《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (3)

1. 脈症總論

陽虛陰盛：言寒邪有餘而鬱熱未深也。夫邪中於表，必因風寒，寒束於外，即陰盛也。故妄用沉寒以下之，則死矣。所以陽盛者，用桂枝則斃；陰盛者，用承氣則亡也。

鰲按：三陽病，俱有不發熱者，便是發於陰；三陰病，俱有反發熱者，便是發於陽。

【綱】仲景曰：問曰：脈有陰陽，何謂也？答曰：凡脈浮、大、滑、動、數，此名陽也；脈沉、弱、澀、弦、微，此名陰也。寸口脈：浮為在表，沉為在裡，數為在腑，遲為在臟。凡陰病見陽脈者生；陽病見陰脈者死。

【目】張介賓曰：按：浮為在表，沉為在裡，此古今相傳之法也。然沉脈亦有表症，此陰實陽虛，寒勝者然也。浮脈亦有里症，此陽實陰虛，水虧者然也。故凡欲察表邪者，不宜單據浮沉，只當以緊數與否為辨。蓋寒邪在表，脈皆緊數；緊數甚者邪亦甚，緊數微者邪亦微。緊數浮洪有力者，邪在陽分，即陽症也。緊數浮洪無力者，邪在陰分，即陰症也。以緊數之脈而兼見表症者，其為外感無疑，即當解散。然內傷之脈，亦有緊數者，但其來有漸，外感之緊，發於陡然，以此辨之最切當。其有似緊非緊，但較之平昔，稍見滑疾，而不甚者，亦有外感之症。此其邪之輕者，或以初感而未甚者，亦多此脈，又不可見症而不察之也。若其和緩，而全無緊疾意，則脈雖浮大，自無外邪之症。陶節庵曰：夫脈浮當汗，脈沉當下，固其宜也。然其脈雖浮，亦有可下者，謂邪熱入腑，大便難也。使大便不難，豈敢下乎？脈雖沉，亦有可汗者，謂少陰病，身有熱也。使身不熱，豈敢汗乎？據此，可見沉有表，浮亦有里也。傷寒之邪，實無定體。或入陽經氣分，則太陽為首；或入陰經精分，則少陰為先。其脈以浮緊而有力無力，可知表之虛實；沉緊而有力無力，可知里之虛實；中按而有力無力，可知陰陽之吉凶。所當問症以知其外，察脈以知其內。先病為本，後病為標。合參脈症，而知緩急先後者，乃為上工。診法曰：浮脈為在表。凡脈見浮緊而數者，即表邪也。再加頭項痛腰脊強等症，此即太陽經病，當求本經輕重為解散之。脈見洪長有力，而外兼陽明症者，即陽明在經之邪也，宜求本經之寒熱散之。脈見弦數，而兼少陽之症者，即少陽經半表半裡之病，宜和解而散之。沉脈為在裡，病屬三陰。但沉數有力，是即熱邪傳裡也。若表症深入，而內見大滿大實、陽邪熱結等症，當下之。沉緊無力，而外無大熱，內無煩渴等症，此陰症也。若或畏寒厥冷，及嘔吐腹痛瀉利者，此即陰寒直中，宜溫中。脈大者，為病進；大因邪氣勝，病日甚也。脈漸緩者，為邪退；緩則胃氣至，病將愈也。故以大為病進也。然亦有宜大不宜大者，又當詳辨。如脈體本大，而再加洪數，此病進之脈，不可當也。如脈體本小，服藥後漸見滑大有力者，此自陰轉陽，必將汗解，乃為吉兆。蓋脈至不數者。

白話文：

脈象與病症總論

陽氣虛弱而陰氣旺盛，表示寒邪過多，但體內熱氣尚未深入。邪氣侵入體表，必定是由於風寒引起。寒氣束縛於體外，就是陰氣旺盛的表現。如果誤用沉降寒涼的藥物來攻下，反而會導致死亡。所以，陽氣旺盛的人，使用桂枝就會導致死亡；陰氣旺盛的人，使用承氣湯也會死亡。

（註：此處「鰲按」應為後人註解）三陽病（太陽、陽明、少陽）都可能出現不發熱的情況，這表示病邪由陽轉入陰。三陰病（太陰、少陰、厥陰）都可能出現反而發熱的情況，這表示病邪由陰轉入陽。

