《傷寒論綱目》~ 卷十三·太陰經症 (3)

1. 寒實結胸

【綱】仲景曰：太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。

【目】張元素曰：太陰本症，惟腹滿自利而已。若邪迫於上，則吐而食不下也。邪迫於下，則利甚而腹滿也。上下相迫，必上下交亂，胃中空虛。法只可行溫散之劑，其病自痊。若誤下之，必在下之邪去，而在上之邪陷，有不至於胸下結硬者哉？

魏荔彤曰：邪自外感，太陽先中之；邪自內傳，太陰先受之。少陽之邪，既不能由半表而達表，必由半里而入里。而里三陰之太陰，又為三陰之表。內經云：太陰主開是也。所以少陽之邪，傳經必先及太陰，亦不離內外表里之義而已矣。腹滿而吐、食不下、自利腹痛，純為太陰濕土，失鎮奠之令，故症全見於腸胃肚腹之間。本為三陽之邪，陷入陰經為患。法當升散其邪，復還陽分。若以滿痛為實邪而下之，則陽愈陷而下沉，陰愈凝而不散。胸下結硬，有似太陽之結胸而在下，有似太陽之心下痞而又在上。胸下結硬，所以為太陰誤下獨見之症者如此。傷寒傳經之邪，無論在太陽為風因寒因，及遍歷三陽，皆成熱邪。復由陽而入陰。或誤下誤汗，又能變虛生寒。此病之變易莫測也。惟其為熱邪，所以作滿而能吐。若寒邪，但脹滿不食，必不能上逆為嘔吐矣。自利而時腹痛，利為挾熱，時痛亦熱邪。若寒邪，則痛隱隱無已時矣。所以知其確為熱邪也。

況凡病初得為寒，久痛多熱，亦理之常。太陽風寒之邪，傳陽明時已變熱矣。未有無所因而忽又變寒入三陰者。如謂入三陰即為寒，何以有系在太陰之發黃也？發黃亦為寒邪耶？又何以三陰篇中用苦寒之劑？仲師立法，不一而足。豈智不足耶？總由傳經與直中之邪，分路不明。故見仲師立一溫散之法，便謂傳經為寒邪；及見一恣用苦寒之法，便自己亦說不周全，遂含糊了事便罷。余不得不於三陰之首條力爭之。曰：直中有寒，傳經悉熱。（八字鐵案）此二語確乎不易。再太陽結胸痞，皆經誤下而成。亦屬風寒在表之邪，日久變熱，遂成結聚。特：風邪陽，聚於高分；寒邪陰，聚於低分。然風因寒因，俱為已變熱之邪無異也。所以陷胸瀉心內，俱有苦寒之味。今此胸下結硬，又豈能外陷胸瀉心別求門路乎？或問：仲師意在溫散，子言陷胸瀉心，何也？曰：仲師溫散，為太陰未誤下言，非為已下成胸下結硬者言也。亦如太陽未誤下，用辛溫；已誤下，用苦寒也。三陽為表，三陰為里，固矣。三陽有三陽之表裡，三陰有三陰之表裡。豈可一陽而盡表之理，一陰而盡陰之道乎？此乃傷寒中之大關鍵也。

【綱】仲景曰：寒實結胸，無熱症者，與三白小陷胸湯。為散亦可服。

白話文：

【總論】 張仲景說，太陰病的主要症狀是腹部脹滿、嘔吐、吃不下東西，大便次數增多，嚴重時還會腹痛。如果用瀉下的藥物治療，一定會在胸部下方出現結塊、變硬的情況。

【細目】 張元素認為，太陰病的原本症狀只有腹脹和拉肚子而已。如果邪氣向上侵犯，就會導致嘔吐和吃不下東西；如果邪氣向下侵犯，就會導致拉肚子更嚴重，同時腹部脹滿。邪氣在上下之間互相侵犯，必然會導致上下功能紊亂。此時胃中空虛，應該使用溫和發散的藥物，病自然會好轉。如果誤用瀉下的藥物，會導致在下的邪氣被清除，而在上的邪氣反而下陷，這樣一定會出現胸部下方結塊變硬的情況。

