沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (5)

1. 附錄李氏大法

李梴曰。陰陽病者為虛。不病者為實。表病里和。則邪出於外而為陽虛陰盛。故發表不遠熱。而用辛甘之劑。所以扶陽也。里病表和。則邪入於內而為陰虛陽盛。故攻裡不遠寒。而用辛苦之藥。所以扶陰也。若陰經自受寒邪。則為臟病。設陰陽氣將脫。急宜辛熱回陽抑陰。故曰。

桂枝下咽。陽盛則斃。承氣入胃。陰盛乃亡。實實虛虛。損不足而益有餘。醫殺之耳。此汗下之樞機。汗、吐、下、溫、解五法。各有不同。汗。有大汗發表。微汗解肌。以別重輕。下。有急下。少與微和。滲利以分清濁。吐。有宣湧探引。或只寬利而不敢吐者。溫。有兼補者。

白話文：

李梴說道，陰陽失調的病症是虛症，沒有病症的是實症。當表層病狀而內層平和時，邪氣會由外排出，形成陽虛陰盛，因此需要用發汗藥物，並加入辛甘的成分來扶助陽氣。反之，當內層病狀而表層平和時，邪氣會進入內部，形成陰虛陽盛，所以要用攻裡藥物，並加入辛苦的成分來扶助陰氣。若陰經自行受到寒邪侵襲，則是內臟疾病。當陰陽之氣瀕臨衰弱時，應急用辛熱藥物來回復陽氣抑制陰氣，這就是「桂枝下嚥，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛乃亡」的原理。

汗、吐、下、溫、解五種治療方法各有差異。發汗，有強烈的發汗和輕微的發汗兩種，前者用於嚴重的病狀，後者用於較輕的病狀。下藥，有急性的下藥和緩慢的調節兩種，前者用於嚴重的病狀，後者用於較輕的病狀。吐藥，有宣洩、引吐和僅僅是調節消化系統而不敢直接引吐的治療方式。溫藥，則有結合補益效果的治療方式。在進行治療時，要注意「實實虛虛」的原則，即減弱不足的體質，增強過剩的體質，這是對病人的殺害。這就是汗、下等治療方法的關鍵。

和解。則一而已。或曰。傳寒無補法。熱氣得補復盛。更復下之。是重困也。惟虛煩裡寒陰症。不在此例。得中者立法動中肯綮。太過者粗工猛進。不及者中工從緩從輕。凡傷寒汗下藥。一服中病即止。不必盡劑。與雜病不同。傷寒不過汗吐下三症。若用之得當。有何傳變。

全在醫者精以審處之耳。有暫補法。凡尺寸遲弱。血少也。不問風寒初症雜症。俱忌汗吐下。宜先以小建中湯。或黃耆建中湯救之。脈如素實者。小柴胡湯亦可。俟脈不遲。方可施用。傷寒題目未定之時。不知有無風濕勞役痰食等項相兼。似是而非。最宜詳辨。故不知者寧可不治。

白話文：

調和平衡，最終只有一個方法。有人說，傳播寒氣無法得到補救的方法，熱氣得到了補救反而會變得更加強烈，再次使用下藥治療，這就是加重病情了。只有虛憤、腹部寒冷、陰性病症，不在這個範疇內。能夠適應中庸之道的醫生，制定的治療方案可以直擊要害。過度的醫生會急躁冒進，不足的醫生則會謹慎輕柔。所有關於傷寒的藥物治療，服用一次如果有效，就應該停止，不必完全按照劑量來服用。這與其他疾病的治療方式不同。傷寒主要涉及發汗、吐瀉和下藥三種症狀。如果使用得當，就不會有轉變。

關鍵在於醫生要細心地進行處理。有臨時補救的方法。如果脈搏微弱、血液不足，無論是風寒初期還是混雜的病症，都應避免使用發汗、吐瀉和下藥的方式。應該首先使用「小建中湯」或者「黃耆建中湯」來救助。如果脈搏原本就強實，則可以使用「小柴胡湯」。等到脈搏不再微弱時，才能開始使用治療。在傷寒的病因尚未確定的時候，不知道是否混有風濕、勞累、痰飲或食物等複雜因素，看似是這樣的情況，實際上卻很難分辨。因此，對此不瞭解的醫生，寧願不進行治療。