【綱領】

張仲景說：有人問，脈象有陰陽之分，這是什麼意思？回答說：凡是脈象呈現浮、大、滑、動、數等，都屬於陽脈；脈象呈現沉、弱、澀、弦、微等，都屬於陰脈。寸口脈（手腕部的脈搏）浮，表示病邪在體表；沉，表示病邪在體內。數，表示病邪在腑（六腑）；遲，表示病邪在臟（五臟）。凡是陰病出現陽脈，是好轉的跡象；陽病出現陰脈，則是不好的跡象。

【細目】

張介賓說：一般來說，浮脈表示病邪在體表，沉脈表示病邪在體內，這是古今相傳的法則。但是，沉脈也可能出現在表證，這是因為陰氣過盛，陽氣虛弱，寒邪佔上風的緣故。浮脈也可能出現在里證，這是因為陽氣過盛，陰液虧虛的緣故。所以，想要辨別表邪，不應該只看浮沉，而是要以脈象是否呈現緊數來判斷。寒邪在體表，脈象都會呈現緊數，緊數越明顯，邪氣越嚴重；緊數較弱，邪氣也較輕。如果脈象緊數、浮洪且有力，表示邪氣在陽分，屬於陽證。如果脈象緊數、浮洪但無力，表示邪氣在陰分，屬於陰證。

如果脈象緊數，同時兼有表證，那一定是外感，應該用發散的方法治療。但是，內傷的脈象也可能出現緊數，只是內傷的緊數是逐漸產生的，而外感的緊數是突然出現的。可以用這個來區分。如果脈象似緊非緊，只是比平常稍快而滑，但不是很明顯，也可能是外感，只是邪氣比較輕微，或者是在外感初期。這種情況也不能只看症狀而不觀察脈象。如果脈象平和舒緩，完全沒有緊數的感覺，就算脈象浮大，也不屬於外感。

陶節庵說：脈浮應該發汗，脈沉應該攻下，這是治療的原則。但是，脈象雖然浮，也可能需要攻下，這是因為熱邪進入腑，導致大便不通暢。如果大便通暢，怎麼能用攻下的方法呢？脈象雖然沉，也可能需要發汗，這是因為少陰病的人，身體會有發熱的現象。如果身體不發熱，怎麼能用發汗的方法呢？從這裡可以看出，沉脈也有可能屬於表證，浮脈也可能屬於里證。

傷寒的邪氣，實際上並沒有固定的位置，有時會進入陽經的氣分，太陽經就會成為首先受侵犯的部位；有時會進入陰經的精分，少陰經就會成為首先受侵犯的部位。脈象如果呈現浮緊而且有力或無力，可以判斷表證的虛實；脈象如果呈現沉緊而且有力或無力，可以判斷里證的虛實；脈象按下去如果有力或無力，可以判斷陰陽的吉凶。應該詢問病人的症狀，來了解外在的情況，觀察脈象來了解內在的情況。先發生的疾病為本，後發生的疾病為標，結合脈象和症狀來判斷疾病的輕重緩急，才能算得上是高明的醫生。

診脈的方法說：浮脈表示病邪在體表。凡是脈象呈現浮緊且數的，就屬於表邪。如果同時出現頭項疼痛、腰脊強直等症狀，就是太陽經病，應該根據病情的輕重，用發散的方法治療。脈象如果呈現洪長有力，而且兼有陽明病的症狀，表示邪氣在陽明經，應該根據病情的寒熱，用發散的方法治療。脈象如果呈現弦數，而且兼有少陽病的症狀，表示是少陽經半表半里的疾病，應該用和解的方法治療。

沉脈表示病邪在體內，屬於三陰病。但是，如果沉脈呈現數而且有力，表示熱邪傳入體內。如果表證深入體內，而且出現腹部脹滿、便秘、熱邪結聚等症狀，應該用攻下的方法治療。如果沉脈呈現緊而無力，而且沒有明顯的發熱、煩渴等症狀，屬於陰證。如果出現畏寒、手腳冰冷、嘔吐、腹痛、腹瀉等症狀，表示陰寒直接侵入體內，應該用溫中散寒的方法治療。

脈象如果變大，表示病情加重，是因為邪氣過盛，病情日益嚴重。脈象如果逐漸緩和，表示邪氣消退，緩和表示胃氣恢復，病情將要痊癒。所以，脈象變大表示病情加重。但是，也有適合變大或不適合變大的情況，需要詳細辨別。如果脈象本來就大，又加上洪數，表示病情加重，不能輕視。如果脈象本來很小，服藥後逐漸變得滑大有力，表示從陰轉為陽，病邪將要通過發汗而解除，是好轉的跡象。總而言之，脈象如果沒有呈現數的現象。