《傷寒論綱目》~ 卷十三·太陰經症 (4)

1. 寒實結胸

【目】柯琴曰。太陽表熱未除而反下之。熱邪與寒水相結。成熱實結胸。太陰腹滿時痛而反下之。寒邪與寒藥相結。成寒實結胸也。無熱症者。不四肢煩疼也。

白話文：

柯琴說：太陽經的表證熱邪還沒解除，反而用攻下的藥物，熱邪就會和體內的水濕結合，形成熱實結胸。太陰經的腹脹滿、時常疼痛，反而用攻下的藥物，寒邪就會和寒涼的藥物結合，形成寒實結胸。沒有發熱症狀的人，就不會出現四肢煩躁疼痛的現象。

2. 腹滿腹痛

【綱】仲景曰：太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。

【目】朱肱曰：本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛，是有表，復有里，仲景所以用桂枝加芍藥湯，甚者加大黃。桂枝加芍藥，即是小建中也。仲景云：太陰脈弱自利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，其人胃虛，陽氣易動之故。下利者，先煎芍藥十餘沸。

腹痛有二症：有熱痛，有冷痛。尺脈弦，腸鳴泄利而痛者，冷痛也。小建中湯，不瘥者，小柴胡湯；陰症腹痛，即四逆散、四逆加芍藥湯；腹痛小便不利者，真武湯；關脈實，腹滿大便秘，按之而痛者，熱痛也。桂枝加大黃黃連湯、大承氣湯。

太陰大約可溫，然須有積，方可下也。何謂積症？太陰腹滿時痛，胸膈不快，䐜滿閉塞，唇青，手足冷，脈沉細，少情緒，或腹痛，此名太陰也。近人都不識陰症，才見胸膈不快，便投熱藥，非其治也。大抵陰症者，由冷物傷脾胃，陰經受之也，主胸膈脹䐜，面色及唇，皆無色澤。

手足冷，脈沉細，少情緒，亦不因嗜欲，但內傷冷物，或損動胃氣，遂成陰症，復投巴豆之類，胸膈愈不快，或吐而利，經一二日，遂致不救，蓋不知寒中太陰也。

問：萬一飲食不節，寒中陰經，何法以治？曰：理中加青皮、陳皮，一二劑，胸膈即快。枳實理中丸、五積散。太陰脾經，主胸膈滿。《甲乙經》曰：賊風虛邪者，陽受之；飲食不節，起居不時者，陰受之。陽受則入腑，陰受則入臟。入腑則身熱不時，上為喘呼；入臟則䐜滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。

腹脹滿者，陰陽不和也，桔梗半夏湯最良。仲景論太陽病發汗後腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯；下後心煩腹滿臥起不安者，梔子厚朴湯；吐後腹脹滿者，調胃承氣湯。

成無己曰：腹滿者，俗謂之肚脹也。華佗曰：傷寒一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃。入胃，謂入腑也。是在腹，猶未全入里也。雖腹滿為里症，亦有淺深之別。《經》曰：表已解而內不消，非大滿猶生寒熱，則病不除，是其未全入腑；若大滿大實，

堅有燥屎，自可下之，雖四五日不害，謂之邪氣已入腑也。傷寒邪入腹，是里症已深，故腹滿乃可下。如《經》曰：其熱不潮，未可與承氣；若腹大滿不通者，可與小承氣。本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯，大實痛者，桂枝加大黃湯。少陰症腹脹不大便者，

急下之。諸如此者，皆為里症是也。雖曰：腹滿痛為實，然腹滿不減則為實，可下；腹滿時減則為虛，不可下，以溫藥和之。蓋虛氣留脹，亦為之脹，但比之實者，不至堅痛也。

王肯堂曰：結胸從心下起至少腹硬滿而痛，與腹滿類也。然結胸按之痛，手不可近；腹滿痛舉按常痛，手近不甚也。痞亦從心下起至少腹，亦與腹滿類也。然痞或止留心下，腹滿但在腹之中也。邪入里與正搏，則為腹痛，所以痛有異。腹痛屬裡，正太陽腹不痛，少陽亦胸脅痛而無腹痛。

白話文：

腹滿腹痛

【總論】

張仲景說：太陰病的症狀是腹部脹滿、想吐、吃不下東西，大便次數多且稀，有時候肚子自己會痛。如果用瀉下的藥，可能會導致胸部下方產生硬結。

【細論】

朱肱說：本來是太陽病，醫生反而用瀉下的藥，因此造成腹部脹滿且時常疼痛。這是因為身體同時有表證和裡證，所以張仲景使用桂枝加芍藥湯來治療，如果症狀嚴重，就加大黃。桂枝加芍藥湯其實就是小建中湯。張仲景說，如果太陰病脈象虛弱，大便次數多且稀，如果必須用大黃、芍藥等藥，藥量要減少，因為病人胃氣虛弱，陽氣容易浮動。對於腹瀉的病人，要先煎芍藥十餘次再服用。

