1協熱利
【綱】仲景曰。太陽病,二三日不得臥,但欲起,心下必結,脈微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作結胸。未止者,四日復下之,必作協熱利。太陽病,外症未除,而數下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞硬,表裡不解者,桂枝人參湯主之。太陽病,桂枝症,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出,葛根黃連黃芩湯主之。
【目】張兼善曰。仲景言表症未除而誤下之,因致外熱未退,內復作利,故云協熱下利。此一熱字,乃言表熱也,非言內熱也。夫協者,協同之協,非挾藏之挾,即表裡俱病之謂。故治此者,止有桂枝人參湯一方,其又顯然可見。即如成無己曰:表邪傳裡,裡虛協熱則利,是亦以表邪為言也。
奈何後學不明,止因協熱二字,但見作利者,無論表裡虛實,即認為內熱,便云協熱下利。且近有不必誤下,而妄用芩連治表熱者,表症得寒,熱愈不退,力致下利,或脾素弱,逢寒即泄者,皆是此症。既見下利,蓋云協熱,其謬甚矣。獨不觀仲景桂枝人參湯,豈治內熱之劑乎。
寒熱倒施,殺人多矣。
柯琴曰。首條,論協熱之因。二條,明下利之治。桂枝人參湯,雙解表裡也。三條,利遂不止,所謂暴注下迫,皆屬於熱。蓋微熱在表,大熱入里者,故與首條脈弱而協熱下利不同。
【綱】仲景曰。太陽病,下之,其脈促,不結胸者,為欲解。脈沉滑者,協熱利。脈浮滑者,必下血。
【目】王肯堂曰。協熱利,熱病也。
【主題】協熱利
【內容】
張仲景說:太陽病發病兩三天,患者無法平躺,只想坐起來,心窩部位必有結滯感,脈搏微弱,這是體內原本有寒邪的緣故。如果誤用瀉下法治療,腹瀉停止後可能形成結胸;若腹瀉未止,第四天又繼續瀉下,便會引發「協熱利」。太陽病表症未消退卻多次誤下,導致外熱未除又併發腹瀉,下利不止、心窩痞硬,表裡症狀並存時,應以桂枝人參湯治療。若太陽病屬桂枝湯症卻誤下,導致腹瀉不止、脈搏急促(表症仍在),並有氣喘出汗,則用葛根黃連黃芩湯。
張兼善解釋:張仲景所提「協熱利」,是指表症未解時誤下,使體表熱邪未退而內部又腹瀉,此處「熱」專指表熱,非內熱。「協」是表裡同病的協同之意,非夾雜內熱。因此治療僅用桂枝人參湯,此點極為明確。成無己也說:「表邪入裡,裡虛協同表熱致瀉」,同樣強調表邪為因。
後世醫者誤解「協熱」二字,見腹瀉便認定為內熱,甚至未經誤下就濫用黃芩、黃連治表熱,導致表症遇寒更重,或脾虛者受寒即瀉,卻誤稱為「協熱利」。殊不知仲景的桂枝人參湯根本非治內熱之方。此類寒熱顛倒的治法危害極大。
柯琴分析:第一條論協熱利成因,第二條說明治法(桂枝人參湯解表裡),第三條「暴注下迫屬熱」指表熱輕而裡熱重,與首條脈弱協熱利不同。
張仲景另補充:太陽病誤下後,脈促未結胸者將自癒;脈沈滑為協熱利,脈浮滑則可能便血。
王肯堂總結:協熱利屬熱性疾病。
2小便自利小便數
【綱】仲景曰。太陽病六七日,表症仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂,以熱在下焦,小腹當硬,小便自利者,下血乃愈。抵當湯。太陽病,身黃,脈沉結,小腹硬,小便自利,其人如狂,血症也。抵當湯。傷寒有熱,小腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,不可余藥,宜抵當丸。
【目】成無己曰。小便自利,有在表者,有在裡者,有熱而利者,有寒而利者,六經俱有之症,難以概治,宜隨所犯而施藥可也。
