《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (7)
卷首·總論 (7)
1. 半表半裡症
【綱】仲景曰。傷寒五六日。頭痛。汗出。微惡寒。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。脈沉細者。此為陽微結。必有表復有里也。脈沉。亦在裡也。汗出為陽微結。假令純陰結。不得復有外症。悉入在裡矣。此為半在表半在裡也。脈雖沉細。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者。得屎而解。
【目】成無己曰。邪之客於表者為寒。邪與陽相爭則為寒矣。邪之入於裡者為熱。邪與陰相爭則為熱矣。邪在半表裡。外與陽爭而為寒。內與陰爭而為熱。是以往來寒熱。邪居表多則多寒。邪居里多則多熱。邪半在表半在裡。則寒熱亦半矣。邪在表者。必漬形以為汗。邪在裡者。
必盪滌以取利。其餘不外不內。半表半裡。又非發汗所宜。又非吐下所對。是當和解則可矣。小柴胡是也。
戴原禮曰。論中有曰太陽經病者。太陰經病者。有曰傷寒者。中風者。有但曰厥者。下利者。有但曰病者。有但曰某經者。蓋以邪中其經。故以經名之。非特謂傷寒之候。謂兼有雜病也。凡云傷寒而不云經者。故非雜病也。謂六經俱有之症。難以一經拘之。中風亦然。凡云下利及厥。
與夫稱病人等名症者。謂六經、傷寒、中風、雜病等候。俱有是症也。善治病者。須要詳辨。太陽傳經之邪。各經直中之邪。曾無汗吐下之症。火逆、水噴之症。結胸、發黃、血滯、痞利、厥逆之症。如中風、傷寒、雜病之候。一切之疾。不拘六經。但分表裡。蓋六經俱有表裡二症。
但有表症。即發汗。但有里症。即攻下。或表裡症俱見。則宜以攻裡發汗之藥。分表裡病症多少用之。病在半表裡。和解之。此傳經之治也。雜病寒症在表者。辛溫汗之。寒中里者。大熱救之。亦在明其表裡而已。
李梴曰。凡病或渴或不渴。或胸中煩不煩。或嘔不嘔。或腹脅痛不痛。或咳。或心下悸。或小便不利。少陽所主也。或煩或嘔者。邪在表。方傳裡也。若見耳聾脅痛寒熱。嘔而口苦。胸脅緊滿。脈弦數。即是半表半裡。脈大胸滿。多痰。或挾宿食。可吐。百問云。氣浮上部。
填塞心胸。頭痛多涎。此吐症也。經云。其高者因而越之。脈雖大。無甚痰者。不可吐。只宜和解。
白話文：
【綱】張仲景說，傷寒病發作五六天後，出現頭痛、出汗、微微怕冷、手腳冰涼、胸口悶脹、不想吃東西、大便乾硬、脈象沉細等症狀，這是因為體內陽氣虛弱而導致邪氣結聚，必定是既有表證又有裡證。脈象沉，也代表病邪在體內。出汗是因為陽氣虛弱而結聚，假如完全是陰氣結聚，就不會有體表症狀，所有症狀都會在體內。這就是半在表半在裡的狀況。雖然脈象沉細，但不能把它當成少陰病來治療，因為陰證不會出汗，而現在有頭部出汗的現象，因此可以判斷不是少陰病。可以服用小柴胡湯來治療，如果病情沒有完全好轉，排便後就會痊癒。
【目】成無己說，邪氣侵犯體表會導致寒症，邪氣與陽氣相爭就會出現寒症。邪氣侵犯體內會導致熱症，邪氣與陰氣相爭就會出現熱症。邪氣在半表半裡之間，在外與陽氣相爭而出現寒症，在內與陰氣相爭而出現熱症，因此會出現時冷時熱的現象。邪氣在體表停留較多則寒症較明顯，邪氣在體內停留較多則熱症較明顯。邪氣一半在表一半在裡，那麼寒熱的表現也會各占一半。邪氣在體表，必定會透過出汗來排出體外。邪氣在體內，必定會透過排泄來排出體外。至於那些不屬於表也不屬於裡的半表半裡症狀，不適合用發汗的方式來治療，也不適合用催吐或瀉下的方式來治療，應該用和解的方式來治療，小柴胡湯就是適合的藥方。
