《傷寒論綱目》~ 卷十三·太陰經症 (5)
卷十三·太陰經症 (5)
1. 腹滿腹痛
若陽明腹滿急而痛。此為裡實宜下。大柴胡、小承氣。三陰下利清穀而又腹痛。裡寒故也。此總論太陽經陽中之陰。四逆湯、附子理中湯。陽氣傳太陰經腹滿而痛。其症有二。有實痛。有虛痛。腸鳴泄利而痛者。虛痛也。此獨論太陰經陰中之陽。小建中湯。即桂枝加芍藥湯。
但桂有厚薄爾。不瘥。小柴胡去芩加芍如數。腹滿便秘按之痛者。實痛也。桂枝湯加大黃一錢。此虛痛實痛。乃是以陽邪漸消為虛。陽氣盛大為實。
吳綬曰。凡腹痛可按可揉者。內虛也。不可按不可揉者。內實也。海藏言中脘痛者。屬脾土。脈沉遲內寒者。理中湯、附子理中丸。陽脈澀陰脈弦。小建中。若小腹痛屬厥陰經分。當歸四逆湯加吳萸。厥逆者同。如大實腹滿痛。繞臍刺痛。不大便。脈實。大承氣。凡潮熱不大便。
從心下至少腹硬滿而痛。手不可近。大陷胸。若脈弦腹痛。無熱無寒。芍藥甘草湯。脈弦口苦。發熱腹痛。小柴胡去人參加炒白芍。若寒熱交作腹痛。加肉桂、白芍。若寒多而痛。去黃芩加肉桂、白芍。凡少陰發熱手足冷腹痛。四逆散加附、桂、萸、芍。凡發熱脈洪弦腹痛。
芍藥黃芩湯。凡蓄血。亦令人腹痛。手不可近。腹痛欲吐利而煩躁者。多有痧毒。世俗刮刺委中穴。
柯琴曰。太陰之上。濕氣主之。腹痛吐利。從濕化也。故人傷於濕。脾先受之。然寒濕入於陰經。不能動臟。則還入於胃腑。太陰經布胃中。又發於胃。胃中寒濕。故食不納而吐利也。太陰脈從足入腹。寒氣時上。故腹時自痛。法當溫中散寒。若誤下胃口受寒。故胸下結硬
【綱】仲景曰。傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當發身黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日。雖暴煩。下利日十餘行。必自止。以脾家實。腐穢當去故也。
【目】許叔微曰。難經曰。痛為實。脾家實者。知其實必痛也。大抵痛宜下。
成無己曰。腹滿。太陰症也。陽熱為邪者。則腹滿而咽乾。陰寒為邪者。則腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。太陰者。脾土也。治中央。故專主腹滿之候。又發汗吐下後成腹滿者。皆邪氣乘虛內客為之。而所主又各不同。經曰。發汗後腹脹滿者。厚朴生薑甘草半夏人參湯。
傷寒吐後腹脹滿者。調胃承氣湯。傷寒下後心煩腹脹滿臥起不安者。梔子厚朴湯。三者有當溫。有當下。有當吐。何也。邪氣不一也。且發汗則邪之在表者雖去。而汗多亡陽。致胃氣虛。不能敷布。諸氣壅滯而為脹滿者。是當溫散。吐後邪之在胸中者。能去則安。若不能去。
致胸中之邪。下傳入胃而為實。遂生脹滿者。是又當下。妄下後邪氣在表。未經入腑者。遂自表乘虛而入。鬱於胸中。致為虛煩。氣上下不得通。腹為之脹者。是又當吐。醫者要識邪氣所自。知其由來。觀邪氣所在。知其虛實。汗吐下之不瘥。則可矣。
白話文：
如果陽明經的腹部脹滿而且疼痛劇烈，這是體內有實邪，應該用瀉下的方法治療，可以選用大柴胡湯或小承氣湯。如果三陰經（太陰、少陰、厥陰）的腹瀉，排出未消化食物，又伴隨腹痛，這是體內寒邪引起的。這總體而言是太陽經陽氣中的陰氣不足，應該使用四逆湯或附子理中湯。如果陽氣傳到太陰經，出現腹脹且疼痛，這種情況有兩種：一種是實痛，一種是虛痛。如果腹部有腸鳴聲，腹瀉且伴隨疼痛，這屬於虛痛。這單獨討論的是太陰經陰氣中的陽氣不足，應該使用小建中湯，也就是桂枝加芍藥湯。只是桂枝的用量有所不同。如果沒好轉，可以用小柴胡湯去掉黃芩，加入芍藥。如果腹部脹滿，大便不通，按壓時疼痛，這是實痛，可以使用桂枝湯加大黃一錢。這種虛痛和實痛，是以陽邪逐漸消退為虛，陽氣旺盛為實來區分的。