【綱】仲景曰。太陽中風,火劫,汗後,發黃,欲衄,小便難,頭汗出,腹滿微喘,口乾咽爛,或不大便,久則譫語,甚者至噦,捻衣摸床,小便利者,可治。
傷寒八九日,風濕相摶,身作疼煩,不能轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯。若其人小便自利,去桂枝加白朮湯。
【目】陶華曰。小便自利者,為津液滲漏,大便必硬,宜以藥微下之。其陽明自汗者,復發其汗,津液內竭,屎雖硬,尤不可攻,縱大便難,蜜煎導之。太陰當發黃,其小便利,則濕熱內泄,不能發黃,惟血症則腹急而如狂。腎與膀胱虛,不能約制水液,二者皆小便自利。若腎與膀胱虛而挾熱,
熱則水道澀,小便不快,故澀淋而數起也。若自汗而小便數,雖有表症,不可用桂枝,以其亡走津液也。若誤服之,以甘草乾薑湯為治可也。若太陽病,小便自利,以飲水多,心下悸,茯苓桂枝甘草湯。脈浮自汗,小便數,胃不和,譫語者,少與調胃承氣湯。
【綱】仲景曰。傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也。得之便厥,煩躁吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯。
【目】柯琴曰。小便數者,腎與膀胱俱虛而有客熱乘之也。太陽陽明二經既虛,致受於客熱,熱則不能制水,故令數。小便熱,則水行澀,澀則小便不快,故令數起也。診其趺陽脈數,胃中熱,即消穀引飲,大便必硬,小便即數也。
鰲按。小便數,或在表,或在裡,惟三陽有之,三陰則無此症也。
小便自利與小便頻數
【綱】
張仲景說:太陽病六七天後,表症仍在,脈搏微弱而沈,卻未出現結胸症狀,病人反而發狂,這是因為熱邪積聚在下焦,小腹會變硬。若小便通暢,需排出瘀血才能痊癒,可用抵當湯。太陽病出現身體發黃、脈沈結、小腹硬、小便通暢、病人發狂等症狀,是血癥的表現,同樣適用抵當湯。傷寒發熱時,小腹脹滿,理應小便不暢,但若反而通暢,表示體內有瘀血,應攻下瘀血,不可用其他藥物,宜選抵當丸。
【目】
成無己說:小便通暢的成因多樣,可能因表症、裡症、熱症或寒症引起,六經病症皆可能出現,難以一概而論,應根據具體病因施藥。
【綱】
張仲景說:太陽中風經火劫發汗後,出現發黃、鼻衄、小便困難、頭汗、腹滿微喘、口乾咽爛、便秘,久則譫語,嚴重者甚至呃逆、躁動摸床。若小便通暢,尚可治療。
傷寒八九天後,風濕相搏,身體疼痛煩躁、無法翻身、不嘔不渴,脈浮虛而澀,可用桂枝附子湯。若病人小便通暢,則去桂枝加白朮湯。
【目】
陶華說:小便通暢可能是津液外漏,導致大便乾硬,應以藥物輕微通便。陽明病自汗後再發汗,津液耗竭,即使大便硬也不可強攻,可用蜜煎導法。太陰病本應發黃,但若小便通暢,濕熱得以排泄,則不會發黃;唯血癥會導致腹急如狂。腎與膀胱虛弱時,無法約束水液,也會小便通暢。若腎膀胱虛弱兼有熱邪,熱會使水道不暢,小便頻數卻不暢快。
若自汗且小便頻數,即使有表症也不可用桂枝湯,以免耗損津液。誤服後可用甘草乾薑湯補救。太陽病小便通暢因飲水過多而心下悸動,可用茯苓桂枝甘草湯。脈浮自汗、小便頻數、胃不和譫語者,可少量服用調胃承氣湯。
【綱】
張仲景說:傷寒脈浮、自汗、小便頻數、心煩微惡寒、腳抽筋,誤用桂枝湯發汗會導致四肢冰冷、煩躁嘔吐,此時應改用甘草乾薑湯恢復陽氣。若四肢回暖,再服芍藥甘草湯緩解腳抽筋。若胃氣不和譫語,可少量服用調胃承氣湯。
【目】
柯琴說:小便頻數是因腎與膀胱虛弱,加上外來熱邪侵襲,導致水液失控。太陽與陽明經虛弱受熱,熱邪無法制約水分,因而頻尿。熱邪使水道不暢,小便雖頻卻不痛快。診察趺陽脈若數,表示胃中有熱,會消穀善飢、大便硬結、小便頻數。
總結:小便頻數多見於三陽經病症,三陰經則無此症狀。