《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (4)

1. 脈症總論

由氣虛而然，無陽豈能作汗也？

柯琴曰：脈有十種，陰陽兩分，即具五法；浮沉是脈體，大弱是脈勢，滑澀是脈氣，動弦是脈形，遲數是脈息；總是病脈，而非平脈。二條，寸口兼兩手六部言；三條，凡字不是承接語。陽脈指胃氣言，所謂二十五陽者是也；五臟之陽和發見，故生。陰脈指真臟言，胃脘之陽不至於手太陰；五臟之真陰發見，故死。要知上條沉澀弱弦遲，是病脈不是死脈，其見於陽病最多。若真臟脈至，如肝脈中外急、心脈堅而搏、肺脈大而浮、腎脈如彈石、脾脈如啄距，反見有餘之象，豈可以陽名之？若以胃脈為遲，真陰為數，豈不誤人？

【綱】仲景曰：寸脈下不至關，為陽絕；尺脈上不至關，為陰絕。此皆不治，決死也。若計余命生死之期，期以月節克之也。問曰：脈病欲知愈未愈者，何以別之？曰：寸口關上尺中三處，大小浮沉遲數同等；雖有寒熱不解者，此脈陰陽為和平，雖劇，當愈。

【目】張介賓曰：陰病見陽脈者生；陽病見陰脈者死；脈純弦者死；脈陰陽俱虛，熱不止者死；脈陰陽俱盛，大汗出，熱不解者死；脈沉細，手足逆冷，譫語妄言者死；脈症俱虛，而見譫妄者死；傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者死；寸脈下不至關為陽絕，尺脈上不至關為陰絕，此皆不治，決死；傷寒下利，日十餘行，脈反實者死。

魏荔彤曰：和而均平，在脈則無過不及；故大小浮沉遲數本皆病脈，至於三處同等則為和脈也。曰脈病，以病時脈為問也。今見此診，竟可以和脈答之。即或病寒，或病熱，而脈已同等，陰陽和平；即病劇，亦直決之為愈而已。此辨脈察病進退之機也。

【綱】仲景曰：傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪；其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。

【目】李梴曰：三陰有中有傳，故三陰最不可執；有宜下者，宜溫者。自三陽氣分，傳入三陰，謂之傳經陰症。夫傳非傳入脾腎肝也，乃入三陰血分，胃與大小腸之腑也；仲景謂已入於腑，可下之是也。若不是陽經傳來，直中三陰之經，初起厥逆腹痛，自利不渴，太陰自受寒也；上症加之嘔吐，少陰自受寒也；又加小便清利，厥陰自受寒也。熱藥溫之，猶恐或遲；陰陽一差，死生立判。雖然，傳經直中，先賢發之盡矣，然豈無傳變者乎？假如傳經之際，輕生者，或食生冷，或犯房欲，或粗工猛施汗下，真氣衰弱，陽症變為陰症，如俗所謂陽症歸陰，仍宜直中寒症法治。故內經止言傳變而不言直中者，蓋言變則包直中。局方言傳陰傳陽，則不是，當言傳陽變陰。夫傳經為裡熱；直中與變為裡寒。臨症察脈：直中三陽、傳經三陽，病在於表，脈浮長弦；傳經三陰，病在於里，脈沉數實；直中三陰，病在於經，脈沉微緩。此表裡虛實大小分焉。

白話文：

這些情況都是因為氣虛造成的。如果沒有陽氣，怎麼可能出汗呢？

柯琴說，脈象有十種，可分為陰陽兩大類，每類又各有五種表現。浮和沉是脈的體性，大和弱是脈的勢態，滑和澀是脈的氣，動和弦是脈的形態，遲和數是脈的呼吸頻率。這些都是病脈，而不是正常的脈象。

（第一條）寸口脈和兩手六個部位都需一併考慮。（第二條）「凡」字不是承接詞。（第三條）陽脈指的是胃氣，也就是所謂的二十五種陽氣。五臟的陽氣和諧發散，人才能生存。陰脈指的是五臟的真陰，胃脘的陽氣不通達手太陰肺經，五臟的真陰發散，人就會死亡。要知道，上面提到的沉、澀、弱、弦、遲這些脈象是病脈，不是死脈，它們多見於陽病。如果出現五臟真臟脈，如肝脈呈現中外皆緊，心脈堅硬而搏動有力，肺脈大而浮，腎脈像彈石頭一樣堅硬，脾脈像鳥啄食的動作，反而表現出有餘的跡象，怎麼能把它們歸為陽脈呢？如果把胃脈看成是遲脈，把真陰脈看成是數脈，豈不是誤導別人？

