《傷寒論綱目》~ 卷十 (8)
卷十 (8)
1. 不可下
【綱】仲景曰。陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之。利遂不止者死。利止者愈。
傷寒嘔家。雖有陽明症。不可攻之。陽明病。自汗出。若發汗。小便自利。此為津液內竭。大便雖硬。不可攻之。當須自欲大便。宜蜜煎導而通之。若土瓜根。及與大豬膽汁。皆可為導。
【目】張云岐曰。非陽明之本病不可下。陽明本病。胃家實也。非痞滿燥實。不可下。非潮熱發渴。不可下。非詈罵親疏。不可下。非脈沉數。不可下。非棄衣登高。目見鬼。不可下。
李梴曰。可下者。脈症全在裡也。若太早。若過。則水穀脫而變生焉。不可下者。諸虛咽腫。嘔吐厥逆。結胸。不轉失氣。臍中左右上下動氣。脈浮細、浮虛、浮澀、帶遲。惡寒等症。下之則危。隨宜以溫熱藥救之。
白話文：
仲景說，陽明病患者如果心下硬滿，不可攻之。攻之，如果腹瀉不止就會死，腹瀉止住就會痊癒。
傷寒嘔家，即使有陽明症，也不可攻之。陽明病患者如果自汗出，若再發汗，小便自利，這是津液內竭，即使大便硬，也不可攻之，應當等到患者自己想大便時，用蜜煎導來通便。土瓜根和豬膽汁都可以用來導便。
張云岐說，如果不是陽明病的本病，不可下。陽明病的本病是胃家實，如果不是痞滿燥實，不可下；如果不是潮熱發渴，不可下；如果不是詈罵親疏，不可下；如果不是脈沉數，不可下；如果不是棄衣登高，目見鬼，不可下。
李梴說，可以下瀉的，脈症完全在裡。如果太早或過度，就會導致水穀脫落而發生變化。不可下瀉的，包括諸虛咽腫、嘔吐厥逆、結胸、不轉失氣、臍中左右上下動氣、脈浮細、浮虛、浮澀、帶遲、惡寒等症狀，下瀉則危，應當隨機應變，用溫熱藥來救治。
【綱】仲景曰。陽明中風。口苦咽乾。腹滿微喘。發熱惡寒。脈浮而緊。若下之。則腹滿小便難也。
【目】朱肱曰。脈浮不可下。脈虛不可下。惡寒不可下。嘔吐不可下。小便清不可下。不轉失氣不可下。大便堅小便數。不可用承氣湯。（乃脾約丸症也）大便硬小便少者。不可攻。
柯琴曰。此中風傷寒。胃實轉胃虛。初能食而致反不能食之機也。
【綱】仲景曰。陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。身重。若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之。
白話文：
張仲景說：陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊。如果用下法治療，則腹滿小便困難。
朱肱說：脈浮者不可下，脈虛者不可下，惡寒者不可下，嘔吐者不可下，小便清者不可下，不轉失氣者不可下。大便堅小便數，不可使用承氣湯，這是脾約丸的症狀。大便硬小便少者，不可攻。
柯琴說：這屬於中風傷寒，胃實轉胃虛，初能食而致反不能食的狀態。
張仲景說：陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反而惡熱，身重。如果用下法治療，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主治。
【目】朱肱曰。大抵傷寒最慎於下。若表未罷。不可亂投湯劑。虛其胃氣。仲景云。表解而內不消。非大滿。猶生寒熱。則病不除也。表已解而內不消。大滿大實。堅有燥屎。乃可下之。雖四五日不能為禍。若不宜下而攻之。內虛熱入。協熱遂利。煩躁。諸變不可勝數。輕者困。
