《傷寒論綱目》~ 卷十 (6)
卷十 (6)
1. 便膿血
【綱】仲景曰。病人無表裡症。發熱。七八日不大便。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵當湯。若脈數不解。而下利不止。必協熱而便膿血也。
【目】鰲按。熱利不止。必大便膿血。由於素有蓄血。內外俱熱。陽盛陰虛。而陰絡受傷故也。
此因下後協熱便膿血。熱氣下流故也。
【綱】仲景曰。陽明病。下血譫語。此熱入血室。但頭汗者。當刺期門。
【目】王肯堂曰。衝脈為血海。即血室也。男女均有之。男子下血譫語。女人寒熱似瘧。皆為熱入血室。迫血下行。則為協熱而利。挾血之脈。乍澀乍數。或沉或伏。血熱交併。則脈洪盛。大抵男多在左手。女多在右手見之也。又有陰寒為病。下利膿血者。乃下焦虛寒。腸胃不固。清濁不分。而便下膿血也。二者一為血熱。一為血寒。臨病審之。
白話文：
張仲景說，病人沒有表裡症狀，發燒，七、八天不排便，雖然脈象浮數，可以服用瀉藥。如果已經服用了瀉藥，脈象仍浮數不消，並且伴隨口渴、食慾佳，六、七天不排便，就可能是瘀血阻滯，應該服用抵當湯。如果脈象浮數不消，且腹瀉不止，必定是熱氣下注導致排便膿血。
鰲按：腹瀉不止，必定排便膿血，這是因為患者本身就積有瘀血，內外皆熱，陽盛陰虛，導致陰絡受損。
這是因為瀉藥後熱氣下注導致排便膿血。
張仲景說，陽明病患者，下血神志不清，這是熱氣進入血室，只出頭汗，應該刺期門穴。
王肯堂說，衝脈是血海，也就是血室，男女皆有。男子下血神志不清，女子寒熱如瘧疾，都是熱氣進入血室，迫使血氣下行，導致熱氣下注而腹瀉，挾帶血氣的脈象忽澀忽數，或沉或伏，血熱交併，則脈象洪盛，一般來說，男性多見於左手，女性多見於右手。還有一種情況，是陰寒為病，排便膿血，這是由於下焦虛寒，腸胃不固，清濁不分，導致排便膿血。這兩種情況，一種是血熱，一種是血寒，臨病要仔細辨別。
2. 大便先硬後溏
【綱】仲景曰。陽明病。潮熱。大便硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉失氣者。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之。必脹滿。不能食也。欲飲水者。與水則噦。
其後發熱。必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者。慎不可攻也。陽明病。下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻之。宜大承氣湯。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。陽明病。若中寒。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作痼瘕。必大便初硬後溏。所以然者。
白話文：
張仲景說，陽明病患者出現潮熱，大便硬的，可以服用大承氣湯。如果大便不硬，就不能用大承氣湯。如果便秘六七天，可能會有燥屎，想確認的方法是少量服用小承氣湯。湯藥進入腹中，如果轉失氣味，就代表有燥屎，可以攻之。如果沒有轉失氣味，就表示一開始只是硬，後面一定會溏瀉，不能攻之，攻之則必會腹脹滿，無法進食，想喝水也會引起呃逆。
如果之後發熱，一定是大便硬且量少，可以用小承氣湯和解。如果沒有轉失氣味，就千萬不能攻之。陽明病，服用瀉藥後，心裡感到懊惱煩躁，胃中有燥屎的，可以攻之，宜用大承氣湯。如果腹部微微脹滿，一開始硬，後面一定會溏瀉，就不能攻之。陽明病如果中了寒氣，不能進食，小便不利，手腳冷汗淋漓，這將會轉變成痼疾，一定是大便一開始硬，後面會溏瀉。所以說…
以胃中冷。水穀不別故也。