班固有言曰。有病不治得中醫。倘一藥之誤。悔將何及。有不可吐者。膈上寒飲乾嘔。少陰病也。四肢冷。胃虧也。脈微。下虛也。誤吐內煩。損傷元氣。遂致不救者有之。若應吐而反溫之。則毒氣鬱結於胃而為發狂等症。

鰲按。樓氏溫法。李氏補法。必精審詳確。如果病屬三陰。為必當溫。且果初病脈弱。為有可補者方可依法治之。不然。誤溫誤補。為害不淺。故特表出。閱者宜致思焉。毋徒一例視之。遂昧焉以為成法而用之也。

白話文：

班固曾說，若有疾病未予治療，應尋求中醫診療。倘若因一劑藥物使用錯誤，後果將難以輓回。對於不宜催吐的情況，如上腹部有寒氣引起的乾嘔，這通常是少陰病的表現。四肢寒冷，是因為胃功能不足。脈搏微弱，則表示下部虛弱。若誤用催吐方法導致內部煩躁，會損傷體內的元氣，進而導致無法救治的情況。反之，如果應該催吐卻使用了溫和的方法，毒素可能在胃中積聚，引發如精神狂亂等症狀。

鰲按語：樓氏所提倡的溫和療法、李氏所提倡的補益療法，都必須在詳細審查病情後，確定無誤再行施治。如果疾病屬於三陰病型，那麼溫和療法就是必要的。而且，如果初始的脈搏較弱，表示有可補救的機會，才能按照這些方法進行治療。否則，錯誤地使用溫和或補益療法，其危害性不容小覷。因此特別強調這些觀點，讀者在閱讀時應深思熟慮，不要僅僅視為一項既定規則而隨意應用。

2. 表症

【綱】仲景曰。太陽之為病。脈浮。頭項強痛而惡寒。太陽病。發熱汗出。惡風脈緩者。名為中風。太陽病。頭痛發熱。汗出惡風者。桂枝主之。

鰲按。通部中。凡言太陽病。及有表症。或表未罷。皆統表症中。舉此二十條。詳其正款耳。非謂表症止於此也。其他各款。亦俱從此例。

【目】朱肱曰。發熱惡寒。身體痛而脈浮者。表症也。表症者。惡寒是也。惡寒者。屬太陽。宜汗之。

劉完素曰。傷風表症。頭痛項強。肢節煩疼。或目疼肌熱。乾嘔鼻塞。手足溫。自汗出。惡風寒。其脈陽浮而緩。陰浮而弱。此為邪熱在表。皆宜桂枝湯。或汗出憎風而加項背強痛。宜桂枝加葛根湯。傷風及無汗者。雖已服桂枝。反煩不解而無里症者。先刺風池風府。卻與桂枝葛根湯服之。不若通用雙解散。免致有麻黃桂枝之誤。

白話文：

【綱】張仲景說，太陽經的症狀，脈象浮動，頭頸僵硬疼痛，並伴有畏寒。太陽病如果出現發熱、出汗、畏風、脈象緩和的現象，稱為「中風」。太陽病如果表現為頭痛、發熱、出汗、畏風，則可用桂枝湯治療。

鰲按：在全書中，提到「太陽病」或有表症的情況，都是在總括表症的範疇內，這裡詳細列出這二十條原則，並不是說表症僅限於這些。其他各類情況，都可參照這種模式來理解。

【目】朱肱說，發熱、畏寒、全身疼痛，且脈象浮動，這是表症的表現。表症的特徵就是畏寒，畏寒屬於太陽經，應使用發汗的方法來治療。

劉完素說，風邪引起的表症，如頭痛、頸部僵硬、四肢痠痛，或者眼睛疼痛、肌肉發熱、乾嘔、鼻塞、手腳溫暖、自汗、畏風寒，脈象陽面浮動而緩慢，陰面浮動而微弱，這是邪熱在表的表現，都適合用桂枝湯來治療。如果是畏風寒而加頸背部疼痛，則適合用桂枝加葛根湯。風邪引起的無汗症，即使已經服用過桂枝湯，如果仍感煩躁不解，且無內症的表現，應該先針刺風池和風府穴位，再服用桂枝葛根湯。不如普遍使用雙解散，以免造成麻黃桂枝的錯誤使用。

