《傷寒論綱目》~ 卷五 (11)

1. 鼻鼾鼻鳴

【綱】仲景曰：「太陽中風，陽浮陰弱，陽浮熱自發，陰弱汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯。發汗已，身猶灼熱，脈浮自汗，身重多眠，鼻鼾，語言難出，不可下，不可火。」

【目】趙嗣真曰：「風溫則鼻鼾，中風則鼻鳴，由風氣壅塞，衛氣不利所致。陽明、少陽、三陰，雖亦有中風，然亦不在表，故鼻不鳴而不鼾也。」

白話文：

【綱】張仲景說，太陽經感受風邪，出現陽氣浮盛、陰氣虛弱的狀況。陽氣浮盛就會發熱，陰氣虛弱就會出汗。患者會感到稍微怕冷、微微怕風、身體發熱。如果出現鼻鳴和乾嘔，可以用桂枝湯治療。如果發汗後，身體還是發熱，脈象浮盛而且自汗，身體沉重、嗜睡、打鼾，說話困難，這時不能用攻下的藥物，也不能用火攻的方式治療。

【目】趙嗣真說，風溫病會導致打鼾，中風則會導致鼻鳴，這是因為風邪阻塞、導致衛氣運行不暢所致。陽明經、少陽經和三陰經雖然也可能中風，但不是發生在體表，所以不會出現鼻鳴和打鼾的症狀。

2. 吐血

[綱]仲景曰：脈浮，熱甚，反灸之，此為實；實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。

[目]朱肱曰：傷寒吐血，由諸陽受邪熱。初在表，應發汗，而不發汗，毒熱入深，絡於五臟，內有瘀積，故吐血也。瘀血甚者，抵當丸；輕者，桃仁承氣湯；兼服犀角地黃湯、三黃丸。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢；至六七日不大便者，有瘀血也；抵當湯。

李杲曰：余治一貧士，脾胃虛，致補劑愈；繼而居曠室，臥熱坑，咳而吐血數次。余謂此久虛弱，外有寒形，而有火熱在內，上氣不足，陽氣外虛；當補表之陽氣，瀉里之虛熱。蓋冬居曠室，衣服單薄，是重虛其陽，表有大寒，壅遏裡熱，火邪不得舒伸，故血出於口。因思仲景治傷寒脈浮緊，當以麻黃髮汗，而不與之，遂成衄，卻與麻黃湯，立愈；與此甚同；因與麻黃人參芍藥湯。

鰲按：此言誤灸所生之變也。吐血，比衄更甚矣。

[綱]仲景曰：凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。

[目]朱震亨曰：雜病吐血咯血，責為實邪；傷寒吐血咯血，皆由誤汗下併火逆而致；誠非傷寒病熱之微甚者也；是為壞病，宜隨其逆而調之。惟少陰厥竭誤汗一症，強動經血，故云難治也。

樓英曰：吐血者，諸陽受邪，其邪在汗，當汗不汗，致使血毒入臟，積瘀於內，遂成吐血。凡見眼閉目紅，神昏語短，弦冒逆妄，煩躁漱水，驚狂譫語，吐衄，背冷足寒，四肢厥逆，胸腹急滿，大便黑利，小便頻數，皆瘀血症也。雖有多般，不必悉具，但見一二，便作血症主張。初得此病，急宜用藥；至於絡續不已，經數時而腹痛者，此又難於料理也。

陶華曰：經曰：服桂枝湯吐者，其後必吐膿血。犀角地黃湯；大下後，寸脈沉遲，尺脈不至，咽喉不利，唾膿血者：此有兩症：一為陽毒，宜陽毒升麻湯；一為陰毒，宜甘桔湯加半夏、生薑。血熱者，黃連阿膠湯、地榆柏皮湯、三黃瀉心湯。咽喉閉塞，不可發汗；發汗則吐血，氣欲絕，手足厥冷，蜷臥不能自溫；當歸四逆湯。

