利者，加知、柏、木通、生地。凡內熱盛，大便不通，小便赤澀不利者，八正散治之。凡不渴，小便不利者，熱在血分也，宜知、柏、生地之類。夫膀胱為津液之府，氣化而能出也。若汗多者，津液外泄，小便因少，不可利之，恐重亡津液，待汗止，小便自行。又小便自利，亦不可妄利之，恐引熱入膀胱，則變蓄血，又為害也。

【綱】仲景曰：風濕為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發黃色；劇則如驚癇，時瘛瘲。

白話文：

小便不利、小便困難

總論：

張仲景說：疾病發於陽氣，卻反而用瀉下的方法治療，會導致熱邪內陷，形成結胸。如果沒有形成結胸，但出現頭部出汗，身體其他部位沒有汗，汗只到頸部就停止，加上小便不順暢，身體一定會發黃。

辨證論述：

蘇頌說：小便不順暢的原因有很多種，有些是因為被瀉下，導致體內津液耗損；有些是因為出汗過多，導致津液從體表流失；有些是因為發黃、痞塊以及熱病，是熱邪鬱積所致。風濕與熱邪相搏，或是陽明經中風，也會導致小便不順暢。寒邪侵襲，以及小便困難，也多半是由於汗出或瀉下造成的，應該仔細辨別。

鰲按：濕邪鬱積發熱，如果能向下排泄，小便就會順暢，內部的濕熱也能解除。如果小便不順暢，濕熱就會在臟腑內蒸騰，導致黃色顯現在皮膚上，引起發黃。

張仲景說：傷寒表證沒有解除，心下有水氣，出現乾嘔、發熱、咳嗽，或者口渴，或者腹瀉，或者吞嚥困難，或者小便不順暢、少腹脹滿，或者喘息，可以使用小青龍湯治療。

陶華說：小便不順暢，是邪氣聚集在下焦，結聚而不散。嚴重時會導致小腹堅硬脹滿疼痛，這就是小便不通的原因。一般來說，有不順暢的情況，就要想辦法疏通排泄。如果飲水過多，下焦蓄積熱邪，或是中濕發黃，水飲停滯，都應該先利小便。只有在出汗後津液虧損、胃液枯竭，以及陽明經出汗過多的情況下，才應該避免使用利小便的方法。如果出現小便不順暢，同時頭部出汗的情況，就是陽氣脫失、關格閉塞的危險疾病。

鰲按：水氣停留在體內無法運行，所以小便不順暢；小便不順暢，所以少腹脹滿。這條說明小便不順暢，正是要闡明少腹脹滿的原因。

張仲景說：太陽病，發汗後，如果脈象仍然浮，小便不順暢，稍微發熱口渴，可以使用五苓散治療。太陽病，飲水多，小便順暢，一定會心悸；小便少，一定會感到腹內急迫不適。

柯琴說：發汗後，脈象仍然浮，說明表邪尚未完全解除，雖然沒有煩躁，但是口渴特別嚴重，飲水多就很快被排泄掉，小便不順暢，是水氣沒有散開的緣故。小便順暢或減少，都是飲水過多造成的，因為火氣不能宣發，導致水停留在心下引起心悸；水氣不能運行，導致水結聚在膀胱引起腹內急迫。

張仲景說：原本使用瀉下的方法治療，所以導致心下痞滿，服用瀉心湯後，痞滿沒有解除，而且病人感到口渴、口乾煩躁、小便不順暢，可以使用五苓散治療。大瀉之後，又發汗，導致小便不順暢，這是因為津液虧損造成的，不要再治療了，等到小便順暢後自然就會痊癒。

鰲按：服用瀉心湯後痞滿仍然沒有解除，小便仍然不順暢，說明心下的水氣停聚已經非常嚴重了。

張仲景說：太陽病，出現身體發黃、脈象沉結、少腹堅硬、小便不順暢，是體內沒有血的表現。如果小便自己通暢，病人像發狂一樣，是體內血液瘀結的症狀，可以使用抵當湯治療。

吳綬說：凡是傷寒導致小便不順暢，應當按照六經來辨證治療。如果屬於陰虛火動，導致小便赤澀不順暢，可以加入知母、黃柏、木通、生地等藥物治療。如果屬於內熱過盛、大便不通、小便赤澀不順暢，可以使用八正散治療。如果沒有口渴，小便不順暢，說明熱邪在血分，應該使用知母、黃柏、生地等藥物治療。膀胱是津液的所在，需要氣化才能排出。如果出汗過多，津液外泄，小便會減少，不能使用利小便的方法，以免進一步損耗津液。應該等待汗止後，小便自然會順暢。此外，小便自己通暢的情況下，也不能隨意使用利小便的方法，以免引熱邪進入膀胱，導致蓄血，反而有害。

張仲景說：風濕病，脈象陰陽俱浮，自己出汗，身體沉重，嗜睡，鼻息一定會發出鼾聲，說話困難。如果被瀉下，會導致小便不順暢、眼睛直視、失禁。如果被火邪所傷，會出現輕微發黃，嚴重時會像驚癇一樣，時常抽搐。