重者死。古人所以傷寒有承氣之戒。脈浮不可下。其病在表。宜發汗。下之則為懊憹。為痞。為結胸。脈虛細。不可下。惡寒不可下。以惡寒為表之虛。雖是陽明症。尚惡寒。即與太陽合病。屬表。但可發汗。少陰惡寒。當溫之。嘔吐者不可下。宜與小柴胡和解。不轉失氣不可下。
白話文：
傷寒病最忌諱亂用下藥。如果表證未消，就不要隨便服用湯藥，否則會傷損脾胃之氣。仲景說，表證消退但內裡不消，肚子不脹，還伴隨寒熱，病症就不會痊癒。表證已經消退，但內裡不消，肚子脹滿，而且大便乾燥堅硬，就可以用下藥。即使四五天不瀉藥也不會有大礙。但如果表證未消就用下藥，會導致內虛熱入，身體更加虛弱，容易發熱、煩躁，各種變化難以預料，輕者體虛乏力，重者甚至會死亡。古人所以對傷寒病有慎用承氣湯的戒律，脈象浮者不可下藥，因為病在表，應該發汗。下藥則會導致腹瀉、胸悶、胸痛。脈象虛細者不可下藥，惡寒者也不可下藥，因為惡寒是表虛的表現，即使是陽明病，仍然惡寒，就表示跟太陽病合併，屬於表證，只能發汗。少陰病惡寒，則應該溫補。嘔吐者不可下藥，應該用小柴胡湯和解。體虛氣虛者也不可下藥。
與小柴胡。明日又不大便。脈反微澀。裡虛也。為難治。姑與黃耆建中湯。
程郊倩曰。陽明中風。病在氣分。故不可妄下。
【綱】仲景曰。發汗。若下之。而發煩熱。胸中窒者。梔子豉湯主之。
【目】吳綬曰。凡有惡寒惡風者。凡腹滿時減時滿者。凡腹脹滿可揉可按虛軟者。凡陰虛勞倦者。凡手足逆冷尺脈弱者。凡脈在表者。俱不可下。凡脈沉。不實不疾。按之無力者。凡亡血。虛家。及婦人經水適來適斷。熱入血室。與夫胎前產後崩漏等症。及小便頻數。小便清而大便秘者。俱不可下也。
白話文：
病人服用小柴胡湯後，隔天仍未排便，脈象反而微澀，顯示身體虛弱，屬於難以治療的症狀，暫時服用黃耆建中湯。程郊倩指出，陽明中風的病症位於氣分，因此不可隨便使用瀉下藥。仲景則說，如果發汗後又使用瀉下藥，導致病人發燒煩躁、胸悶，可以用梔子豉湯治療。吳綬則補充，凡是有惡寒惡風、腹部時脹時縮、腹部脹滿但柔軟可按、陰虛勞倦、手腳冰冷、尺脈微弱、脈象浮在表層、脈沉細軟無力、失血、體虛、婦女月經來潮或停止不久、熱氣進入血室、懷孕前後以及產後出血等情況，還有小便頻數、小便清澈而便秘的症狀，都不可使用瀉下藥。
鰲按。此熱傷君主。心氣不足而然也。故不可下。
【綱】仲景曰。少陰病。飲食入口則吐。心中溫溫欲吐。復不能吐。始得之。手足寒。脈弦遲者。此胸中實。不可下也。當吐之。
【目】魏荔彤曰。胸中實見不惟少陰寒邪為病。且兼痰飲積實於胸次為病也。邪在上。自當順其勢而治之。不可下而可吐。
【綱】仲景曰。三陽合病。腹滿身重。難以輾側。口不仁而面垢。遺尿。發汗則譫語。下之。則額上汗出。手足冷。若自汗出者。白虎湯主之。
【目】戴原禮曰。陽明下症悉具。其人喘嗽。或微惡寒。為太陽陽明。或往來寒熱。為少陽陽明。於陽明症中而有太陽少陽症。此非正陽明也。不可遽下。所以古注陽明有三。常須識此。
白話文：
鰲按：這是一種熱邪傷及心臟的病症，由於心氣不足而導致的。因此不能使用瀉下之法。
仲景說：少陰病症，患者吃東西後就吐，心中感覺溫溫的想要嘔吐，但又吐不出來。剛開始得病時，手腳冰冷，脈象弦細而遲緩。這是胸中實證，不能使用瀉下之法，應該用吐法治療。
魏荔彤說：胸中實證並不一定只有少陰寒邪導致，也可能因為痰飲積聚於胸腔而引起。邪氣在上，就應該順著它的趨勢來治療，不能瀉下，而應該用吐法。
仲景說：三陽合病，腹部脹滿，身體沉重，難以翻身，口麻木，臉色污濁，遺尿，出汗時神志不清，如果使用瀉下之法，就會額頭出汗，手腳冰冷。如果患者自汗不止，就用白虎湯來治療。