傷寒表症。頭項痛。腰脊強。身體拘急。發熱惡寒。不煩躁。無汗。或頭面目痛。肌熱鼻乾。或胸滿而喘。手足指末微厥。脈浮數而緊者。邪熱在表。皆宜麻黃。或天水散之類。甚佳。無使藥不中病而益加害也。風寒俱中。頭項痛。肢體疼。手足溫。為中風也。反無汗。惡風。

脈浮緊者。為陰寒也。或頭項痛。腰脊強。身體拘急。肢末微厥。不自汗。為傷寒也。反煩躁而脈緩者。為傷風也。風則傷衛。而寒則傷榮。

陳士鐸曰。邪入皮毛腠理。將入榮衛。急宜發散。方用白朮三錢。柴胡、荊芥、半夏、蘇葉、甘草、蒼朮、丹皮各一錢。水煎服。此方平和之中有妙理。蓋木氣之郁。最宜平散。今所用俱是直入肝經之聖藥。自然肝木疏通。枝葉條達也。

白話文：

傷寒的表症，包括頭痛、項背僵硬、全身肌肉緊繃、發燒畏寒、不煩躁、不出汗、或者頭面部疼痛、肌膚發熱、鼻孔乾燥、或者胸部脹滿並伴有喘息、手指腳趾稍有寒涼，脈象浮動而緊繃，這都是外感邪熱於表的症狀，適合使用「麻黃」這種藥物，或者類似於「天水散」的方子來治療。在使用藥物時，必須要確保藥物對症，否則可能會加重病情。若風寒兩種邪氣同時侵襲，引發頭部和背部疼痛、四肢痠痛、手腳溫暖，這是風邪所導致的病症；但卻沒有出汗、反而畏風，這是寒邪所導致的病症。如果脈象浮動且緊繃，這是陰寒所導致的病症；或者頭部和背部疼痛、全身肌肉緊繃、四肢末端微有寒意、不出汗，這是傷寒所導致的病症；反之，如果症狀煩躁、脈象緩和，則是風邪所導致的風寒症狀。風邪會傷害衛分（肌表），而寒邪會傷害營分（血液循環）。

陳士鐸建議，當邪氣進入皮膚和腠理，即將進入營分和衛分時，應立即發散邪氣。可以使用以下方子：白朮三錢、柴胡、荊芥、半夏、蘇葉、甘草、蒼朮、丹皮各一錢。用水煎煮後服用。這方子在平和中蘊含著精妙的道理，因為木氣（肝氣）被抑鬱，最適合用平和散開的方式來治療。所使用的藥物都直接作用於肝經，能夠自然地讓肝氣流通，枝葉生長。

柯琴曰。六經皆有表症。惟太陽主表。故表症表脈。獨得其全。如浮脈為在表。太陽首三陽。其脈氣浮而有力。與陽明之兼長大。少陽之兼弦細。三陰之微浮者。不侔矣。頭項主一身之表。太陽經絡營於頭。會於項。故頭連項而強。與陽明頭額痛。少陽頭角痛者。少間矣。惡寒為病在表。

六經雖各惡寒。而太陽應寒水之化。故惡寒特甚。與陽明二日自止。少陽往來寒熱。三陰之內惡寒者。懸殊矣。太陽只重在表症表脈。不重在經絡主病。

【綱】仲景曰。脈浮者。病在表。可發汗。麻黃湯。脈浮而數者。可發汗。宜麻黃湯。傷寒發汗。解半日許。復煩。脈浮數者。可更汗。宜桂枝湯。太陽病十日已去。脈浮細而嗜臥者。外已解也。設胸滿脅痛者。與小柴胡湯。脈但浮。與麻黃湯。

