《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (6)
卷首·總論 (6)
1. 里症
【綱】仲景曰。陽明之為病。胃家實也。
【目】朱肱曰。不惡寒。反惡熱。手掌心並脅下濈濈汗出。胃中乾燥結聚。潮熱。大便閉。小便如常。腹滿而喘。或譫語。脈浮而滑者。里症也。里症者。內熱也。內熱屬陽明。下之。
李梴曰。里症。始焉脈浮而大。今則沉而數。始焉惺而靜。今則躁而動。始焉頭疼發熱惡寒。今則不惡寒反惡熱。煩躁倍加。胸連臍腹滿痛。脅下掌心自汗濈濈。以致胃干。屎燥秘結。小便赤澀。口乾。發狂譫語。掀衣揭被。揚手擲足。六脈有力。即是傳經熱症。又謂陽盛誤汗即死。
或有初病即見此症者。不拘日數多少。便宜通利。失下。則血氣不通而發厥矣。抑又有說。純乎表而里無一毫病者。當解表時勿攻裡。純乎里而表無一毫病者。當攻裡時勿解表。如表裡俱見。或表多里少。表急里緩。則先治表。後攻里。或里多表少。裡急表緩。則先攻裡。後救表。
白話文：
【綱】張仲景說：陽明病的特徵是胃部的實症。
【目】朱肱說：不畏寒，反而畏熱；手掌心和脛骨下有汗水不斷流瀉；胃部乾燥，聚積著結塊；出現潮熱現象；大便阻塞；小便正常；腹部滿脹且有喘息；或者有語無倫次的情況；脈象浮而滑，這都是內在症狀。內在症狀代表內部的熱性病症，熱性病症與陽明有關，應進行治療。
李梴說：內在症狀起初脈象浮大，現在卻沈而數，起初神志清醒、安靜，現在則躁動不安。起初頭痛、發熱、畏寒，現在不再畏寒反而畏熱，煩躁感加重，胸部連至腹部的疼痛，脛骨下的手掌心有汗水不斷流瀉，導致胃部乾燥，大便乾硬阻塞，小便赤澀，口乾，語無倫次，舉起衣服和被子，揮舞雙手和腳。如果脈象有力，則是經絡熱性的病症。也被稱為陽盛誤用發汗法會致死。
有的情況是，一開始就出現這種病症，無論病程長短，都應該使用通便的方法。若錯過了下藥的機會，血液和氣體不能流通，可能會引起厥逆。再者，還有一種說法，完全屬於表症而內無任何病狀，應在解表時不要去攻裡；完全屬於裡症而外無任何病狀，應在攻裡時不要去解表。如果表裡同時出現，或者表症嚴重裡症較輕，則先治療表症，後再攻擊裡症；如果裡症嚴重表症較輕，則先攻擊裡症，後拯救表症。
又表虛里實。藥宜辛涼。裡虛表實。藥宜辛熱。皆以里為主。內氣正而後可以治表。雖莫急於內。表亦不可緩也。表裡虛實。而醫之大分明矣。
鰲按。陽明雖亦有表病。其根總在胃家實。提綱是揭其根。非意不在表也。
【綱】仲景曰。傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為里。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。渴欲飲水。無表症者。白虎加人參湯主之。傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕在裡。不解故也。不可下。於寒濕中求之。陽明病。譫語。發潮熱。脈滑而疾者。
小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉失氣者。更服一升。若不轉失氣者。勿更與之。明日不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。不可更與承氣湯也。汗出譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下之。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。表虛里實故也。下之則愈。宜大承氣湯。
白話文：
中醫學認為疾病狀態可以分成「虛」和「實」兩種類型，並根據這些分類來選擇適當的藥物。如果體內是「虛」的，且外在表現為「實」，藥物應該選擇「辛涼」類型；反之，如果體內是「實」的，且外在表現為「虛」，藥物應該選擇「辛熱」類型。然而，通常會以體內的情況作為治療的主要考量，只有當體內氣血正常時，才適合進行外部（表）的治療。
對於陽明經的疾病，雖然可能有表層問題，但其根本原因往往在於胃部的「實」症狀。這段文字引用了張仲景的觀點，強調了在處理這種情況時，要從根本上解決問題，而不是僅針對表面現象。
