《傷寒論綱目》~ 卷十 (7)
卷十 (7)
1. 可下
【綱】仲景曰。脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者。攻之。不令發汗。屬腑者。不令溲數。溲數則大便硬。汗多則熱愈。汗少則便難。脈遲尚未可攻。
【目】朱肱曰。傷寒固有始得病。便變陽盛之症。須便下之。又有腠理寒。一二日便成少陰病者。須急溫之。陽明裡症者。內熱是也。宜下之。傷寒始發熱。惡寒。今汗後不惡寒。但倍發熱而躁。始脈浮大。今脈洪實。或沉細數。始惺靜。今狂語。此為胃實陽盛。再汗即死。
須下即愈。更有心胸連臍腹大段疰悶。腹中疼。坐臥不安。冒悶喘急極者。亦不候他症。便下之。但大便妨悶。恐尚有表症者。亦須少少與小承氣湯微解之。不可過多。令大泄也。
白話文：
張仲景說，脈象浮大，心下卻硬，有熱氣屬於臟腑者，就應該積極治療，不要讓病人出汗。如果熱氣屬於六腑，就不要讓病人頻尿。頻尿就會導致大便乾硬，出汗太多則熱氣更難消散，出汗太少則大便更難排泄。脈象遲緩，還不能急於治療。
朱肱說，傷寒初期，如果有便溏的陽盛症狀，就必須用藥瀉下。如果病人腠理寒涼，一兩天就轉為少陰病，就要趕緊溫補。陽明經裡症，是內熱造成的，需要用藥瀉下。傷寒初期發熱怕冷，現在出汗後不怕冷，反而發熱加劇，煩躁不安，一開始脈象浮大，現在脈象洪大實數或沉細數，一開始神志清醒，現在神志不清，胡言亂語，這是胃氣實熱，陽氣過盛，再出汗就會危及生命。
必須用藥瀉下才能痊癒。還有胸部、腹部連綿一片脹痛，腹中疼痛，坐卧不安，胸悶氣喘非常嚴重者，也不要等候其他症狀，立即用藥瀉下。如果只是大便不暢，擔心可能還有表證者，也可以少量服用小承氣湯略微解表，不可過量，以免引起腹瀉。
失下。則氣血不通。四肢便厥。醫人不知。反疑是陰厥。進熱藥。禍如反掌。不可不察。
問。三陰有可下者乎。三陰大約可溫。然須有積症方可也。何謂積症。太陰腹滿時痛。桂枝加芍藥湯。甚者桂枝加大黃湯。少陰口燥咽乾。或腹滿不大便。或下利清穀。心下痛。皆積症也。下症悉具。服湯已更衣者。止後服。不爾。盡劑與之。
王肯堂曰。大法秋宜下。凡可下者。用湯勝丸散。中病便止。不必盡劑也。
【綱】仲景曰。病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者。宜下之。與承氣湯。
白話文：
如果病人出現腹瀉的情況，就表示氣血流通不暢，四肢會冰冷麻木。醫生如果不了解情況，反而誤認為是陰寒症，給病人服用溫熱藥物，後果就會很嚴重，不可不慎。
有人問道：三陰證都可以用瀉法治療嗎？三陰證一般可以溫補，但必須要有積聚的病症才能使用瀉法。什麼是積聚的病症呢？例如太陰證的病人，腹部脹滿疼痛，可以服用桂枝加芍藥湯，病情嚴重的可以服用桂枝加大黃湯。少陰證的病人，口乾舌燥，咽喉乾燥，或者腹部脹滿不排便，或者排泄稀薄的清穀物，心口疼痛，這些都是積聚的病症。如果病人符合這些瀉下的症狀，而且已經換過衣服，就可以停止服用瀉藥；如果沒有符合，就要服用完藥物。
王肯堂說：治療疾病的大原則是，秋季宜瀉。凡是可以瀉下的病症，都應該用湯藥，不要用丸散，治癒疾病後就停止服用，不必服用完藥物。
張仲景說：病人如果感到煩躁發熱，出汗後症狀就緩解，又像瘧疾一樣，每天下午發熱，這屬於陽明證。脈象沉實有力，就可以用瀉法治療，服用承氣湯。
【目】王好古曰。大承氣。治大實大滿。滿則胸腹填脹。狀若合瓦。大實則不大便也。痞滿燥實四症俱備。則用之。雜病則進退用之。小承氣。治痞實而微滿。狀若飢人食飽飯。腹中無轉失氣。心下痞。大便或通。熱甚。須可下。宜此方。調胃承氣。治實而不滿者。腹如仰瓦。