得病二三日。脈弱。無太陽柴胡症。煩燥。心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣少少與微和之。令小安。至六日。與承氣湯一升。若不大便。六七日小便少者。雖不能食。但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。
【目】許叔微曰。仲景論中言先硬後溏者四症。前二症不言及小便。第三症言小便不利。第四症言小便少。其不言小便二條。首則因胃中邪熱未作熱實。次則因虛。煩熱在上。胃中無燥屎。其小便不利條。則以胃中水穀不別之故。其言小便少條。則又以胃中未可定其硬不硬。
白話文：
胃寒导致水谷不分，因此生病。
生病两三天，脉弱，没有太阳柴胡症，烦躁，心下硬。到四五天，虽然能吃，但用小承气汤少量调和，使之稍微舒服些。到六天，用承气汤一升，如果大便不通，六七天小便少，即使不能吃，但一开始是硬的，后面一定会变稀。还没确定是硬还是稀，就用药攻之，一定会变稀。需要小便通畅，大便确定是硬的，才能用药攻之。此时应该用大承气汤。
许叔微说，仲景论中提到先硬后稀的四种病症，前两种病症没有提到小便，第三种病症说小便不利，第四种病症说小便少。对于没有提到小便的两种情况，一是由于胃中邪热还没有形成热实，二是由于虚，烦热在上，胃中没有燥屎。对于提到小便不利的，则是由于胃中水谷不分。对于提到小便少的，则是由于胃中还不能确定是硬还是稀。
而必候小便之利。是知仲景測大便法。皆以小便覘之。如小便清。知不在裡。利不止者。利其小便。小便數少。津液當還入胃中。必大便。皆可驗者。然小便利。屎定硬。固為可攻。亦有小便自利。大便硬。不可攻者。何哉。陽明自汗。或發汗。小便自利。此為津液內竭。雖硬不可攻之。
當須自欲大便時。用蜜煎導法。蓋非裡實。故不可攻也。又太陽一症云。若吐若發汗。微煩。小便數。大便硬。與小承氣湯和之。此兩症。汗後大便硬。小便利。皆同。而治法不同者。後症為有傳邪。故微煩。又因發汗吐下後。小便數。內亡津液。大便硬。是熱邪入里。故以小承氣利之。
白話文：
觀察小便情況，就能了解身體狀況。就像張仲景推測大便的方法，都是透過小便來判斷。如果小便清澈，說明病症不在內部；如果小便通暢，但沒有停止，就應該利尿；如果小便次數少，體液就會回到胃中，肯定會排便。這些都是可以驗證的。然而，小便通暢，大便卻很硬，就可以用藥攻治；但也有小便通暢，大便硬，卻不能攻治的情況，這是因為陽明經自汗，或因發汗導致小便通暢，這代表體液已經耗竭，即使大便硬，也不能攻治。
在想要排便時，可以使用蜂蜜煎藥的方法引導排便，因為這不是內實，所以不能攻治。另外，太陽病中有一種情況，患者會出現嘔吐或發汗、輕微煩躁、小便次數多、大便硬的症狀，可以用小承氣湯治療。這兩種情況，都是汗後大便硬、小便通暢，但治療方法不同，因為後者是邪氣傳入內部的症狀，所以會出現輕微煩躁。另外，因為發汗或吐下後，小便次數多，導致體液流失，大便硬，說明熱邪進入內部，所以用小承氣湯利尿治療。
至若前症小便自利。以無傳邪。故無煩症。大便雖硬。不得為裡實。但腸頭乾燥。止可用蜜導也。讀仲景書者。宜詳究焉。
柯琴曰。痼瘕。即初硬後溏之謂。肛門雖固結。而腸中不全乾也。溏即水穀不別之象。以癥瘕作解者謬矣。按大小腸俱屬於胃。欲知胃之虛實。必於二便驗之。小便利。屎定硬。小便不利。必大便初硬後溏。今人但知不大便、大便難、大便硬者。為陽明病。亦知小便難、小便不利、小便數少、或不尿者。皆陽明病乎。
白話文：
如果患者一開始出現小便順暢的情況，表示沒有傳染性邪氣入侵，因此也沒有煩躁症狀。雖然大便偏硬，但不能算作裡實，只是腸道前端乾燥，可以用蜂蜜導引。讀《傷寒論》的人，應該仔細研究這些細節。
柯琴說：「痼瘕」指的是一開始大便硬，後來又變稀軟的現象。雖然肛門處可能固結，但腸道內部並不完全乾燥。大便稀軟，代表水谷不分的症狀。用癥瘕來解釋就錯了。
觀察大小腸就知道胃的虛實，必須從二便來驗證。小便順暢，大便一定硬。小便不順暢，大便就一定是先硬後軟。現在的人只知道大便不暢、大便困難、大便硬，就認為是陽明病。也只知道小便困難、小便不順暢、小便頻數少、甚至不排尿，就認為是陽明病。
