《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (5)
卷首·總論 (5)
1. 附錄李氏大法
李梴曰。陰陽病者為虛。不病者為實。表病里和。則邪出於外而為陽虛陰盛。故發表不遠熱。而用辛甘之劑。所以扶陽也。里病表和。則邪入於內而為陰虛陽盛。故攻裡不遠寒。而用辛苦之藥。所以扶陰也。若陰經自受寒邪。則為臟病。設陰陽氣將脫。急宜辛熱回陽抑陰。故曰。
桂枝下咽。陽盛則斃。承氣入胃。陰盛乃亡。實實虛虛。損不足而益有餘。醫殺之耳。此汗下之樞機。汗、吐、下、溫、解五法。各有不同。汗。有大汗發表。微汗解肌。以別重輕。下。有急下。少與微和。滲利以分清濁。吐。有宣湧探引。或只寬利而不敢吐者。溫。有兼補者。
和解。則一而已。或曰。傳寒無補法。熱氣得補復盛。更復下之。是重困也。惟虛煩裡寒陰症。不在此例。得中者立法動中肯綮。太過者粗工猛進。不及者中工從緩從輕。凡傷寒汗下藥。一服中病即止。不必盡劑。與雜病不同。傷寒不過汗吐下三症。若用之得當。有何傳變。
全在醫者精以審處之耳。有暫補法。凡尺寸遲弱。血少也。不問風寒初症雜症。俱忌汗吐下。宜先以小建中湯。或黃耆建中湯救之。脈如素實者。小柴胡湯亦可。俟脈不遲。方可施用。傷寒題目未定之時。不知有無風濕勞役痰食等項相兼。似是而非。最宜詳辨。故不知者寧可不治。
班固有言曰。有病不治得中醫。倘一藥之誤。悔將何及。有不可吐者。膈上寒飲乾嘔。少陰病也。四肢冷。胃虧也。脈微。下虛也。誤吐內煩。損傷元氣。遂致不救者有之。若應吐而反溫之。則毒氣鬱結於胃而為發狂等症。
鰲按。樓氏溫法。李氏補法。必精審詳確。如果病屬三陰。為必當溫。且果初病脈弱。為有可補者方可依法治之。不然。誤溫誤補。為害不淺。故特表出。閱者宜致思焉。毋徒一例視之。遂昧焉以為成法而用之也。
白話文：
李梴說：陰陽失衡的疾病，通常是體虛的表現；沒有生病的狀態，則代表體內氣血充實。如果病在體表而體內平和，邪氣會從體表排出，這是陽氣虛弱而陰氣旺盛的現象，所以治療發表的藥物不宜過於溫熱，而應使用辛甘的藥物來扶助陽氣。如果病在體內而體表平和，邪氣會侵入體內，這是陰氣虛弱而陽氣旺盛的現象，所以治療裡證的藥物不宜過於寒涼，而應使用辛苦的藥物來扶助陰氣。如果陰經本身受到寒邪侵襲，就會變成臟腑的疾病。若陰陽之氣將要脫失，應立即使用辛熱的藥物來恢復陽氣、抑制陰氣。所以說：「桂枝下咽，陽氣過盛就會死亡；承氣入胃，陰氣過盛就會喪命。」治療疾病應該根據虛實情況來調整，不要「損不足而益有餘」，這樣只會被庸醫殺害。這就是發汗和攻下的關鍵。發汗、催吐、攻下、溫補、和解這五種方法，各有不同的運用。發汗有大汗發散和微汗解肌之分，以此區分病情的輕重；攻下有急下、少與微和、滲利以分清濁的不同用法；催吐有宣湧探引，或只能寬利而不敢催吐的情況；溫法有兼具補益作用的；和解的方法則只有一種。