吳綬說，凡是腹痛可以按揉的，屬於體內虛弱；不能按揉的，屬於體內有實邪。李杲（號海藏）說，中脘穴疼痛，屬於脾土的問題，如果脈象沉遲，體內有寒，可以使用理中湯或附子理中丸。如果脈象陽脈澀，陰脈弦，則用小建中湯。如果小腹疼痛，屬於厥陰經的問題，應該使用當歸四逆湯加吳茱萸，如果是手腳冰涼，也用這個方子。如果是腹部脹滿疼痛劇烈，繞著肚臍疼痛，大便不通，脈象實，應該用大承氣湯。凡是有潮熱、大便不通的情況，
從心下到小腹硬滿疼痛，手不能靠近，應該用大陷胸湯。如果脈象弦，腹痛，沒有寒熱，則用芍藥甘草湯。如果脈象弦，口苦，發熱，腹痛，可以用小柴胡湯去掉人參，加入炒白芍。如果寒熱交替出現，腹痛，加入肉桂、白芍。如果寒邪較重且疼痛，去掉黃芩，加入肉桂、白芍。凡是少陰病發熱，手腳冰冷，腹痛，應該用四逆散加入附子、桂枝、吳茱萸、芍藥。凡是發熱，脈象洪大且弦，腹痛，應該用芍藥黃芩湯。凡是體內有瘀血，也會導致腹痛，而且手不能靠近。如果腹痛，想吐，腹瀉，煩躁，多半是有痧毒，民間會刮痧委中穴來治療。
柯琴說，太陰經主濕氣，腹痛、嘔吐、腹瀉，都是因為濕邪引起的。人受濕邪侵襲，脾臟首先受到影響。如果寒濕進入陰經，不能直接影響臟腑，就會返回胃腑。太陰經絡分布在胃中，又從胃開始發病，胃中有寒濕，所以吃不下飯，嘔吐、腹瀉。太陰經脈從腳進入腹部，寒氣時常上行，所以腹部會時常自己疼痛。治療方法應該溫中散寒。如果誤用瀉下，導致胃部受寒，胸下會結塊變硬。
【綱】仲景說，傷寒脈象浮緩，手腳溫暖，這屬於太陰病。太陰病應該出現黃疸，如果小便順暢，就不會出現黃疸。到了七八天，即使出現煩躁，腹瀉每天十多次，也會自然停止，因為脾臟功能恢復，腐敗的物質需要排出。
【目】許叔微說，《難經》說，疼痛屬於實證。脾臟功能強，可以知道它的實證必然會疼痛。總的來說，疼痛應該用瀉下的方法治療。
成無己說，腹部脹滿是太陰病的症狀。如果陽熱為邪，會導致腹部脹滿且咽喉乾燥；如果陰寒為邪，會導致腹部脹滿，嘔吐，吃不下飯，腹瀉加重，時常自己感到腹痛。太陰主脾土，主治中央，所以主要負責腹部脹滿的症狀。另外，發汗、嘔吐、瀉下之後出現腹脹滿，都是邪氣乘虛入侵引起的，但治療方法各不相同。《傷寒論》說，發汗後腹部脹滿，用厚朴生薑甘草半夏人參湯。
傷寒嘔吐後腹部脹滿，用調胃承氣湯。傷寒瀉下後，心煩，腹部脹滿，臥不安，用梔子厚朴湯。這三者有的應該溫補，有的應該瀉下，有的應該催吐，這是因為邪氣不同。發汗後，雖然表邪已經解除，但汗液過多會導致陽氣虧虛，導致胃氣虛弱，不能正常運化，導致氣機壅滯而腹部脹滿，這應該溫散。嘔吐後，胸中的邪氣如果能排出就安全，如果不能排出，導致胸中邪氣傳入胃中而成為實證，進而產生腹脹，這又應該瀉下。如果誤用瀉下，邪氣在表，沒有進入腑，就會從表乘虛而入，鬱積在胸中，導致虛煩，氣機上下不通，腹部脹滿，這又應該催吐。醫生要了解邪氣的來源，了解病因，觀察邪氣所在的位置，了解虛實。如果發汗、嘔吐、瀉下都不能治癒，那就只能這樣了。