3. 不大便
【綱】仲景曰。問曰。何緣得陽明病。答曰。太陽病。發汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣。內實。大便難者，此名陽明也。陽明病。若能食者。名中風。不能食者。名中寒。
【目】喻昌曰。設為問答。以辨陽明中風之裡症。此屬正陽陽明。可下。
魏荔彤曰。太陽病治之未善。所以得陽明病也。若發汗過多。若下。若利小便。皆得致陽明病之因也。汗出利小便。皆能使其人津液亡耗也。津液亦以胃為歸。亡耗則胃中乾燥而裡熱生。裡熱生則在表之風寒亦隨變熱。裡熱外蒸。故自汗出。風寒變熱。故表惡熱。內外熱合為一。
白話文：
張仲景說：有人問，為什麼會得陽明病？我回答：太陽病之後，如果發汗、腹瀉或小便過多，這就是失去津液，胃裡乾燥，所以轉成陽明病。如果病人不更換衣服，內熱積聚，大便困難，這就是陽明病。陽明病如果能夠吃東西，稱為中風；不能吃東西，稱為中寒。
喻昌說：假設是問答的方式，來辨別陽明中風的裡證。這種情況屬於正陽陽明，可以服用瀉下藥。
魏荔彤說：太陽病治療不當，才會導致陽明病。如果發汗過多、腹瀉或小便過多，都是造成陽明病的原因。汗出和利小便，都會使人體津液消耗。津液以胃為歸宿，消耗過多就會導致胃裡乾燥，產生裡熱。裡熱產生，就會使表面的風寒也隨之轉化為熱。裡熱外蒸，所以會自汗出。風寒變熱，所以會怕熱。內外熱合在一起，就形成了陽明病。
此所以太陽之病轉屬陽明也。然陽明病有淺深。其症亦不一。如不更衣。乃胃亡津液而乾燥也。內實。乃胃中邪熱太盛。而結秘成實也。大便難。乃胃燥熱半盛。尚有大便而艱難也。症不同。治之之法亦不同。承氣諸方。仲師並未明言。而斟酌之妙。存乎人矣。
中風中寒。能食不能食之說。固由化穀不化谷。然風邪之熱散而虛。寒邪之熱聚而實。風邪之熱行乎氣。寒邪之熱著於血。亦能食不能食之故也。
鰲按。中風中寒一節。本與不大便無涉。姑以能食不能食成陽明病之故。附於此。
【綱】仲景曰。小便數者。大便必硬。不大便。十日無所苦也。渴欲飲水者。少少與之。但以法救之。宜五苓散。
白話文：
因此，太陽病會轉變為陽明病。但是陽明病有輕重之分，症狀也不盡相同。例如不更衣，就是胃液流失而乾燥；內實，就是胃中邪熱太盛，而導致便秘；大便難，就是胃燥熱程度中等，但大便仍困難。症狀不同，治療方法也不同。承氣類藥方，仲師並沒有明確說明，而如何靈活運用，就看個人的經驗了。
中風中寒，能食不能食的情況，確實是由於食物無法消化吸收所致。但風邪的熱氣散發而虛，寒邪的熱氣聚集而實；風邪的熱氣運行於氣分，寒邪的熱氣停留在血分，也都能導致能食不能食。
註：中風中寒一節，本與不大便無關，但因為能食不能食也是陽明病的症狀，所以附在這裡。
仲景說，小便頻繁的人，大便一定硬。如果不排便，十天也無妨。如果口渴想喝水，就少量給予，用藥物治療，宜用五苓散。
【目】魏荔彤曰。此太陽病已去。而轉屬陽明者。陽明既病。熱氣內盛。小便必黃赤而數。津液內傷。大便必枯燥而硬。雖不更衣十日。無所苦者。津液坐耗。腸枯便秘。故不覺其苦。而受傷甚深也。以法救者。仍從太陽表裡之法救之。五苓導水滋干。且解太陽風邪。洵陽明猶帶太陽必用之藥。
【綱】仲景曰。其脈浮而數。能食不大便。此為實。名曰陽結。期十七日當劇。
【目】鰲按。此條本論陰結。陽結亦是陪客。以陽結即是胃家實也。陰結本少陰病。無表症。當用溫藥。
【綱】仲景曰。傷寒不大便。六七日。不惡寒。反惡熱。頭痛。身熱者。與承氣湯。
白話文：
魏荔彤說，這是太陽病已經退去，轉成陽明病的表現。陽明病發熱氣盛，小便必然黃赤且頻繁，津液受損，大便必然乾燥硬結。即使不換衣服十天，也不覺得痛苦，是因為津液耗損，腸道枯燥便秘，所以不覺痛苦，但實際上已經受傷很深。要按照法令救治，還是要遵循太陽病表裡的方法，使用五苓散導水滋潤，並且解太陽風寒。由於陽明病尚且帶有太陽病的餘毒，所以必須使用五苓散。