腹痛有兩種情況，一種是熱痛，一種是冷痛。如果尺脈呈現弦象，伴隨腸鳴、腹瀉而疼痛，那就是冷痛。用小建中湯治療效果不好時，可以用小柴胡湯。陰證的腹痛，可以用四逆散或四逆加芍藥湯。如果腹痛同時小便不順暢，可以用真武湯。如果關脈脈象充實，腹部脹滿，大便不通暢，按壓時會疼痛，那就是熱痛，可以用桂枝加大黃黃連湯或大承氣湯治療。

太陰病大多可以用溫熱藥治療，但是必須有積滯才能用瀉下的藥。什麼是積滯呢？太陰病腹部脹滿，時常疼痛，胸部和膈膜部位感到不舒服，肚子脹滿閉塞，嘴唇發青，手腳冰冷，脈象沉細，精神不佳，或者有腹痛，這就是太陰病的症狀。現在的人大多不認識陰證，只要看到胸部和膈膜部位不舒服，就使用熱性藥物，這是不對的。一般來說，陰證是由於吃了寒冷的食物損傷脾胃，導致陰經受損。主要症狀是胸部和膈膜部位脹悶，臉色和嘴唇都沒有光澤。

手腳冰冷，脈象沉細，精神不佳，也不是因為嗜欲導致，而是因為吃了寒冷的食物損傷脾胃，或是擾動了胃氣，於是形成陰證。如果再使用巴豆之類的瀉下藥，會導致胸部和膈膜部位更不舒服，甚至會嘔吐和腹瀉，經過一兩天就會導致無法挽救，這是因為不了解是寒邪傷了太陰病。

有人問，如果飲食不注意，寒邪傷了太陰經，要如何治療？回答說：可以用理中湯加青皮、陳皮，服用一兩劑，胸部和膈膜就會感到舒暢。或是用枳實理中丸，或是五積散來治療。太陰脾經主要掌管胸部脹滿。甲乙經說，外來的邪氣侵襲人體，陽氣會受到影響，飲食不節制、作息不規律，陰氣會受到影響。陽氣受到影響會進入腑，陰氣受到影響會進入臟。進入腑就會發熱，甚至會出現喘息。進入臟就會肚子脹滿閉塞，大便不成形，時間久了會出現腸道疾病。

腹部脹滿是陰陽不協調的表現，可以用桔梗半夏湯治療。張仲景說，太陽病發汗後，出現腹部脹滿，可以用厚朴生薑半夏甘草人參湯來治療。用瀉下藥後，出現心煩、腹部脹滿、躺臥不安，可以用梔子厚朴湯來治療。嘔吐後，出現腹部脹滿，可以用調胃承氣湯來治療。

成無己說，腹部脹滿俗稱肚子脹。華佗說，傷寒病第一天在皮膚，第二天在肌肉，第三天在肌膚，第四天在胸部，第五天在腹部，第六天進入胃。進入胃就是進入腑。病在腹部，還沒有完全進入裡。雖然腹部脹滿是裡證，但也有深淺之分。經文說，表證已經解除，但裡證沒有消除，即使不是非常脹滿，也可能產生寒熱，這樣病就無法痊癒。這是因為病邪還沒有完全進入腑。如果非常脹滿且有便秘，可以瀉下，即使四五天也沒關係，這表示邪氣已經進入腑了。傷寒邪氣進入腹部，表示裡證已經很深了，所以腹部脹滿才可以用瀉下藥。如果經文說，發熱沒有潮熱的現象，就不能使用承氣湯。如果腹部非常脹滿，大便不通，可以用小承氣湯。本來是太陽病，醫生反而用瀉下藥，造成腹部脹滿時常疼痛，這屬於太陰病，可以用桂枝加芍藥湯治療。如果脹滿疼痛嚴重，可以用桂枝加大黃湯。少陰病腹脹且大便不通，要趕快瀉下。這些都屬於裡證。雖然說腹部脹滿疼痛是實證，但腹部脹滿沒有減輕就是實證，可以瀉下。如果腹部脹滿時好時壞就是虛證，不可以瀉下，應該用溫藥調和。因為虛弱之氣也會導致腹脹，只是不像實證那樣堅硬疼痛。

王肯堂說，結胸病是從心下開始，一直到小腹都硬滿疼痛，這和腹滿很相似。但是結胸病按壓時會很痛，手碰都碰不得。腹滿病是按壓時會痛，但手靠近時不會那麼痛。痞證也是從心下開始，一直到小腹，和腹滿很相似。但是痞證可能只停留在心下部位，腹滿則是在整個腹部。邪氣進入身體和正氣搏鬥就會導致腹痛，所以疼痛的原因也不同。腹痛屬於裡證。正太陽病不會腹痛，少陽病是胸脅疼痛，也沒有腹痛。