張仲景進一步指出，如果一個人患傷寒病四到五天，出現脈搏沈而喘息滿脹的症狀，這表示體內有「裡」（內部）的問題，但卻被錯誤地使用發汗法，導致體液流失，大便困難。這種情況下，需要使用「白虎加人參湯」來調節體內的虛實失衡。
另外，如果傷寒發汗後，身體和眼睛開始發黃，這可能是因為寒濕仍然停留在體內，沒有得到解決。這種情況下，不應使用「下」法，而是要從寒濕的根源尋找解決方法。
對於陽明病的患者，如果出現神志混亂、發熱潮紅、脈搏快速的症狀，應該使用「小承氣湯」來緩解。如果使用了一種名為「承氣湯」的藥物，並且肚子感覺有氣流通，那麼可以再服用一次同樣的藥物。如果不見改善，就不應該繼續使用這種藥物。
對於那些第二天還沒有排便，脈搏反而變得微弱細膩的人來說，這是體內虛弱的表現，這樣的狀態比較難以治療，因此不應該再使用「承氣湯」類的下藥。如果出現發熱、神志混亂的症狀，可能因為胃中有乾燥的糞便，這是一種「風」的現象，需要通過下藥來解決。但必須等到超過一定時間才進行下藥，如果過早下藥，可能會導致語無倫次的情況，這是由於體內虛弱，且「裡」和「表」同時存在所致。下藥後，病情通常會好轉，此時適合使用「大承氣湯」。
【目】朱肱曰。傷寒始發熱惡寒。今汗後不惡寒。但倍發熱而躁。始脈浮大。今洪實。或沉細數。始惺靜。今狂語。此為胃實陽盛。再汗即死。須下之愈。發汗後不敢再表者。為脈沉實耳。脈若浮者。須再汗也。發汗後不惡寒。只發熱。脈沉實。或狂語。此為胃實陽盛。即不可再汗。
須下之。設令下後又不解。表裡邪亦衰矣。陽明病。頭疼。不惡寒。反惡熱。胃實故也。陽明氣實。故攻頭也。調胃承氣湯。病人無表裡症。發熱。八九日。脈雖浮數。宜大柴胡湯下之。大便秘。加大黃。亦有始得病。便變陽盛之症。便須下。勿拘日數。更有心胸連臍腹大段疰悶。
白話文：
朱肱說：傷寒初發時會有發熱和畏寒的情況，但在發過汗後，如果不再畏寒，只是更加發熱且煩躁，最初脈搏浮大，現在卻變得洪實或者沈細且數跳，從清醒平靜轉為狂語，這表明胃部積熱、陽氣旺盛。再發汗就會致命，應該採用通下法來治療。如果在發過汗後不敢再進行表層治療，這是因為脈象沈實所致。如果脈象浮現，則應再次發汗。發過汗後不再畏寒，只有發熱，脈象沈實，或者出現狂語，這也表明胃部積熱、陽氣旺盛，因此不能再進行發汗治療。應該採用通下法來治療。如果通下後仍然沒有改善，那麼體內的邪氣無論是在表還是裡都已經減弱了。陽明病的特徵是頭痛，不再畏寒，反而畏熱，這是因為胃部積熱所致。陽明之氣旺盛，所以會攻擊頭部。使用調胃承氣湯。如果病人沒有表裡的症狀，發熱超過八九天，脈象雖然浮數，但應使用大柴胡湯進行通下。如果大便困難，可以加入大黃。此外，如果剛開始發病時就出現陽氣旺盛的症狀，應該立即使用通下法，不必拘泥於發病的天數。還有一些情況是心胸連至腹部的持續性疼痛和悶塞感。
腹中疼。坐臥不安。冒悶喘急極者。亦不候他症。便下之。凡大便秘。妨悶。尚有表症者。亦須少少飲小承氣湯解之。不可過多。令大泄也。失下。則氣血不通。四肢便厥。醫人不知。反認是陰厥。復進熱藥。禍如反掌。不可不察也。
劉完素曰。凡里症。脈實而不浮。不惡風寒。身不疼。自汗譫語。不大便。或咽乾腹滿者。可下不可汗也。宜三承氣湯選用。又不問風寒暑濕。或表裡症俱不見。但無表症而有可下者。三一承氣湯。此藥雖峻攻。使無表熱入里。而無結胸或痞之象也。或熱結極深。而諸藥數下。
畢竟不能通利以致將死者。宜大承氣加甘遂一錢下之。病在裡。脈沉細者。不問風寒暑濕。或表裡症俱不見。或內外諸邪所傷。有汗無汗。心腹痛滿。譫妄煩躁。蓄熱內盛。但是脈沉者。皆宜三一承氣湯合解毒湯下之。解毒調胃湯及承氣湯。皆能瀉大熱。
白話文：
腹部疼痛，無論是坐著還是躺著都感到不舒適，呼吸困難且感到頭暈。對於這種情況，不必等待其他症狀出現，應馬上進行治療。如果大便困難，導致腹脹，同時還有表症（如感冒、發燒等）的情況下，也應該適量服用小承氣湯來緩解。但不應過量，以免造成過度排便。如果誤判病情，以為是陰厥（一種中醫病症），反而使用熱藥，後果可能非常嚴重，必須謹慎判斷。