魏荔彤認為，外感邪氣時，太陽經首先受到侵犯；內傷邪氣時，太陰經首先受到影響。少陽經的邪氣，既不能從半表傳到表，必然會從半里進入里。而里三陰中的太陰經，又是三陰的表面。《內經》說，太陰主開，所以少陽的邪氣傳經時一定會先到太陰經。這也是不離內外表里的道理而已。腹脹、嘔吐、吃不下東西、拉肚子、腹痛，這些都是太陰濕土失去正常功能所致。這些症狀全都出現在腸胃肚腹之間，本來是三陽經的邪氣，陷入陰經才變成這樣。應該用升發疏散的方法將邪氣引回陽經。如果把脹滿疼痛當成實邪而用瀉下藥物，就會使陽氣更加下陷，陰氣更加凝結而不散，導致胸部下方結塊變硬。這種情況類似太陽經的結胸症，但位置更低；也類似太陽經的心下痞，但位置更高。胸部下方結塊變硬，是太陰病誤用瀉下藥物才會出現的獨特症狀。

傷寒傳經的邪氣，無論最初在太陽經是因為風邪還是寒邪，以及經歷三陽經後，都會變成熱邪。然後從陽經進入陰經，或者因為誤用瀉下或發汗藥物，又會變成虛寒的症狀。這種病變非常難以預料。如果邪氣是熱性的，就會出現腹脹且能嘔吐；如果是寒性的，則只會脹滿不吃，不會出現嘔吐。如果拉肚子，且時常腹痛，則表示是熱邪；如果是寒邪，則腹痛會隱隱作痛，不會時有時無。所以，可以確定這是一種熱邪。

而且，一般疾病初期都是寒性的，久病多為熱性，這也是常理。太陽經風寒的邪氣，傳到陽明經時就已經變成熱邪了。不可能無緣無故地又變成寒邪進入三陰經。如果說進入三陰經就是寒邪，那麼為什麼還會有太陰發黃的症狀呢？難道發黃也是寒邪嗎？而且，三陰篇中也使用了苦寒的藥物，張仲景的立法多種多樣，難道是他的智慧不足嗎？總是因為對傳經和直接侵犯的邪氣沒有明確區分。

所以，看到張仲景使用溫散的方法，就認為傳經的邪氣是寒邪；看到張仲景使用苦寒的方法，自己也說不清楚，就含糊了事。我不得不在此強調：直接侵犯的邪氣有寒性，傳經的邪氣都是熱性的。這是千真萬確的定論。再說，太陽經的結胸症和痞滿症，都是誤用瀉下藥物造成的，也是風寒之邪在表日久變成熱邪，然後結聚而成。只是風邪屬陽，結聚在上；寒邪屬陰，結聚在下。但是，無論是風邪還是寒邪，都已經變成熱邪了。所以，陷胸湯和瀉心湯中都有苦寒的藥味。現在這個胸部下方結塊變硬的症狀，難道能跳出陷胸湯和瀉心湯的治療範疇嗎？

有人問：張仲景的意思是使用溫散的方法，你說要用陷胸湯和瀉心湯，這是怎麼回事？我說：張仲景的溫散方法是針對太陰病沒有誤用瀉下藥物的情況說的，不是針對已經誤用瀉下藥物而出現胸部下方結塊變硬的情況。就像太陽病沒有誤用瀉下藥物時，用辛溫的藥物；已經誤用瀉下藥物時，就用苦寒的藥物一樣。三陽經是表，三陰經是里，這個道理是正確的。但是，三陽經有三陽的表里，三陰經也有三陰的表里。怎麼能用一個陽經的概念來概括所有的表，用一個陰經的概念來概括所有的里呢？這才是傷寒病中的關鍵問題。

【總論】 張仲景說，寒實結胸，沒有發熱症狀的，可以用三白小陷胸湯，這種方法有疏散作用，也可以服用。

【細目】 柯琴認為，太陽經的表熱還沒有解除就誤用瀉下藥物，導致熱邪與寒水結在一起，形成熱實結胸。太陰病腹脹時痛，卻誤用瀉下藥物，導致寒邪與寒性藥物結在一起，形成寒實結胸。所謂沒有發熱症狀，是指沒有四肢煩躁疼痛的症狀。