戴原禮說，《傷寒論》中有提到太陽經的病、太陰經的病，也提到傷寒、中風，有時只說厥症、下利，有時只說病，有時只說某某經的病，這是因為邪氣侵入經絡，所以用經絡的名稱來稱呼，並不是單指傷寒的症狀，而是指同時有其他雜病的狀況。凡是提到傷寒而沒有提到經絡的，就不是雜病，而是指六經都可能出現的症狀，不能局限於單一經絡來理解。中風的情況也是這樣。凡是提到下利、厥症，以及稱呼病人等名稱的症狀，都是指六經、傷寒、中風、雜病等各種情況都可能出現的症狀。善於治病的人，必須詳細辨別。太陽經傳來的邪氣，各經直接侵入的邪氣，有沒有曾經用過發汗、催吐、瀉下等治療，有沒有出現火氣上逆、水氣上衝的症狀，有沒有出現胸部結塊、皮膚發黃、血流不暢、痞滿腹瀉、手腳冰冷等症狀，像中風、傷寒、雜病等情況。一切疾病，不論屬於哪條經絡，都只要分清楚表證和裡證。因為六經都有表證和裡證。只要有表證，就用發汗的方法治療；只要有裡證，就用瀉下的方法治療。如果表裡證都有，就應該用能夠攻裡又能發汗的藥物，根據表裡證狀的輕重來調整用藥。如果病邪在半表半裡，就用和解的方法來治療。這是治療傳經病的方法。至於雜病，寒證在表就用辛溫的藥物發汗，寒證在裡就用大熱的藥物救治，也是要清楚地分辨表裡。
李梴說，凡是生病的人，可能會口渴或不渴，胸口煩躁或不煩躁，想吐或不想吐，肚子或脅肋會痛或不痛，可能有咳嗽、心悸或小便不順等症狀，這些都屬於少陽經的症狀。如果出現煩躁或嘔吐，表示邪氣在體表，正要傳入體內。如果出現耳鳴、脅痛、忽冷忽熱、嘔吐、口苦、胸脅脹滿、脈象弦數等症狀，就屬於半表半裡證。如果脈象大、胸口脹滿、痰多，或者有宿食，可以考慮用催吐的方法。有人說，如果氣浮在上半身，阻塞心胸，導致頭痛多痰，這是適合催吐的症狀。經典上說，如果病邪在高處，可以順勢引導它向上排出。如果脈象雖然大，但是痰不多，就不適合用催吐的方法，只適合用和解的方法來治療。
2. 表裡俱見症
【綱】仲景曰。中風發熱，六七日不解而煩，有表裡症，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。
【目】朱肱曰。傷寒表症當汗，里症當下，不易之法也。發表攻裡，本自不同。桂枝承氣，安可並進。然使病人脈浮而大，是表症當汗。其人發熱煩渴，小便赤，即當下，此是表裡俱見，五苓散主之。若不大便六七日，頭痛有熱者，是里症，當下。其人小便清者，知不在裡，仍在表也，當鬚髮汗。此是兩症俱見，即未可下，宜與桂枝湯。若心下滿，不欲食，大便硬，脈沉細，是里症當下。其人頭汗出，微惡寒，手足冷，即當汗，此兩症俱見，仲景所謂半在表半在裡也。小柴胡主之。若太陽病，表症未除，醫數下之，遂挾熱而利不止，心下痞硬，仲景謂之表裡不解。桂枝人參湯，本太陽病，醫反下之，因而腹痛，是有表復有裡。仲景用桂枝芍藥湯，痛甚者，桂枝加大黃。太陽病桂枝症，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩湯。煩躁口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，此陽明症也，則脈反浮而緊，是表裡俱見，不可汗下，宜梔子豉湯吐之。此仲景治傷寒有表復有裡之法也。
王好古曰。大柴胡湯，治表裡內外俱熱之症。治有表者，或脈浮，或頭痛，或惡風，或惡寒，四症中有一二尚在者，乃十三日過經不解是也。治有里者，或譫語，或妄見，或擲手揚視，此皆里之急者也。若欲汗，則里症已急，欲下，則表症尚在，通用大柴胡湯。
白話文：
【綱】 張仲景說，中風發熱，六七天都沒好轉而且感到煩躁，這是有表裡症狀的表現。如果口渴想喝水，但水一喝下去就吐出來，這種情況叫做水逆。