腹中有轉失氣。有燥屎。不大便而譫語堅實之症。以上三法不可瘥。假令調胃承氣症。用大承氣下之。則愈後元氣不復。以其氣藥犯之也。大承氣症。用調胃承氣下之。則愈後神癡不清。以其無氣藥也。小承氣症。用芒硝下之。則或利不止。變而成虛矣。又曰。傷寒外症。全是下症。
白話文：
王好古說：「大承氣湯用於治療實證，症狀為腹脹滿，胸腹飽脹，如同瓦片堆疊，且便秘。如果有痞滿、燥實等四種症狀，便可以使用大承氣湯。對於雜病，則可以根據病情需要，適當使用大承氣湯。」
「小承氣湯用於治療痞實微滿，症狀如同飢餓之人吃飽飯後，腹部沒有氣機流通，心下痞悶，大便可能通暢，但熱症嚴重，需要瀉下。此方適用於此類症狀。」
「調胃承氣湯用於治療實證但未滿，症狀如同腹部向上翻起的瓦片，腹部有氣機不通暢，有燥屎，便秘且神志不清，身體堅實。以上三種方劑如果使用不當，會導致身體損傷。例如，如果調胃承氣湯症狀卻用大承氣湯瀉下，會導致元氣損傷，因為大承氣湯是攻伐藥物，會傷及正氣。如果大承氣湯症狀卻用調胃承氣湯瀉下，會導致神志不清，因為調胃承氣湯沒有攻伐作用。如果小承氣湯症狀卻用芒硝瀉下，可能會導致瀉利不止，轉變成虛證。」
「王好古還說：傷寒外症，都是下瀉的症狀。」
而脈反細不可下者。瀉心湯主之。脈有力者。黃連瀉心湯。無力者。半夏瀉心湯。
鰲按。承氣症甚多。不全採錄。單有急下之。急攻之字樣者。錄之。蓋以著此字樣者。皆有急當攻下之故。其餘承氣症。未盡若是也。
【綱】仲景曰。得病二三日。脈弱。無太陽柴胡症。煩躁。心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣少少與微和之。令小安。至六日。與承氣湯一升。若不大便。六七日小便少者。雖不能食。但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。
白話文：
如果脈象細小且不能下降，可以使用瀉心湯治療。脈象有力，就用黃連瀉心湯；脈象無力，就用半夏瀉心湯。
承氣症有很多種，這裡只列出急需攻下的症狀。這些症狀都帶有「急下」或「急攻」的字眼，表示必須馬上用藥攻下。其他的承氣症狀則不一定是這樣。
仲景說，生病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽病（柴胡症）的症狀，感到煩躁，心下硬結。到了四五天，雖然能吃東西，可以先用小承氣湯少許，慢慢調和，讓病人舒服些。到第六天，可以用承氣湯一升。如果沒有大便，六七天小便量也少，即使不能吃東西，但一開始硬結，之後就會變軟。還沒完全變硬，就必須用藥攻下，才能變軟。等到小便通暢，大便硬結才可以用大承氣湯攻下。
【目】吳綬曰。經言太陽病。發熱汗出不解。其人蒸蒸熱者。屬胃也。調胃承氣湯。凡潮熱腹滿者。大柴胡加厚朴。凡陽明病汗多。胃中必燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯。若譫語脈滑而疾。發潮熱者。大柴胡湯。凡譫語潮熱不食者。胃中必有燥屎五六枚。小承氣湯。若能食大便硬者。大承氣湯。
【綱】仲景曰。汗出。譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下之。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。表虛里實故也。下之則愈。宜大承氣湯。