有人說：「傳染寒邪沒有補法，如果熱邪得到補益就會更加旺盛，應當再次攻下」，這會使病情更加嚴重。只有虛煩裡寒的陰症不適用這個原則。用藥得當者，能夠準確地把握病情，下手治療；用藥過猛者，是粗劣的工匠；用藥不及者，則只是中等的工匠，只能緩慢地輕微治療。凡是治療傷寒的汗、下藥物，一服藥見效就應該停止，不必完全按照劑量服用，這點與雜病不同。傷寒不過是汗、吐、下三種病症，如果用藥得當，又怎麼會發生傳變呢？關鍵全在於醫生能否仔細審查病情。有暫時補虛的方法，凡是寸關尺脈象遲緩微弱，都是血虛的表現，不論是風寒初起還是雜病，都忌用發汗、催吐、攻下的方法，應該先用小建中湯或黃耆建中湯來救治。如果脈象平素充實，也可以使用小柴胡湯。等到脈象不再遲緩，才可以施用其他方法。在傷寒病症尚未確診時，不清楚是否兼有風濕、勞累、痰飲、飲食等因素，這種模棱兩可的情況最需要仔細辨別，所以不清楚病因的情況，寧可不治。
班固曾說：「有病而不去醫治，還能遇到好的醫生」，如果一旦用錯藥，後悔就來不及了。有些情況是不能用催吐法的，比如膈上寒飲引起的乾嘔，這是少陰病的表現；四肢冰冷，這是胃氣虧虛的表現；脈象微弱，這是下焦虛寒的表現。如果誤用催吐，會導致內煩、損傷元氣，最終導致不治。如果應該催吐反而用溫法，毒氣就會鬱積在胃中，導致發狂等症狀。
鰲按：樓英的溫法和李梴的補法，一定要精確審慎。如果病屬於三陰症，就一定需要用溫法；而且如果初病脈象虛弱，確實有可補之處才能採用補法治療。否則，誤用溫法和補法，危害不小。所以特別提出來，希望讀者深思，不要只是當作一種固定的法則來使用，以免造成誤解。
2. 表裡
3. 表症
【綱】仲景曰。太陽之為病。脈浮。頭項強痛而惡寒。太陽病。發熱汗出。惡風脈緩者。名為中風。太陽病。頭痛發熱。汗出惡風者。桂枝湯主之。
鰲按。通部中。凡言太陽病。及有表症。或表未罷。皆統表症中。舉此二十條。詳其正款耳。非謂表症止於此也。其他各款。亦俱從此例。
【目】朱肱曰。發熱惡寒。身體痛而脈浮者。表症也。表症者。惡寒是也。惡寒者。屬太陽。宜汗之。
劉完素曰。傷風表症。頭痛項強。肢節煩疼。或目疼肌熱。乾嘔鼻塞。手足溫。自汗出。惡風寒。其脈陽浮而緩。陰浮而弱。此為邪熱在表。皆宜桂枝湯。或汗出憎風而加項背強痛。宜桂枝加葛根湯。傷風及無汗者。雖已服桂枝。反煩不解而無里症者。先刺風池風府。卻與桂枝葛根湯服之。不若通用雙解散。免致有麻黃桂枝之誤。
傷寒表症。頭項痛。腰脊強。身體拘急。發熱惡寒。不煩躁。無汗。或頭面目痛。肌熱鼻乾。或胸滿而喘。手足指末微厥。脈浮數而緊者。邪熱在表。皆宜麻黃湯。或天水散之類。甚佳。無使藥不中病而益加害也。風寒俱中。頭項痛。肢體疼。手足溫。為中風也。反無汗。惡風。
脈浮緊者。為陰寒也。或頭項痛。腰脊強。身體拘急。肢末微厥。不自汗。為傷寒也。反煩躁而脈緩者。為傷風也。風則傷衛。而寒則傷榮。
陳士鐸曰。邪入皮毛腠理。將入榮衛。急宜發散。方用白朮三錢。柴胡、荊芥、半夏、蘇葉、甘草、蒼朮、丹皮各一錢。水煎服。此方平和之中有妙理。蓋木氣之郁。最宜平散。今所用俱是直入肝經之聖藥。自然肝木疏通。枝葉條達也。
柯琴曰。六經皆有表症。惟太陽主表。故表症表脈。獨得其全。如浮脈為在表。太陽首三陽。其脈氣浮而有力。與陽明之兼長大。少陽之兼弦細。三陰之微浮者。不侔矣。頭項主一身之表。太陽經絡營於頭。會於項。故頭連項而強。與陽明頭額痛。少陽頭角痛者。少間矣。惡寒為病在表。
六經雖各惡寒。而太陽應寒水之化。故惡寒特甚。與陽明二日自止。少陽往來寒熱。三陰之內惡寒者。懸殊矣。太陽只重在表症表脈。不重在經絡主病。
【綱】仲景曰。脈浮者。病在表。可發汗。麻黃湯。脈浮而數者。可發汗。宜麻黃湯。傷寒發汗。解半日許。復煩。脈浮數者。可更汗。宜桂枝湯。太陽病十日已去。脈浮細而嗜臥者。外已解也。設胸滿脅痛者。與小柴胡湯。脈但浮。與麻黃湯。