白話文：

柯琴說，六經理論都包含了表症，但其中只有太陽經主導表層，因此表症和相對應的脈象表現得最完整、最典型。例如，浮脈通常表示病情在表層，太陽經首三個陽性部位（首三陽）的脈搏氣息通常較浮且有力，與陽明經脈的脈象相比較大，少陽經脈則呈弦細，而三陰經的脈象則微微浮動，這些都是不同的表現方式。頭部和頸部是身體的表層，太陽經脈在頭部，連接於頸部，所以頭部和頸部的強硬感是連貫的，與陽明經脈頭額部的疼痛和少陽經脈頭角部的疼痛有所不同。畏寒是疾病的表徵，六經理論中都包含畏寒的表現，但太陽經的畏寒特別嚴重，因為它對應著寒水的變化。相對於陽明經的兩天後自行緩解，少陽經的往來寒熱，以及三陰經內的畏寒，表現又有所不同。在柯琴的觀點中，太陽經主要關注表層的症狀和脈象，而不是經脈主導的疾病。

仲景（即張仲景，中國東漢時期著名的醫學家）指出，脈象浮動代表病在表層，可以透過發汗治療，使用麻黃湯。如果脈象浮動且快速，也可以使用發汗的方式，同樣適用麻黃湯。在傷寒情況下，發汗後半個小時左右，如果仍然感到煩躁，且脈象浮動且快速，可以再次進行發汗，使用桂枝湯。太陽病經過十天的治療後，如果脈象變得細弱並且嗜睡，可能代表外邪已經解除。若出現胸滿脹痛的症狀，則應使用小柴胡湯進行治療。如果脈象只有浮動，則可以使用麻黃湯進行治療。

【目】朱肱曰。脈浮。表陽也。素問云。寸口脈浮而盛。病在外。則知脈浮者。表症也。

張元素曰。傷寒之法。先言表裡。及有緩急。三陽表宜急。里宜緩。三陰表宜緩。里宜急。又曰。脈浮當汗。脈沉當下。脈浮汗急而下緩。謂三陽表也。脈沉下急而汗緩。謂三陰里也。麻黃湯謂之急。麻黃附子細辛湯謂之緩。內經云。有漬形以為汗。謂汗之緩。里之表。又云。

在皮者汗而發之。謂汗之急。表之表也。急汗者太陽。緩汗者少陰。是臟腑之輸應也。假令麻黃附子細辛湯。是少陰始得。發熱脈沉。里和無汗。故漬形無汗。今麻黃湯。是太陽症。頭項痛。腰脊強。脈浮無汗。里和是也。在皮者汗而發之可也。經曰。治主以緩。治客以急。

白話文：

朱肱說：脈象浮現，代表外在的表陽狀態。《素問》提到，如果寸口處脈象浮且強大，這表明病情在體表，因此可知脈象浮現代表表症。

張元素指出：在傷寒的治療方法上，一般先論述表與裡的差異，並且區分輕重急緩。三陽表症需要迅速處理，而裡症則需緩慢進行；三陰表症則需緩慢處理，而裡症則需迅速。他還說，脈象浮現時應使用發汗法，脈象沈降時應使用通便法。在三陽表症的情況下，發汗應迅速而通便則緩慢；在三陰裡症的情況下，通便是迅速而發汗則緩慢。麻黃湯被稱為「急」，而麻黃附子細辛湯則被稱為「緩」。《內經》提到，對於病情在體表的情況，應該使用緩和的方法使其出汗；對於病情在體皮的情況，應該迅速使其出汗。它進一步解釋，急性的出汗代表太陽的病症，緩慢的出汗則代表少陰的病症，這是五臟六腑功能的反映。

假設麻黃附子細辛湯被認為是少陰的起始症狀，如果出現發熱、脈象沈降、裡部調和但沒有出汗的情況，那麼病情可能在體內深層（裡部）。現在，如果我們考慮到麻黃湯，這代表太陽的症狀，包括頭痛、項背僵硬、脈象浮現但無出汗，而裡部調和的情況。在這種情況下，在皮膚上出汗並進行治療是合理的。《內經》中提到，對於主要病徵應使用緩和的治療方法，對於次要或輔助病徵則應使用急切的治療方法。