鰲按：此指凡熱淫於內者言也；故桂枝湯反能助陽，使熱勢湧越，致傷陽絡而吐膿血也。

白話文：

【綱】 仲景說：如果脈象是浮的，而且發熱很嚴重，反而用艾灸治療，這就造成了實證。用虛弱的方法來治療實證，是因為火熱導致的，一定會出現咽喉乾燥和吐血的症狀。

【目】 朱肱說：傷寒引起的吐血，是因為身體的陽氣受到邪熱侵襲。最初病邪在體表，應該用發汗的方法治療，如果沒有發汗，毒熱就會深入體內，侵犯五臟，導致體內有瘀血積聚，所以會吐血。瘀血嚴重的，用抵當丸；輕微的，用桃仁承氣湯。同時可以服用犀角地黃湯、三黃丸。如果已經用瀉下的藥物治療，脈象仍然是數而快的，而且沒有改善，伴隨發熱則會出現吃得多卻容易餓的現象，到了六七天仍然沒有大便的，這就是體內有瘀血。可以用抵當湯治療。

李杲說：我曾經治療過一位貧困的人，他因為脾胃虛弱，服用補藥後情況好轉。後來他住在空曠的房間裡，睡在熱炕上，咳嗽並吐血數次。我認為這是因為他長期虛弱，體表有寒冷的表現，而體內卻有火熱。他的上氣不足，陽氣虛弱，應該補益體表的陽氣，同時瀉去體內的虛熱。因為冬天住在空曠的房間裡，衣服單薄，這嚴重虛弱了他的陽氣。體表有嚴寒，阻礙了體內的熱氣，火邪無法舒展，所以才會從口中吐血。這讓我想起仲景治療傷寒，脈象浮緊，應該用麻黃發汗，卻沒有用，結果導致了流鼻血，後來用了麻黃湯就好了。這種情況和上面的病症很相似，因此我用了麻黃人參芍藥湯。

鰲按：這段話是說艾灸誤用所造成的變化。吐血，比流鼻血更加嚴重。

【綱】 仲景說：凡是服用桂枝湯後出現嘔吐的，之後一定會吐膿血。

【目】 朱震亨說：雜病引起的吐血或咯血，都是因為實邪導致的。傷寒引起的吐血或咯血，都是因為誤用了發汗或瀉下的方法，加上火氣上逆造成的。這並不是傷寒病輕微或嚴重造成的，而是病情惡化的表現。應該根據病情的變化來調整治療。只有少陰病因為虛弱而導致陰陽失調，誤用發汗的方法，會導致經血妄動，所以說很難治療。

樓英說：吐血的原因，是因為身體的陽氣受到邪氣侵襲，邪氣最初在汗液裡，應該用發汗的方法治療，但沒有發汗，導致血中毒素進入內臟，積聚形成瘀血，最終導致吐血。凡是看到眼睛閉合，眼眶發紅，神志不清，說話短促，脈象弦而浮，煩躁不安，漱口，驚恐狂亂，說胡話，吐血或流鼻血，背部發冷，腳冰冷，四肢冰冷，胸腹脹滿，大便變黑，小便頻繁，這些都是瘀血的症狀。雖然症狀有很多，不一定全部出現，只要出現一兩個，就可以判斷是血症。剛得這種病，要立即用藥治療。如果一直持續吐血，經過數個時辰後出現腹痛的，這就很難處理了。

陶華說：經典上說，服用桂枝湯後嘔吐的，之後一定會吐膿血。服用犀角地黃湯後，又瀉下，寸脈沉而遲緩，尺脈無法摸到，咽喉不利，吐出膿血的，這是兩種情況：一種是陽毒，應該用陽毒升麻湯；另一種是陰毒，應該用甘桔湯加半夏、生薑治療。

如果是血熱引起的，可以用黃連阿膠湯、地榆柏皮湯、三黃瀉心湯治療。如果咽喉閉塞，不能用發汗的方法，發汗會導致吐血。如果氣息微弱，快要斷絕，手腳冰冷，身體蜷縮無法保暖，可以用當歸四逆湯治療。