【目】成無己曰。胃實不大便。或難或硬。燥屎悉屬裡症。宜下者多矣。然而有表未解。風濕相搏。尤宜先解表已而下之。可也。如經言不大便六七日。頭痛有熱者。小便清和。不在表仍在裡是也。其症多見於陽明。蓋胃土萬物所歸。無所復傳。自太少陽傳入者。眾所共知。
白話文：
吳綬說，經書中說太陽病發熱出汗，但不退，病人覺得熱氣蒸蒸的，屬於胃病，應該用調胃承氣湯。凡是出現潮熱腹滿的，就用大柴胡湯加厚朴。凡是陽明病汗多，胃中必然乾燥，大便必然硬，硬則會神志不清，用小承氣湯。如果神志不清，脈象滑而快，發潮熱，就用大柴胡湯。凡是神志不清，潮熱不思飲食的，胃中必然有乾燥的糞便五六枚，用小承氣湯。如果能吃東西，大便硬，就用大承氣湯。
仲景說，汗出，神志不清的，是因為胃中乾燥的糞便堆積，這就是風邪。必須要瀉下，過了經絡才可以瀉下。如果太早瀉下，言語必然會混亂，這是因為表虛里實的緣故。瀉下之後就會好轉，應該用大承氣湯。
成無己說，胃實不排便，或者排便困難，或者大便硬，乾燥的糞便都屬於裡證，應該瀉下的很多。但是如果表症沒有解，風濕互相搏結，就應該先解表再瀉下。也可以這樣做。就像經書中所說，不大便六七日，頭痛發熱，小便清利，不在表症而在裡症。這種症狀多見於陽明病，因為胃土是萬物所歸，沒有地方可以傳輸。從太陽少陽傳入陽明，這是眾所周知的。
而於三陰傳入者。鮮或能識。若能熟視其微。則三陰有急下之症多矣。豈非仲景之微意歟。
陶華曰。有宜急下者兩症。少陰症口燥咽乾。謂之腎汁干。宜急下。陽明症發熱汗多。謂之胃汁干。亦宜急下。此所謂急下兩症也。
汪昂曰。少陰病。得之二三日。口燥咽乾者。急下之。邪入未深。便作口燥。此腎水將干。宜急下以救欲絕之本。少陰病。六七日。腹脹。不大便者。急下之。此少陰邪熱入胃腑也。土勝則水乾。宜急下以救腎水。少陰病。自利清水。色純青。心中必痛。口中燥者。急下。青為肝色。
肝邪乘腎。故下利。陽邪上攻。故口燥。此亦少陰傳入陽明腑病也。厥陰症。舌卷囊縮。宜急下之。此症仲景無治法。按舌卷囊縮。有寒極者。宜附子四逆加吳萸。並灸關元氣海。或蔥熨法。又有陽明之熱。陷入厥陰經。陽明主潤宗筋。宗筋為熱所攻。弗榮而急。引舌與睪丸。
白話文：
三陰經的病症，很少有人能識別。如果能仔細觀察細微的徵兆，就會發現很多三陰經的病症需要急下治療。這難道不是仲景的深意嗎？
陶華說，需要急下治療的病症有兩種：少陰症口乾舌燥，稱為腎液枯竭，需要急下治療；陽明症發熱出汗多，稱為胃液枯竭，也需要急下治療。這就是所謂的兩種急下病症。
汪昂說，少陰病發病兩三天，口乾舌燥的，要急下治療。邪氣入侵未深，就出現口乾舌燥，這是腎水將要枯竭，需要急下治療以救治將要枯竭的根本。少陰病發病六七天，腹脹，不排便的，要急下治療。這是少陰邪熱入侵胃腑。土克水，則水枯竭，需要急下治療以救治腎水。少陰病，自利清水，顏色純青，心中必痛，口乾舌燥的，要急下治療。青色為肝色，肝邪乘腎，所以瀉利；陽邪上攻，所以口乾舌燥。這也是少陰傳入陽明腑的病症。厥陰症，舌頭捲縮，要急下治療。這種病症仲景沒有治療方法。按舌頭捲縮，有寒極的，要用附子四逆加吳茱萸，並灸關元氣海，或用蔥熨法。也有陽明之熱，陷入厥陰經的。陽明主潤宗筋，宗筋被熱邪侵襲，不能濡養而急縮，牽引舌頭和睪丸。
故舌卷囊縮。此為熱極。當瀉陽以救陰。以上皆大承氣症也。張兼善曰。胃為水穀之海。四旁有病。皆能傳入胃土。燥則腎水乾。故陽明與少陰。皆有急下之症。症雖不同。其入腑之理則一。故皆用大承氣。有病循衣摸床撮空者。此胃熱也。錢仲陽小兒直訣云。此肝熱也。亦承氣湯主之。
