《傷寒論綱目》~ 卷三 (10)
卷三 (10)
1. 痞
【綱】仲景曰。傷寒大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解。乃可攻痞。解表。宜桂枝湯。攻痞。宜大黃黃連瀉心湯。
【目】張介賓曰。按結胸一症。觀傷寒論所載。凡太陽表邪未解而誤下者成結胸。少陽亦然。太陽少陽並病者亦然。此不當下而誤下之。以致臟氣空虛。外邪乘虛內陷。結於胸膈之間。是皆因下而結者也。其曰傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。此不因下而邪實漸深結聚於胸者也。
然則結胸一症。有因誤下者。有不因下而由於本病者。近世傷寒書云。未經下者非結胸。夫豈不謬哉。又結胸症。觀仲景所言。惟太陽少陽誤下者有之。而陽明一經。獨無言及者。何也。蓋凡病入陽明。胃腑已實。故可下之而無害也。然又曰。陽明病心下硬滿者。不可攻之。
攻之利不止者死。此豈非陽明在經表症。邪未入腑者。亦為不可下乎。不惟三陽為然。三陰之症。其有發熱惡寒。表邪未解者。切不可下也。又心下痞。是誤下后里症。內外俱病。由汗下倒施。仍當用先表后里。先汗後下之法。
鰲按。心下之痞。比清穀猶輕。
【綱】仲景曰。太陽病。外症未除而數下者。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。
【目】魏荔彤曰。風邪初感在表。不治。鬱而為熱。故傳經之熱為熱邪。今云數下之。其日久可知。此因透表之風邪。變而為陷入之熱邪。又屢為苦寒之劑所鎮墜。由是病之熱邪下於下焦。而藥之寒邪又留於心下。熱入下焦。斯為協熱之利不止。寒留心下。斯為協寒之痞硬。非用理中。則協熱之陽不能升。協寒之陰不能散也。
鰲按。桂枝人參湯。即理中湯加桂枝。故魏氏有非用理中雲云也。
【綱】仲景曰。本以下之。故心下痞。與瀉心湯。病不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛。心下痞。硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒。此表解里未和也。十棗湯主之。
【目】龔信曰。痞氣。通用桔梗枳殼湯。
陶華曰。痞者。因太陽症當服麻黃湯。而誤用承氣下之。而成痞滿。此因虛邪留滯。若欲下之。必待表症罷而後可。宜小柴胡加枳桔湯。
鰲按。此二條之痞。皆由心下水氣泛溢。
【綱】仲景曰。病發於陽而反下之。熱入。因作結胸。病發於陰而反下之。因作痞。所以成結胸者。以下之太早故也。
【目】成無己曰。結胸與痞。俱是熱症。作痞不言熱入者。熱原發於裡也。
柯琴曰。熱入是結胸之因。痞不言熱入。見痞與結胸所以異也。
【綱】仲景曰。傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾嘔食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴。下利者。生薑瀉心湯主之。傷寒中風。醫反下之。其人下利。日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔。心煩。不得安。醫見心下痞。謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非結熱。但以胃中空虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。
白話文：
痞
【綱】張仲景說，傷寒病大瀉之後，又用發汗的方法，如果出現心下痞塞、怕冷的症狀，表示表證還沒解除，不能直接治療痞塞，應該先解除表證。等到表證解除後，才可以治療痞塞。解除表證可以用桂枝湯，治療痞塞可以用大黃黃連瀉心湯。