戴原禮說：陽明病症的典型表現都出現了，患者還伴有咳嗽喘息，或者微微發冷，這是太陽陽明病，或者寒熱往來，這是少陽陽明病，在陽明病症中出現太陽少陽病症，這就不是真正的陽明病，不能貿然使用瀉下之法。因此古書中註解陽明病有三個類型，必須要清楚地認識這一點。
【綱】仲景曰。傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。寒濕在裡不解故也。不可下。於寒濕中求之。
【目】鰲按。寒濕在裡。與瘀熱在裡不同。且既由寒濕。則非屬陽明病矣。故不可下。
【綱】仲景曰。陽明病。脈遲。微汗出。不惡寒者。其身必重。短氣。腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗出。微發熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣微和胃氣。勿令大泄下。
【目】黃仲理曰。陽明之為病。胃家實是也。謂之正陽陽明。屬下症。輕則大柴胡。重則大小承氣。此邪自陽明經傳入腑者。故可下。但亦有在經未入腑者。縱大滿大實不通。亦不過小承氣微下之以和胃氣。入胃在經。尤宜兩審也。其陽明一症。少有自病者。多因太陽傳入。
白話文：
傷寒病發汗之後，身體和眼睛都發黃，這是因為寒濕停留在體內沒有去除的緣故。這種情況不能用瀉下藥，應該從寒濕的角度去治療。
寒濕停留在體內和瘀熱停留在體內不同。因為是寒濕導致的，所以就不是陽明病了，因此不能用瀉下藥。
陽明病，脈象遲緩，微微出汗，不惡寒，身體必定沉重，呼吸短促，腹部脹滿，並且喘不過氣，而且還伴有潮熱，如果其他症狀都想要消退，就可以攻治裡證。手腳大量出汗，說明大便已經乾硬，可以用大承氣湯治療。如果出汗，微微發熱，並且惡寒，說明外邪沒有完全解除，體內熱氣不潮熱，還不能用承氣湯。如果腹部脹滿不通，可以用小承氣湯稍微和一下胃氣，不要造成過度瀉下。
陽明病的病機是胃氣實證，也就是所謂的正陽陽明，屬於下焦證。如果病情輕，可以用大柴胡湯；如果病情重，可以用大小承氣湯。這是因為邪氣從陽明經傳入腑臟，所以可以用瀉下藥。但是也有些情況是邪氣停留在經絡，還沒有進入腑臟，即使腹部脹滿、不通，也只需要用小承氣湯稍微瀉下一下，以和胃氣。如果邪氣停留在胃經，則更應該仔細觀察病情。陽明病很少是單獨發病的，多半是由太陽病傳變而來。
兼與太陽陽明合病。用葛根湯者是也。少陽陽明合病。用黃芩芍藥湯者是也。自少陽傳入陽明。及未合併病者亦然。
鰲按。勿令大泄下者。以脈遲也。脈遲者。為無陽。為在臟也。故不可下。
【綱】仲景曰。脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者。攻之。不令發汗。屬腑者。不令溲數。溲數則大便硬。汗多則熱愈。汗少則便難。脈遲尚未可攻。
【目】柯琴曰。脈遲。便非熱實。是浮大皆為虛脈矣。仲景特出此句。正發明心下硬一症。有無熱屬臟者為妄攻其熱者戒也。
白話文：
如果同時患有太陽病和陽明病，就應該使用葛根湯。如果同時患有少陽病和陽明病，就應該使用黃芩芍藥湯。即使是從少陽病傳入陽明病，還沒合併其他疾病，也是一樣。
要注意的是，不要讓患者過度腹瀉，因為脈象遲緩，代表陽氣不足，病邪已深入臟腑，因此不可服用瀉下藥。
仲景說，如果脈象浮大，但心下卻硬，有熱邪侵入臟腑，就應該攻邪，不要讓患者出汗；如果熱邪在腑，就不要讓患者頻繁小便，因為小便頻繁会导致大便秘结；出汗太多，熱邪會加重；出汗太少，排便就会困难。如果脈象迟緩，尚未可以攻邪。
柯琴說，脈象遲緩，就不是熱邪实证，浮大都是虛脈。仲景特意提出這句話，正是要說明心下硬的症狀，提醒不要誤以為是热邪在脏而妄加攻治。