此之謂也。

李梴曰。表病屬太陽。凡見頭疼發熱惡寒。清便自調。腰項脊強。脈浮緊者。即是表症。不拘日數多少。便宜解表。不宜下滲。有汗為表虛。宜解肌。（解肌是輕劑）無汗為表實。宜發汗。（發汗是重劑）但發汗亦有輕重。古謂春夏宜汗者。借天時而喻陽邪在外也。其實春月陽氣尚微。

秋月陽氣欲斂。俱不可大汗。夏月天氣熱。元府開。不必大汗。冬月陽氣伏藏。感冒輕者。尤不宜汗。惟傷寒重者。時令嚴密。皮毛堅緻。非大汗無由得散。不得已而從權也。至於陰症。但厥無汗者。妄汗動經則死。或有表邪。辛熱微汗以散之可也。

鰲按。首條但言脈浮而不言遲弱。可見其浮而有力矣。然必審其熱果在表。乃可用麻黃湯。此篇所舉仲景論。亦非六經無歸者。特以傷寒病。宜首辨表裡。故不得不列此款以冠於首耳。

白話文：

這就是所謂的表病，屬於太陽經的病症。凡出現頭痛、發熱、畏寒，排泄清便正常，腰背僵硬，脈象浮緊的情況，即可確定為表症。無論病程長短，都應採取解表的方法，避免使用下法（即通便藥）。如果有汗，表示病情偏虛，應使用解肌藥物；若無汗，表示病情偏實，應使用發汗藥物。然而，發汗也有輕重之分。古人認為春夏適合使用發汗，是利用天時來比喻外邪侵入的狀況。實際上，春季陽氣還未完全生發，秋季陽氣開始收斂，都不適合大量發汗。夏季天氣炎熱，腠理開放，不必大量發汗；冬季陽氣潛藏，即使是輕微的風寒感冒，也不適合發汗。只有在傷寒症狀嚴重，且當季氣候寒冷，皮膚緊繃時，才需要大量發汗，這是不得已而採取的臨時措施。對於陰症（內寒症），如果只是四肢厥冷，沒有汗出，如果胡亂發汗，可能導致病情加重甚至危及生命。或者如果有外感風寒的症狀，可以使用溫和的辛熱藥物來疏散。

注：本段內容是對中醫理論的一種解釋和闡述，並未提及具體的醫療建議或警告。在實際應用中，請遵照專業醫生的指導。

【綱】仲景曰。太陽病。項背強𠘧𠘧。無汗惡風者。葛根湯主之。

太陽病。項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之。

【目】王好古曰。治傷寒須分表裡。若表裡不分。汗下差誤。豈為上工。且如均是發熱。身熱不渴。為表有熱。小柴胡加桂枝。厥而脈滑。為里有熱。白虎加人參湯。均是水氣。乾嘔微利。發熱而咳。為表有水。小青龍加芫花。體涼。表症罷。咳而脅下痛。為里有水。十棗湯。

白話文：

【綱】張仲景說。太陽病的症狀之一是項背部位僵硬、疼痛，如果沒有出汗，但有畏風的表現，這時應使用「葛根湯」來治療。

太陽病的症狀之一是項背部位僵硬、疼痛，如果反而出現出汗且畏風的表現，這時應使用「桂枝加葛根湯」來治療。

【目】王好古認為，在治療傷寒時必須區分表症與裡症。如果不正確地混淆表症和裡症，錯誤地使用汗藥或下藥，那就不算是高明的醫生。例如，同樣的症狀是發熱，身體熱而不口渴，這是表症有熱的情況，可以使用小柴胡湯加桂枝。如果出現癥狀是四肢癥麻、脈搏滑動，這是裡症有熱的情況，應該使用「白虎加人參湯」。同樣的，如果症狀是發熱並伴有噁心、腹瀉，這是表症有水的情況，可以使用「小青龍湯」加上「芫花」。如果症狀是身體感到涼爽，表症已經緩解，但咳嗽並且肋下疼痛，這是裡症有水的情況，應該使用「十棗湯」。