【目】 朱肱說，傷寒的表症應該用發汗的方法治療，裡症應該用攻下的方法治療，這是不可改變的原則。發散表邪和攻下裡邪，本來就不同，所以桂枝湯和承氣湯不可以同時使用。然而，如果病人脈象浮大，這是表症應該發汗，如果病人同時發熱、煩躁口渴、小便赤黃，就應該攻下。這就是表裡都有症狀，可以用五苓散治療。如果病人六七天沒有大便，頭痛發熱，這是裡症應該攻下。如果病人小便清澈，就知道病不在裡，還在表，應該發汗，這也是表裡都有症狀，不能直接攻下，應該用桂枝湯。如果病人感到心下痞悶，不想吃飯，大便乾硬，脈象沉細，這是裡症應該攻下。如果病人同時頭部出汗，稍微怕冷，手腳冰涼，這就應該發汗。這也是表裡都有症狀，張仲景說的這就是半表半裡的情況，可以用小柴胡湯治療。如果是太陽病的表症還沒解除，醫生卻多次用攻下的方法治療，結果導致發熱和腹瀉不止，心下痞塞堅硬。張仲景認為這是表裡都沒有解除，應該用桂枝人參湯。原本是太陽病，醫生反而用攻下的方法治療，結果導致腹痛，這是有表又有裡，張仲景用桂枝芍藥湯治療，如果疼痛嚴重，就用桂枝加大黃。太陽病的桂枝症，醫生反而用攻下的方法治療，結果導致腹瀉不止，脈象急促，這是表症還沒解除。如果喘氣出汗，可以用葛根黃芩湯。如果病人感到煩躁口苦，腹脹喘氣，發熱出汗，不畏寒反而畏熱，這是陽明症。如果脈象反而浮緊，這是表裡都有症狀，不能用發汗或攻下的方法，應該用梔子豉湯吐出來。這就是張仲景治療傷寒有表又有裡的方法。
王好古說，大柴胡湯，可以治療表裡內外都有熱的症狀。治療表症，如果有脈浮、頭痛、怕風、怕冷其中一兩個症狀還存在，這就是病超過十三天還沒好。治療裡症，如果有胡言亂語、產生幻覺、手舞足蹈，這些都是裡症比較緊急的情況。如果想發汗，裡症又很緊急；如果想攻下，表症又還存在，這種情況通用大柴胡湯。
3. 無表裡症
【綱】仲景曰：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡症，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。
【目】朱肱曰：傷寒四五日後，以至過經，無表症，又無里症，未可下者，皆可用小柴胡隨症加減治之，以至十餘日亦可用。十餘日外，用小柴胡不愈者，若大便硬，看症可下，則用大柴胡下之。以過經，其人稍虛，當下者，用大柴胡則穩，恐承氣太緊，病人不禁也。如病人無表裡症，發熱，七八日，脈雖浮數，可用大柴胡下之。假令已下，脈數不解，至六七日不大便者，有瘀血也，屬抵當湯。
柯琴曰：傷寒七日不愈，陽邪入陰矣。目不了了，晴不和，何以故？身微熱，是表症已罷；不煩躁，是里症未見；無表裡症也。惟不大便而內實，斯必濁邪上升，陽氣閉塞，下之而濁陰出下竅，清陽走上竅矣。
白話文：
翻譯內容：
[綱要] 張仲景說：傷寒病經過六七天，病人眼睛看起來不太清澈，眼珠轉動也不協調，沒有出現表證或裡證的症狀，但大便排不出來，身體微微發熱，這屬於身體內部有實邪，應該趕緊用瀉下的藥物治療，適合使用大承氣湯。
[解釋] 朱肱說：傷寒病經過四五天之後，甚至超過正常病程，如果沒有出現表證，也沒有出現裡證，還不能使用瀉藥的時候，都可以根據病人的具體情況使用小柴胡湯加減藥物來治療，即使過了十多天也可以用。如果過了十多天，用小柴胡湯沒有效果，但大便很硬，觀察病情可以瀉下的話，就可以用大柴胡湯來瀉下，讓病邪隨著大便排出。如果病人身體比較虛弱，但又必須要瀉下時，使用大柴胡湯就比較穩妥，因為怕用承氣湯藥性太強，病人承受不住。
如果病人沒有表證也沒有裡證，只是發熱，到了七八天，即使脈象看起來是浮數的，也可以用大柴胡湯瀉下。如果已經瀉下過，脈象還是很快，過了六七天還是沒有大便，那就是體內有瘀血，應該用抵當湯來治療。
柯琴說：傷寒病七天沒有好轉，陽邪就已經進入陰分了。眼睛看起來不清楚，眼珠轉動也不協調，這是為什麼呢？身體微微發熱，說明表證已經消失；不煩躁，說明裡證還沒有出現，這就是沒有表證也沒有裡證的狀況。只有大便不通，體內是實邪的，這一定是體內污濁的邪氣向上升，導致陽氣閉塞。使用瀉下藥讓污濁的陰邪從下竅排出，清陽之氣就能夠上行，使眼睛明亮了。