王肯堂曰。胃家實不大便。雖三尺之童。亦知可下也。殊不知仲景之法。雖有胃實症。若表未解。及有半表者。亦先用桂枝、柴胡以解外。然後視虛實消息之可也。凡胃家不大便等症。其或胃實有表者。必先解表。其或口苦咽乾脈浮緊者。宜和解。其或便硬無所苦者。且候之。
白話文：
舌頭捲縮，這是熱極了，要瀉掉陽氣來救陰氣。以上這些都是大承氣湯的症狀。張兼善說，胃是水谷的海洋，周圍有病，都能傳入胃土。乾燥就會導致腎水枯竭，所以陽明和少陰都可能有急下症狀。雖然症狀不同，但進入腑臟的道理是一樣的，所以都用大承氣湯。病人會循著衣服摸床，抓空虛處，這是胃熱。錢仲陽在《小兒直訣》中說，這是肝熱，也用大承氣湯治療。
王肯堂說，胃實不排便，即使是三尺高的孩童都知道要下瀉。但不知道仲景的醫法，雖然有胃實症，如果表證未解，或是還有半表證，都要先用桂枝、柴胡來解表，然後再觀察虛實變化，再決定用藥。凡是胃實不排便等症狀，如果胃實兼有表證，一定要先解表；如果口苦咽乾，脈浮緊，就應該和解；如果大便硬且沒有其他症狀，就暫時觀察。
其或胃實表解有症者。急隨症攻之。其或胃實表解無症者。忌攻。大便硬者導之。蓋以陽明病。身汗出。若發汗。小便自利者。此津液內竭。雖硬不可攻之。當須自欲大便時。蜜導之。
鰲按。王氏有症攻之。無症忌攻云者。症即陽明實症。如潮熱譫語是也。有此等症。方可攻。無此等症。雖不大便。皆由津液不足。當須詳審。勿妄攻也。
經言過經乃可下者。言已過七日。行經已盡。此時陽邪入陰。乃可下也。
【綱】仲景曰。陽明病。下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻之。宜大承氣湯。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。
【目】李梴曰。里症具而脈沉實者。宜下。若下後熱不退。脈未和者。猶當量虛實再下。若失下。則邪無從出。又或應下而反汗之。則津液內竭。變為動悸等症。
白話文：
如果患者胃部积实，且有表症，就要根据症状进行急治。如果胃部积实但没有表症，就不要急着攻治。如果大便干燥，就要用药引导。因为阳明病患者，如果出汗，且小便自利，说明津液已经耗竭，即使大便干燥也不可攻治，应该等到患者想排便的时候用蜂蜜引导。
王氏所言“有症攻之，无症忌攻”，指的是阳明实症。如果出现潮热谵语等症状，就可以攻治；如果没有这些症状，即使大便不畅，也是因为津液不足，要仔细判断，不要乱用攻治方法。
经书中说“过经乃可下”，是指经期已经超过七天，经血已尽，此时阳邪进入阴分，才可以服用泻药。
仲景说，阳明病患者，如果服用泻药后感到心中烦闷、胃中有干燥的粪便，就可以攻治，适合服用大承气汤。如果腹部微微胀满，一开始大便坚硬，后来变得稀溏，就不要攻治。
李梴说，如果出现里症，脉象沉实，就可以服用泻药。如果泻药后热度不退，脉象不平，就要根据虚实情况再次服用泻药。如果错过了服用泻药的机会，邪气就无处可去。如果应该服用泻药，反而用汗法治疗，就会导致津液耗竭，出现心悸等症状。
鰲按。腹大滿不通。是胃中燥屎上攻也。故可攻。
【綱】仲景曰。脈滑而數者。有宿食也。宜大承氣湯。腹滿不減。減不足言。當下之。宜大承氣湯。發汗不解。腹滿痛者。急下之。宜大承氣湯。陽明病。發熱。汗多者。急下之。宜大承氣湯。