鰲按：這段話是說凡是體內熱邪過盛引起的，桂枝湯反而會助長陽氣，使熱邪更加旺盛，導致損傷陽絡而吐膿血。

3. 蓄血

[【綱】]仲景曰：太陽病，六七日，表症仍在，而反下之，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿；小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經瘀熱在裡也。抵當湯主之。

太陽病，脈沉結，少腹硬，小便自利，其人如狂者，血結症也。抵當湯主之。

傷寒有熱，少腹滿；應小便不利，今反利者，為有血也。當下之，不可余藥。宜抵當丸。

太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂；血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結，乃可攻之。宜桃仁承氣湯。

[【目】]朱肱曰：太陽症，下焦有熱，少腹必滿，應小便不利，而小便反利者，下血症也。抵當湯。

張介賓曰：觀仲景諸論，則知傷寒蓄血者，以熱結在裡，摶於血分，留於下焦而不行，故易生煩躁也。然又有陽明症喜忘，亦為蓄血之症。故診傷寒，但見少腹硬滿而痛，便當問其小便；若小便自利者，知為蓄血之症。蓋小便由於氣化，病在血而不在氣，故小便利而無恙也。血瘀於下者，血去則愈。其在仲景，則以抵當湯丸主之。愚謂但以承氣之類加桃仁、紅花以逐之；或其兼虛者，以玉燭散下之；則蓄血自去，而病無不除矣。

柯琴曰：此亦太陽病誤下熱入之症也。太陽病，六七日不解，脈反沉微；宜四逆湯救之。此因誤下，熱邪隨經入腑，結於膀胱，故少腹硬滿而不結胸，小便自利而不發黃也。太陽經少氣而多血，病六七日而表症仍在，陽氣重可知。陽極則擾陰，故血燥而蓄於中耳。血病，則知覺昏昧，故發狂。此經病傳腑，表病傳裡，氣病傳血，上焦病而傳下焦也。少腹居下焦，為膀胱之室，厥陰脈所聚，衝任血海所由；瘀血留結故硬滿。然下其血而氣自舒，攻其里而表自解矣。沉為在裡。凡下後熱入之症，燥血結於膀胱而發狂，營氣不敷之故也。有熱，即表症仍在，少腹但滿而未硬，其人未發狂，只以小便自利，預知其為有蓄血；故小其制而丸以緩之。陽氣太重，標本俱病，故如狂。血得熱則行，故尿血；血下則不結，故愈。衝任之血會少腹；熱極則血不下而反結。散結先發表，而用桃仁承氣；不用抵當者，以少腹未硬滿也。首條，以「反不結胸」句，知其為下後症；末條，以「尚未可攻」句，知其為未下症。結急者易解，只須承氣；硬滿者不易解，必仗抵當。

李中梓曰：少陰下血，桃花湯。腹滿身熱下膿血，黃連阿膠湯、地榆散。

王肯堂曰：按犀角地黃湯以治上血，如吐血、衄血是也；桃仁承氣湯以治中血，如蓄血中焦不利、膿血是也；抵當湯丸以治下血，如血症如狂之類是也。上、中、下三焦，各有主治。此條當作三症看：起至「下者愈」，是一症；至「當先解外」，是一症。蓋其人如狂，是下焦血，非桃仁承氣症也。

白話文：

【病因】

張仲景說，太陽病過了六七天，表證還在，卻反而用了瀉下的藥，導致脈象微弱而沉，但沒有出現胸部結硬的症狀，如果病人出現發狂的現象，那是因為熱邪跑到下焦了，會導致少腹（小腹）脹硬，但是小便卻正常，這時如果能排出血，病就會好。這是因為太陽經的熱邪隨著經脈瘀積在體內。這種情況可以用抵當湯治療。太陽病，脈象沉而結實，少腹脹硬，小便卻正常，病人像發狂一樣，這就是血結的症狀，可以用抵當湯治療。傷寒有熱，少腹脹滿，正常情況下應該小便不利，現在反而小便正常，這是因為有瘀血。應該用瀉下的藥來治療，不能用其他藥物。可以用抵當丸治療。太陽病沒有好，熱邪結在膀胱，病人會像發狂一樣，如果能排出血，病就會好。如果表證還沒好，就還不能攻下，要先治好表證。表證好了，但是少腹還是脹急結硬，這時才能攻下，可以用桃仁承氣湯。

