1太陰經脈
【綱】仲景曰:傷寒下利,日十餘行,脈反實者,死。
【目】虞摶曰:脾氣虛而邪氣盛,故脈反實也。
【綱】仲景曰:太陰病,脈弱,其人續自便利,設當行大黃、芍藥,宜減之,以其胃氣弱,易動故也。
【目】喻昌曰:此段叮嚀,與陽明篇中互發。陽明曰不轉失氣,曰先硬後溏,曰未定成硬,皆是恐傷太陰脾氣;此曰脈弱便利,減用大黃、芍藥,又恐傷陽明胃氣也。
【綱】仲景曰:惡寒,脈微,而複利,亡血也,四逆加人參湯主之。
【目】朱肱曰:病有無熱惡寒者,發於陰也。發於陰者,宜溫里,脈必微,或沉細,屬四逆加人參湯、四逆湯、理中湯也;若發熱微惡寒者,屬柴胡桂枝湯也。
鰲按:以其惡寒未罷,故宜四逆;以其脈微為無血,故宜加人參。
【綱】仲景曰:太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。
【目】朱肱曰:問古人以四日太陰症發,病在胸膈,可吐而愈,何也?答曰:不然。有太陰症,脈大胸滿多痰者,可吐之;脈大而無痰症者,可汗而已。大抵在表者汗之,在裡者下之,在上者湧之,在下者泄之,瓜蒂梔豉,隨症施用,不可以日數拘也。
魏荔彤曰:邪自太陽,而陽明,而少陽,遞及太陰,法當還升之少陽,使由少陽之半表,透太陽之表,亦兼在陽經之治也。太陰病而脈不沉緩,卻見浮,則傳入陰經之邪,復思遠陽而去也,可急發汗,俾得外越,而病可已矣。在太陽麻黃為發汗,桂枝為解肌,此言桂枝發汗,非發汗即解肌也。蓋用桂枝湯中芍藥,引桂薑之辛溫入陰分,而驅傳入之邪,所謂陽因陰用也。且桂芍俱能走肝,更可引太陰之邪,由少陽傳入者,還回少陽而出,此桂枝湯但見太陰脈浮即可汗,未可拘風因用桂枝,寒因用麻黃之說也。邪在太陽陽明,尚分風寒兩因之來路;及由陽明而少陽,已不可復分;更傳太陰,豈能分風因寒因哉?再者,麻黃湯一概辛熱,不能入陰分,即寒因可辨,亦不宜用,兼之無隔少陽而驅入太陽之理,麻黃湯之力,但輕清上升,達於太陽,亦不能假少陽之道也。故不言麻黃湯,非漏也,亦非舉桂枝以概之也。知此,則太陰邪之出路,必由少陽以返太陽,而他說俱不足以惑之矣。
麻黃湯之走陰分,在營血則能入;以在太陽之表,入三陰之陰分,則不能入,以其升而不降也。此亦宜知。
【綱】仲景曰:太陰中風,四肢煩疼,陽微陰澀而長者,為欲愈。
【目】方中行曰:四肢煩疼者,脾主四肢,亦風淫末疾之明驗也。
魏荔彤曰:脈見長,則邪自太陰欲還復少陽必矣。脾為臟里,經邪內陷,則症見腹滿痛,吐不能食等症;若經邪欲外出,則症見於四末,而不久於內陷可知矣。於是陽微陰澀,邪已有浸浸透至營衛之勢,兼以弦長,見少陽之門戶闢,而生髮之氣已動矣。更得四末之間,蠢然煩疼,汗出發熱,其邪純回太陽矣。邪不由太陽而去,烏能自止乎?
【太陰經脈】
仲景說:傷寒患者腹瀉,一天十多次,脈象反而強勁有力的,是死症。
虞摶解釋:脾氣虛弱而邪氣旺盛,所以脈象反而顯得強勁。
仲景又說:太陰病,脈象虛弱,患者持續腹瀉,假設需要用大黃、芍藥治療,應當減少劑量,因為胃氣虛弱,容易受到影響。
喻昌補充:這段話與《陽明篇》相互呼應。《陽明篇》提到「不轉失氣」、「先硬後溏」、「未定成硬」,都是擔心損傷太陰脾氣;這裡說脈弱腹瀉,減少大黃、芍藥用量,則是擔心損傷陽明胃氣。
仲景又說:患者惡寒,脈象微弱,再次腹瀉,這是失血的表現,應以四逆加人參湯治療。
朱肱指出:有些患者無熱而惡寒,屬於陰證。陰證宜溫裡,脈象必微弱或沈細,適用四逆加人參湯、四逆湯、理中湯;若發熱微惡寒,則適用柴胡桂枝湯。
鰲按:因惡寒未退,故宜用四逆湯;因脈微表示血虛,故宜加人參。
仲景又說:太陰病,脈浮的,可以發汗,宜用桂枝湯。
朱肱解釋:有人問,古人認為太陰病第四天發作,病在胸膈,可用吐法治癒,為何?其實不然。若太陰病脈大、胸滿、痰多,可用吐法;若脈大但無痰症,則可發汗。總之,在表的發汗,在裡的攻下,在上的催吐,在下的洩瀉,應隨症選用瓜蒂、梔子豉湯等,不可拘泥於發病日數。
魏荔彤補充:邪氣從太陽傳至陽明,再到少陽,最後到太陰,治療應使其從少陽半表透出太陽之表,兼顧陽經治法。太陰病脈不沈緩而見浮,表示邪氣欲從陰經返回陽經,應急發汗,使邪氣外散。太陽病用麻黃發汗,桂枝解肌,此處用桂枝湯發汗,是因芍藥能引桂枝、生薑辛溫入陰分,驅逐傳入之邪,即「陽因陰用」。桂枝、芍藥皆能入肝,使太陰之邪從少陽透出太陽。因此,只要太陰病脈浮,即可發汗,不必拘泥風用桂枝、寒用麻黃之說。
邪在太陽、陽明時,尚可分風寒來源;傳至少陽已難區分;傳至太陰更無法分辨。再者,麻黃湯辛熱,無法深入陰分,即使寒證明顯也不宜用,且無法透過少陽返回太陽。麻黃湯藥性輕清上升,僅能達太陽,無法借道少陽。因此不提麻黃湯,並非遺漏,亦非以桂枝湯概括。明白此理,便知太陰邪氣出路必由少陽返太陽,其他說法不足迷惑。
麻黃湯能入營血,但在太陽表證時,無法深入三陰之陰分,因其藥性升而不降,此點也需注意。
仲景又說:太陰中風,四肢煩疼,脈象陽微陰澀而長的,是將愈之兆。
方中行解釋:四肢煩疼是因脾主四肢,風邪侵襲四肢所致。
魏荔彤補充:脈長表示邪氣欲從太陰返回少陽。脾為臟,邪氣內陷則見腹滿痛、嘔吐不食等症;若邪氣欲外透,則症狀見於四肢,可知邪氣未深陷。陽微陰澀表示邪氣已漸透營衛,兼見弦長脈,顯示少陽生發之氣已動。若四肢煩疼,汗出發熱,邪氣已完全返回太陽。邪氣不從太陽外散,如何自止?