【目】朱肱曰。脈浮。表陽也。素問云。寸口脈浮而盛。病在外。則知脈浮者。表症也。
張元素曰。傷寒之法。先言表裡。及有緩急。三陽表宜急。里宜緩。三陰表宜緩。里宜急。又曰。脈浮當汗。脈沉當下。脈浮汗急而下緩。謂三陽表也。脈沉下急而汗緩。謂三陰里也。麻黃湯謂之急。麻黃附子細辛湯謂之緩。內經云。有漬形以為汗。謂汗之緩。里之表。又云。
在皮者汗而發之。謂汗之急。表之表也。急汗者太陽。緩汗者少陰。是臟腑之輸應也。假令麻黃附子細辛湯。是少陰始得。發熱脈沉。里和無汗。故漬形無汗。今麻黃湯。是太陽症。頭項痛。腰脊強。脈浮無汗。里和是也。在皮者汗而發之可也。經曰。治主以緩。治客以急。
此之謂也。
李梴曰。表病屬太陽。凡見頭疼發熱惡寒。清便自調。腰項脊強。脈浮緊者。即是表症。不拘日數多少。便宜解表。不宜下滲。有汗為表虛。宜解肌。（解肌是輕劑）無汗為表實。宜發汗。（發汗是重劑）但發汗亦有輕重。古謂春夏宜汗者。借天時而喻陽邪在外也。其實春月陽氣尚微。
秋月陽氣欲斂。俱不可大汗。夏月天氣熱。元府開。不必大汗。冬月陽氣伏藏。感冒輕者。尤不宜汗。惟傷寒重者。時令嚴密。皮毛堅緻。非大汗無由得散。不得已而從權也。至於陰症。但厥無汗者。妄汗動經則死。或有表邪。辛熱微汗以散之可也。
鰲按。首條但言脈浮而不言遲弱。可見其浮而有力矣。然必審其熱果在表。乃可用麻黃湯。此篇所舉仲景論。亦非六經無歸者。特以傷寒病。宜首辨表裡。故不得不列此款以冠於首耳。
【綱】仲景曰。太陽病。項背強𠘧𠘧。無汗惡風者。葛根湯主之。
太陽病。項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之。
【目】王好古曰。治傷寒須分表裡。若表裡不分。汗下差誤。豈為上工。且如均是發熱。身熱不渴。為表有熱。小柴胡加桂枝。厥而脈滑。為里有熱。白虎加人參湯。均是水氣。乾嘔微利。發熱而咳。為表有水。小青龍加芫花。體涼。表症罷。咳而脅下痛。為里有水。十棗湯。
均是惡寒。有熱而惡寒者。發於陽也。麻黃、桂枝、小柴胡。無熱而惡寒者。發於陰也。附子四逆。均是身體痛。脈浮發熱頭痛身體痛者。為表未解。麻黃湯。脈沉自利身體痛者。為里不和。四逆湯。以此觀之。仲景表裡之法甚詳。學者宜究心焉。
【綱】仲景曰。結胸症。其脈浮大者。不可下。下之則死。
【目】朱震亨曰。絜矩新書。謂有雜合邪者。當以雜合法治之。譬如惡寒發熱。得之感冒。明是外合之邪。已得浮數之脈。而氣口又緊盛。明為食所傷。病者又倦怠。脈重按俱有空豁意。而胸膈痞滿。間引兩脅。其脈輕取又似乎弦。此平昔多怒肝邪之所為也。細取左尺。大而沉弱。
此又平時房勞之過也。治法。宜以感冒一節且放後。先視其形色強弱厚薄。且以補中化食行滯。清涼胃火。而以薑辣行之。則中氣稍回。傷滯稍行。津液得和。通體得汗。外感之邪自解。醫者不知詳審求之。只顧表散外邪。又不推究兼見之邪脈。亦不窮問所得之病因。如性情之著執。
巧施雜合治法。將見正日虛。邪日固。皆拙工之過也。
鰲按。雜合病以亦有表症。故附此。
樓全善曰。凡外傷風寒者。皆先因動作煩勞不已。致內傷體虛。然後外邪得入。故一家之中。有病者。有不病者。由體虛則邪入。而體不虛則邪無隙可入而不病也。故傷寒為病。屬內傷者十居八九。後人泥於傷寒無補法一語。但見寒熱。不分虛實。一例汗下。必致夭傷者多矣。