【目】鰲按。數為在腑。故滑而數。為有食。為當下之症。二條。腹滿如故。乃下之。雖當減而未盡。故更當下也。三條。表雖未解而邪甚於里。故當急攻。四條。汗多亡陽。又當急下以存津液。
【綱】仲景曰。傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表裡症。大便難。身熱者。此為熱也。急下之。宜大承氣湯。
白話文：
肚子大而脹滿，不通暢，這是胃中乾燥的糞便向上攻導致的，因此可以攻下。
仲景說，脈象滑而數，代表有積食，應該服用大承氣湯。如果肚子脹滿沒有減輕，或者減輕程度微不足道，就要立刻服用大承氣湯瀉下。如果發汗治療後症狀沒有緩解，肚子脹滿疼痛，就要立即服用大承氣湯瀉下。陽明病發熱，出汗多，也要立即服用大承氣湯瀉下。
脈象滑而數，代表病在腑，因此滑而數，代表有積食，屬於應該瀉下的症狀。肚子脹滿如故，就要瀉下。雖然應該減輕但是沒有完全減輕，所以應該繼續瀉下。表症雖然沒有緩解，但裡症比較嚴重，因此要立即攻下。汗多傷陽，也應該立即瀉下，以保存津液。
仲景說，傷寒病發病六七天，眼睛看不清楚，眼球不和，沒有表裡症狀，大便難解，身體發熱，這是熱證，應該立即服用大承氣湯瀉下。
【目】李梴曰。傷寒熱氣入臟。流於少陰之經。咽焦。口燥渴。腎水乾也。熱病熱不已。目睛不和。亦腎水乾也。皆急下以救腎水。陽明發熱汗多。或已汗不解。腹滿痛。及譫狂。不大便者。皆急下以存胃液。傷寒脈弦而遲。弦為寒。遲為臟。脈大而緊。大為陽。緊為寒。俱謂之陽中伏陰。
急下以分陰陽。又下利。旦部脈平。心下硬者。內實也。下利脈遲而滑。或浮大。按之反澀。惡食者。皆胃有宿食也。但宿食忌巴豆。只宜用大黃盪滌。
劉完素曰。下後熱不退。再下之。熱愈盛。脈微。氣虛。力弱。不加以法。則無可生之理。若輟而不下。則邪熱極盛。陰氣極衰。脈息斷絕。必不可救。如此之症。下亦死。不下亦死。
白話文：
李梴說，傷寒的熱氣進入臟腑，流入少陰經脈，就會出現咽喉乾澀、口乾舌燥，這是腎水枯竭的表現。熱病發熱不止，眼睛不適，也是腎水枯竭的症狀。這些情況都需要緊急使用下瀉的方法來救治腎水。陽明經發熱出汗多，或者已經出汗但症狀沒有改善，腹部脹滿疼痛，並且出現神志不清，大便不通暢的，都需要緊急使用下瀉的方法來保全胃液。傷寒脈象弦而遲，弦代表寒，遲代表臟；脈象大而緊，大代表陽，緊代表寒。這些都屬於陽中伏陰的情況。
需要使用下瀉的方法來分陰陽。如果出現腹瀉，早晨的脈象平穩，心下硬結，說明內實。腹瀉的脈象遲緩而滑，或者浮大，按之卻又澀，不想吃東西，都是胃中有宿食。但對於宿食忌用巴豆，只宜用大黃來盪滌。
劉完素說，下瀉之後熱度不退，再次下瀉，熱度反而加重，脈象微弱，氣虛乏力，如果沒有正確的治療方法，就沒有生還的道理。如果停止下瀉，邪熱就會極度旺盛，陰氣就會極度衰竭，脈息就會斷絕，必然無法挽回。遇到這種情況，下瀉也會死，不下瀉也會死。
經云。三下而熱不退者死。後人有三四次。至十數次而生者。此乃偶中。不可為法。但用解毒湯合涼膈散調之。庶不失人命。
汗下後熱不退。不問有汗無汗。宜白虎加人參、蒼朮以解之。
陶華曰。凡言急下者。蓋病熱已迫。將有變也。非若他病。尚可稍緩。
白話文：
經書上說：三番下瀉後，熱度不退者就會死亡。後世有人經歷三四次，甚至十數次才活下來的，這只是偶發事件，不能當成規律。遇到這種情況，只能用解毒湯合涼膈散來治療，希望能不至於喪命。
汗下之後熱度不退，不論是否有汗，都應該用白虎加人參、蒼朮來解熱。
陶華說：凡是說要急下瀉的，都是因為病熱已經逼近，將要發生變化，不像其他疾病，還可以稍稍緩解。