【目】張介賓說，關於結胸這個病症，觀察《傷寒論》所記載，凡是太陽表證還沒解除就誤用瀉下的方法，就會形成結胸；少陽病也一樣，太陽和少陽病同時發生的也一樣。這些都是不該用瀉下方法卻誤用，導致臟腑氣虛，外邪乘虛侵入體內，結聚在胸膈之間。這些都是因為誤用瀉下方法而導致的結胸。書中說，傷寒病六七天，出現結胸熱實證，脈象沉而緊，心下疼痛，按壓時感覺堅硬如石，這是因為沒有誤用瀉下方法，而是邪氣由淺入深，逐漸結聚在胸部所導致的結胸。
這樣看來，結胸這個病症，有的因為誤用瀉下方法引起，有的不是因為誤用瀉下方法，而是疾病本身發展所造成。近代的傷寒書籍說，沒有經過瀉下方法治療的就不是結胸，這真是錯誤的說法。再看結胸的症狀，根據張仲景所說，只有太陽病和少陽病誤用瀉下方法才會出現結胸，而陽明病卻沒有提到。這是為什麼呢？因為凡是病進入陽明經，胃腑已經充實，所以可以用瀉下的方法而沒有害處。然而又說，陽明病出現心下堅硬滿脹的，不能用瀉下方法治療，如果用了瀉下方法導致腹瀉不止就會死亡。這難道不是說明，陽明經的表證，邪氣還沒有進入腑的時候，也是不能用瀉下方法的嗎？不只是三陽經這樣，三陰經的病症，如果有發熱怕冷的症狀，表邪沒有解除的，也絕對不能用瀉下方法。另外，心下痞塞，是誤用瀉下方法之後引起的裡證，屬於內外都有病，是因為發汗和瀉下方法次序顛倒所造成的。仍然應該採用先解表後治裡的原則，先用發汗的方法，然後再用瀉下的方法。
鰲按：心下痞塞，比清穀（拉出沒消化的食物）的情況要輕微。
【綱】張仲景說，太陽病，外證還沒解除就多次用瀉下的方法，於是邪熱與下利相合，導致腹瀉不止，出現心下痞塞堅硬的症狀，表裡都沒有解除的，可以用桂枝人參湯治療。
【目】魏荔彤說，風邪剛開始侵入體表，沒有及時治療，鬱積而化熱，所以傳入經絡的熱邪就成了熱邪。現在說多次用瀉下的方法，可知時間很久了。這是因為透達表邪的風邪，轉變成陷入裡部的熱邪，又多次被苦寒的藥物所鎮壓，由此疾病的熱邪下沉到下焦，而藥物的寒邪又停留在心下。熱邪進入下焦，就形成了與熱相合的腹瀉不止；寒邪留在心下，就形成了與寒相合的痞塞堅硬。如果不用理中湯，那麼與熱邪相合的陽氣就不能上升，與寒邪相合的陰氣就不能散去。
鰲按：桂枝人參湯，就是理中湯加桂枝，所以魏荔彤說非用理中湯不可。
【綱】張仲景說，本來就用瀉下的方法，所以出現心下痞塞，用瀉心湯治療，病情沒有解除。如果病人出現口渴、口乾煩躁、小便不利的症狀，可以用五苓散治療。太陽中風，出現腹瀉、嘔吐、表證解除的，才可以攻下。如果病人汗出淋漓，發作有時，頭痛，心下痞塞、堅硬脹滿，牽引到脅下疼痛，乾嘔短氣，出汗但不怕冷，這表示表證已經解除，但裡證還沒調和。可以用十棗湯治療。
【目】龔信說，痞氣，一般可以用桔梗枳殼湯治療。
陶華說，痞塞，是因為太陽病本該用麻黃湯，卻誤用了承氣湯瀉下，而形成的痞滿。這是因為虛邪停留阻滯，如果想用瀉下方法治療，必須等到表證消失後才可以。可以用小柴胡湯加枳桔湯治療。
鰲按：這兩條所說的痞塞，都是因為心下水氣泛溢引起的。
【綱】張仲景說，病發於陽而反而用瀉下方法治療，熱邪會內陷，因而形成結胸；病發於陰而反而用瀉下方法治療，因而形成痞塞。所以形成結胸，是因為太早用瀉下方法造成的。
【目】成無己說，結胸和痞塞，都是熱證。形成痞塞不說熱邪內陷，是因為熱邪本來就發於體內。
柯琴說，熱邪內陷是形成結胸的原因，痞塞不說熱邪內陷，可見痞塞和結胸的不同之處。
【綱】張仲景說，傷寒病發汗解表之後，胃氣不和，出現心下痞塞堅硬、乾嘔、吐出酸臭的食物、脅下有水氣、腹中雷鳴、腹瀉等症狀，可以用生薑瀉心湯治療。傷寒或中風，醫生反而用瀉下方法治療，病人腹瀉，一天拉幾十次，拉出沒有消化的食物，腹中雷鳴，心下痞塞堅硬而滿脹，乾嘔、心煩、不得安寧。醫生看到心下痞塞，認為病沒有痊癒，又用瀉下方法治療，結果痞塞更加嚴重。這不是熱邪結聚，只是因為胃中空虛，客邪之氣上逆，所以才導致心下堅硬。可以用甘草瀉心湯治療。