【綱】張仲景說，寸脈向下摸不到關脈，這是陽氣斷絕；尺脈向上摸不到關脈，這是陰氣斷絕。這兩種情況都無法治療，注定死亡。如果要推算剩餘的壽命，可以用月亮的盈虧來推斷。有人問，脈象有病，要怎麼判斷痊癒了沒？回答是，如果寸口、關脈、尺脈這三處的脈象，大小、浮沉、遲數都一樣，即使還有寒熱症狀未解，這也表示脈象陰陽平衡，即使病情嚴重，也會痊癒。

【目】張介賓說，陰病出現陽脈的人會活，陽病出現陰脈的人會死。脈象純弦的人會死。脈象陰陽俱虛，但發熱不止的人會死。脈象陰陽俱盛，大汗淋漓，但發熱不退的人會死。脈象沉細，手腳冰冷，胡言亂語的人會死。脈象和症狀都虛弱，卻出現胡言亂語的人會死。傷寒六七天，脈象微弱，手腳冰冷，煩躁不安，用艾灸治療厥陰經，如果厥逆現象沒有恢復，就會死亡。寸脈向下摸不到關脈是陽氣斷絕，尺脈向上摸不到關脈是陰氣斷絕，這都無法治療，注定死亡。傷寒腹瀉，一天十多次，脈象反而強實，會死亡。

魏荔彤說，脈象和諧均勻，表示沒有過與不及。所以，脈象的大小、浮沉、遲數本來都是病脈。但如果三處脈象都相同，就表示脈象和諧。他說，所謂脈病，是以患病時的脈象來問的。現在看到這種脈象，可以用和脈來回答。即使是患有寒病或熱病，但如果脈象已經相同，陰陽平衡，即使病情嚴重，也可以直接判斷為將要痊癒。這是辨別脈象，觀察病情進退的關鍵。

【綱】張仲景說，傷寒三天，三陽經的邪氣會消散，三陰經應當會受到邪氣侵襲。如果病人反而能吃東西，且沒有嘔吐，這表示三陰經沒有受到邪氣侵襲。傷寒六七天，沒有發高燒，但病人煩躁不安，這是因為陽氣衰退而進入陰經。

【目】李梴說，三陰經有中經和傳經的現象，所以三陰經的情況最不可執著。有些情況適合用下法治療，有些情況適合用溫法治療。從三陽經的氣分傳入三陰經，稱作傳經陰症。這種傳不是指邪氣傳入脾經、腎經、肝經，而是傳入三陰經的血分，以及胃和大腸、小腸等腑。張仲景說邪氣已經進入腑，就可以用下法治療。如果不是陽經傳來，而是邪氣直接侵入三陰經，初期會出現厥逆、腹痛、腹瀉、不口渴等症狀，這是太陰經直接受寒。

如果在此基礎上加上嘔吐，這是少陰經直接受寒。如果再加上小便清長，這是厥陰經直接受寒。用熱藥溫補，恐怕還會延誤病情。陰陽稍微出現差錯，生死立判。雖然如此，傳經和直中的情況，前人已經說得很清楚。然而，難道沒有傳變的情況嗎？如果傳經的過程中，不注意保養，或者吃了生冷食物，或者房事過度，或者粗暴地使用汗、下療法，導致真氣衰弱，陽症會轉變成陰症，也就是俗稱的陽症歸陰。

仍然要用治療直中寒症的方法治療。所以《內經》只說傳變，而不說直中，是因為說傳變就包含了直中。局方說傳陰傳陽是不對的，應該說傳陽變陰。傳經是裡熱，直中和變是裡寒。臨證時觀察脈象，直中三陽，傳經三陽，病在表，脈象浮長弦。傳經三陰，病在裡，脈象沉數實。直中三陰，病在經，脈象沉微緩。從這裡可以區分表裡、虛實、大小的病症。