均是惡寒。有熱而惡寒者。發於陽也。麻黃、桂枝、小柴胡。無熱而惡寒者。發於陰也。附子四逆。均是身體痛。脈浮發熱頭痛身體痛者。為表未解。麻黃湯。脈沉自利身體痛者。為里不和。四逆湯。以此觀之。仲景表裡之法甚詳。學者宜究心焉。

【綱】仲景曰。結胸症。其脈浮大者。不可下。下之則死。

【目】朱震亨曰。絜矩新書。謂有雜合邪者。當以雜合法治之。譬如惡寒發熱。得之感冒。明是外合之邪。已得浮數之脈。而氣口又緊盛。明為食所傷。病者又倦怠。脈重按俱有空豁意。而胸膈痞滿。間引兩脅。其脈輕取又似乎弦。此平昔多怒肝邪之所為也。細取左尺。大而沉弱。

白話文：

均是畏寒。有熱而畏寒者，是由於熱邪在陽經所致。使用麻黃、桂枝、小柴胡等藥物進行治療。無熱而畏寒者，是由於寒邪在陰經所致。使用附子四逆湯進行治療。所有情況都是因為身體疼痛，脈象浮起伴有發熱、頭痛和身體疼痛，這表示表症尚未解除，應使用麻黃湯來治療。如果脈象深沈，大便溏瀉且身體疼痛，這表示內裏失和，應使用四逆湯來治療。由此可見，張仲景對於表裏病症的診斷方法十分詳細，學習者應該深入研究。

【總論】張仲景說：結胸症狀，如果脈象浮大，不可使用下法治療，否則會導致死亡。

【詳述】朱震亨說：《絜矩新書》提到，當有混雜的邪氣時，應使用混合法進行治療。例如畏寒發熱，可能是感冒引起的，明顯是外邪侵入。已經得到浮數脈象，而氣口脈又緊盛，顯然消化系統受損。病人感到疲倦，脈搏在深按時有空洞感，胸部和膈肌有脹滿感，間歇性牽扯至兩側肋骨。脈搏輕取時似乎有些硬直。這是長期生氣導致肝臟邪氣的結果。仔細探測左尺脈，脈象粗大而沈弱。

此又平時房勞之過也。治法。宜以感冒一節且放後。先視其形色強弱厚薄。且以補中化食行滯。清涼胃火。而以薑辣行之。則中氣稍回。傷滯稍行。津液得和。通體得汗。外感之邪自解。醫者不知詳審求之。只顧表散外邪。又不推究兼見之邪脈。亦不窮問所得之病因。如性情之著執。

巧施雜合治法。將見正日虛。邪日固。皆拙工之過也。

鰲按。雜合病以亦有表症。故附此。

樓全善曰。凡外傷風寒者。皆先因動作煩勞不已。致內傷體虛。然後外邪得入。故一家之中。有病者。有不病者。由體虛則邪入。而體不虛則邪無隙可入而不病也。故傷寒為病。屬內傷者十居八九。後人泥於傷寒無補法一語。但見寒熱。不分虛實。一例汗下。必致夭傷者多矣。

白話文：

這段文字談的是房勞過度導致的問題，以及如何治療。主要內容如下：

1. 為了治療，應先考慮患者的形狀、顏色、強度、肥瘦等，並以補充中藥、消化食物、運行滯塞、清涼胃火的方式進行。再使用姜和辣的食物來刺激，使中樞氣血稍微恢復，消化不良的情況得以改善，體液調和，全身出汗，這樣外在的疾病自然會好轉。如果醫生不知道詳細的審查，只顧著發散外邪，不探究共存的邪脈，也不詢問病因，如性情的偏執，就可能會導致病情加重。

2. 針對複雜的疾病，由於有表徵，所以附上了這個方法。

3. 樓全善認為，對於外傷風寒的情況，通常是因為動作勞累不斷，導致體內虛弱，然後外邪才得以進入。因此，在同一個家庭中，有生病的人，也有沒有生病的人，這是因為體虛使得邪氣進入，而體力充足則邪氣無法入侵。因此，傷寒這種疾病，大多數是由於體內的傷害。後來的人們只看到「傷寒無補法」這句話，不分虛實，一律使用發汗或下藥，結果導致死亡的人非常多。