劉完素指出，對於內科病症，如脈搏堅實而不浮現，不畏風寒，身體無疼痛，自汗、語亂、大便不通、喉嚨乾燥、腹部脹滿等症狀，應使用下法而非汗法。他推薦使用三承氣湯來選擇性地治療。無論是風寒暑濕，或是表裡症狀都不明顯，只要存在可以使用下法的情況，都可以使用三承氣湯。對於熱結非常嚴重的情況，可能需要使用大承氣湯配合甘遂（一種中藥）來進行強力排便。對於病在內部，脈搏沈細的情況，無論是風寒暑濕，或是表裡症狀都不明顯，或是因為內外邪氣所傷，有汗或無汗，心腹疼痛、脹滿、語亂、煩躁、熱毒積聚在內部，只要脈搏沈細，都適合使用三承氣湯配合解毒湯進行治療。解毒調胃湯和承氣湯都能清熱。
魏荔彤曰。脈滑而疾。滑雖熱盛於裡之兆。而疾則熱未成實之徵。蓋熱初傳入腑。或由浮而變沉大。兼遲滯。方可攻下。今脈滑疾。是猶帶數。熱變而傳入。尚未堅凝結聚。小承氣湯消熱調津。足以已病矣。以下尤斟酌盡善之處。
鰲按。里症。有虛、有實、有寒、有濕、有熱。其邪之入里者。皆為里症。不專指邪實陽盛一邊說也。
【綱】仲景曰。傷寒脈浮滑者。此表有熱。里有邪。白虎湯主之。
【目】張介賓曰。陽邪在表則表熱。陰邪在表則表寒。陽邪在裡則裡熱。陰邪在裡則裡寒。邪在半表半裡間而無定處。則寒熱往來。邪在表。則心腹不滿。邪在裡。則心腹脹痛。邪在表。則呻吟不安。邪在裡。則躁煩悶亂。邪在表。則能食。邪在裡。則不食。邪在半表裡。則不欲食。
白話文：
魏荔彤說：脈象滑動且快速，滑表示體內熱力過盛，而快速則代表熱力尚未形成實質。熱力剛進入臟器，或者由浮動轉為沈降，並伴隨著遲緩和阻滯，這時才適合使用下法治療。但現在脈象滑動且快速，就像帶著一些急促，熱力已經開始向內部傳播，但還沒有堅硬凝結。小承氣湯可以消熱調理津液，足以治癒病症了。以下的治療方式尤其要斟酌到最妥善的地方。
鰲按語：體內的病症，可以是虛弱、實質、寒冷、濕潤或是熱力。進入體內的邪氣，都可歸為體內的病症，而不只是單指實質、陽氣過盛的情況。
【總論】張仲景說：傷寒病脈象浮動且滑動，這表示表皮有熱力，體內有邪氣。[白虎湯]用來主治病症。
【詳論】張介賓說：陽性的邪氣在表皮會引起表皮的熱力，陰性的邪氣在表皮會引起表皮的寒冷。陽性的邪氣在體內會引起體內的熱力，陰性的邪氣在體內會引起體內的寒冷。邪氣在半表半裡的位置，沒有固定的地方，會引發寒熱交織的現象。邪氣在表皮時，會讓人感到心腹不適；邪氣在體內時，會讓人心腹脹痛。邪氣在表皮時，會讓人感到焦慮不安；邪氣在體內時，會讓人感到焦躁、煩亂。邪氣在表皮時，會讓人有胃口；邪氣在體內時，則會失去胃口。邪氣在半表半裡的位置時，則會讓人不想進食。
未至於不能食也。邪在表。則不煩不嘔。邪在裡。則煩滿而嘔。凡初見心煩喜嘔。及胸膈漸生痞悶者。邪自表方傳裡也。不可攻下。凡病本在表。外症悉具。脈反沉微者。以元陽不足不能外達也。但當救里。以助陽散陰為上策。
柯琴曰。此論脈而不及症。因有白虎湯症而推及其脈。只據脈而不審其症。雖表裡並言。而重在裡熱。所謂熱結在裡。表裡俱熱者也。
鰲按。發熱無汗。口燥渴。心煩。舌上乾燥。欲飲水數升。大便秘。皆白虎湯症也。皆應得此脈。
【綱】仲景曰。傷寒脈滑而厥者。里有熱也。白虎湯主之。
【目】鰲按。脈滑而厥者。陽厥也。所謂陽極似陰也。然必煩渴引飲。能食而大便難。乃為里有熱。
白話文：
如果病人還能吃東西，就表示病邪還在表層。病邪在表層時，病人不會感到煩躁嘔吐；但如果病邪進入內裡，就會感到胸悶煩躁，想吐。剛開始出現心煩想吐，並且胸膈逐漸感到悶脹，這是病邪從表層往裡傳的跡象，不能使用攻下方法治療。如果病人的病根在表層，表面的症狀都已經出現，但脈象卻沉微，這是因為元陽不足，無法外達，所以應該要救治內裡，使用助陽散陰的方法才是上策。
柯琴說，這段論述只講了脈象，沒有提到症狀，是因為作者看到白虎湯的症狀，才推論出相應的脈象。只根據脈象，不仔細觀察症狀，即使談到了表裡，重點還是放在裡熱上，也就是說熱邪結聚在內，表裡都熱。
鰲按，發熱無汗，口乾舌燥，心煩，舌苔乾燥，想喝大量的水，大便秘結，都是白虎湯的症狀，這些症狀都應該出現這種脈象。
仲景說，傷寒病脈象滑而厥，表示內裡有熱，用白虎湯治療。
鰲按，脈象滑而厥，是陽厥，也就是陽氣極盛，反而像陰虛一樣。但是必須出現煩渴引飲，能吃東西但大便難，才能算是內裡有熱。