【病機】

朱肱說，太陽病的熱邪在下焦，少腹一定會脹滿，正常情況下應該小便不利，現在小便反而正常，這是因為有瘀血，可以用抵當湯治療。

張介賓說，從張仲景的論述可以看出，傷寒導致的蓄血是因為熱邪結在體內，積聚在血液中，停留在下焦而無法排出，所以容易產生煩躁。但也有陽明病也會出現健忘，也是蓄血的症狀。所以診斷傷寒，如果看到少腹脹硬疼痛，就要問小便情況，如果小便正常，就知道是蓄血的症狀。因為小便是由氣化產生的，病在血而不在氣，所以小便正常。

瘀血在下，排出瘀血就會好。張仲景用抵當湯或抵當丸治療。我認為只要用承氣湯之類的方子，加上桃仁、紅花來活血化瘀，或者如果兼有虛弱的症狀，可以用玉燭散來瀉下，就可以將瘀血排出，病就能好。

柯琴說，這也是太陽病誤用瀉下藥導致熱邪入侵體內的症狀。太陽病六七天沒好，脈象反而沉弱，應該用四逆湯來救治。這是因為誤用瀉下藥，導致熱邪隨著經脈進入腑臟，結在膀胱，所以少腹脹硬，但沒有胸部結硬，小便正常，也沒有黃疸。太陽經氣少血多，病了六七天表證還在，可見陽氣很盛。陽氣太盛就會擾亂陰氣，導致血燥而積聚在體內。血病會使人意識不清，所以會發狂。這是經脈的病傳到腑臟，表證傳到裡面，氣病傳到血，上焦的病傳到下焦。少腹在下焦，是膀胱所在的地方，是厥陰脈聚集的地方，也是衝脈、任脈、血海的所在。瘀血停留在這裡，所以會脹硬。但是把瘀血排出，氣血就會舒暢。攻下內部，表證也會跟著好。脈象沉表示病在裡面。凡是瀉下後熱邪入侵的症狀，燥血結在膀胱而導致發狂，是營氣不足的緣故。有熱表示表證還在，少腹只是脹滿，還沒到硬的程度，病人還沒發狂，只是小便正常，這就預示著有蓄血，所以用藥比較緩和，用丸劑慢慢治療。陽氣太盛，導致表裡都有病，所以會發狂。血遇到熱就會流動，所以會尿血。血排出就不會結聚，病就會好。衝脈、任脈的血聚集在少腹，熱極了血反而流不出來，反而是結在一起。散結要先從表證治療，用桃仁承氣湯，不用抵當湯，是因為少腹還沒到脹硬的程度。第一條說「反而不結胸」，可知這是瀉下後出現的症狀；最後一條說「還不能攻下」，可知這是還沒瀉下就出現的症狀。結聚得快容易解決，只要用承氣湯；脹硬不容易解決，必須用抵當湯。

【病症分類】

李中梓說，少陰病出現下血可以用桃花湯，腹滿、身熱、下膿血可以用黃連阿膠湯、地榆散。

王肯堂說，犀角地黃湯是用來治療上部出血的，例如吐血、流鼻血；桃仁承氣湯是用來治療中部出血的，例如蓄血導致中焦不暢，出現膿血；抵當湯、抵當丸是用來治療下部出血的，例如血症導致發狂之類的。上、中、下三焦各有不同的治療方法。這條應該當作三種症狀來看。從「下血乃愈」到「當先解外」是一種症狀；「蓋其人如狂」到「非桃仁承氣症也」是一種症狀，這是下焦的血。從「自外解至末」又是另一種症狀，可能是瀉下藥只清除了下焦的血，而中焦離得遠，沒能完全清除，所以還留在少腹。另外，抵當湯、抵當丸中的虻蟲、水蛭藥性猛烈，不如用四物湯加上酒浸大黃，效果更好。