仲景說，如果脈象浮而數，能吃但不大便，這就是實證，稱為陽結，大約十七天就會加重。
鰲按，這條主要講的是陰結，陽結只是陪襯。陽結就是胃家實證，而陰結是少陰病，沒有表症，應該用溫藥治療。
仲景說，傷寒不排便，持續六七天，沒有惡寒，反而惡熱，頭疼，身體發熱，就應該服用承氣湯。
【目】鰲按。受病即不大便。其為胃家實可知。此所以為陽明病也。
【綱】仲景曰。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎。乃可攻之。明日。不大便。脈反微澀者。脾虛也。為難治。不可更與承氣湯也。
【目】魏荔彤曰。此本申解陽明病譫語一症也。譫語之由。他條已言之。乃有陽明譫語已見。而猶當斟酌調和。得攻下之宜者。不容苟且也。蓋有明日並不見大便。脈反變滑疾為微澀者。胃裡虛寒可信也。此固非一下可收功。亦非一調可奏效。當緩緩補胃。徐徐生津。曰難治。
白話文：
病人若生病後就便秘，可知胃部積實。這就是陽明病的表現。
張仲景說，如果病人六七天不排便，可能會有乾硬的糞便。要驗證的方法，可以給病人服用少量小承氣湯。湯藥進入腹中，如果感覺到氣機逆轉，就表示有乾硬的糞便，可以服用攻下藥。隔天如果仍然沒有排便，脈象反而變得細澀，就表示脾胃虛弱，難以治療，不能再服用承氣湯。
魏荔彤說，這段文字其實是在闡述陽明病譫語的症狀。譫語的病因在其他條文已經講過。但如果出現陽明病譫語的症狀，仍然需要謹慎評估，如果適合攻下治療，就不能輕易放過。因為有可能隔天仍然沒有排便，脈象反而從滑疾變成細澀，這就表示胃裡虛寒，情況並不簡單，不能馬上見效，也不能一味地調養，需要慢慢補養胃氣，慢慢滋養津液。所以說難以治療。
言近功小效。必不易治也。六七日之久。竟不大便。此似胃已成實。然胃究未實。胃燥腸干。中塞硬屎。此胃終非實。而燥屎為害滋大也。故以小承氣試之。
【綱】仲景曰。傷寒若吐若下後。不解。不大便。五六日上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘。直視。脈弦者生。澀者死。微者。但發熱譫語。大承氣湯主之。若一服利。止後服。
【目】方中行曰。病由太陽轉屬陽明。不大便延至五六日以上。十餘日之久。日晡云云者。陽明之症備具。此胃中邪熱已盛。病已成實。急宜攻下以救胃津矣。不然。逡巡畏縮。坐致發狂病劇。亦難救也。
白話文：
如果說一個人已經很久沒有排便，例如六七天，但卻沒有明顯的腹痛，這似乎是胃實證，但實際上胃並沒有真正實證，而是因為胃燥腸乾，導致大便乾燥硬結，阻塞在腸道中。雖然胃沒有實證，但乾燥的大便會造成很大的危害，所以可以用小承氣湯來試一試。
【綱】仲景曰。病人不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時者。此有燥屎故也。大下後。六七日。不大便。煩不解。腹滿痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承氣湯。
【目】魏荔彤曰。此二條皆申解陽明病有燥屎應下之辨。有病雖攻下。不傷正氣者。如病人不止於傷寒。凡不大便五六日之久。繞臍痛而煩躁。發作有時。不必論胃腑之熱。成實與否。而燥屎在腸為患。至於濁氣中結。繞臍痛。邪上干。煩躁作。知燥屎阻塞故也。除滌其燥屎可耳。燥屎由於宿食者。以大下後。津液耗。宿食遂干。故結而阻滯腸間也。亦宜下之。
【綱】仲景曰。少陰病。六七日。腹脹不大便者。急下之。宜大承氣湯。
白話文：
張仲景說，病人便秘五六天，肚臍周圍疼痛、煩躁，發作時有時無，這是因為腸道內有燥屎。瀉藥服用後六七天，病人依然便秘，煩躁不安，肚子脹痛，這是因為腸道內有燥屎。之所以會這樣，是因為原本就有宿食。應該服用大承氣湯。
魏荔彤說，這兩條都是解釋陽明病有燥屎需要下瀉的辨證。有些病雖然需要攻下，但並不會傷到正氣。比如病人不只是傷寒，如果已經便秘五六天，肚臍周圍疼痛、煩躁，發作時有時無，不論胃腑是否有熱、是否成實，只要燥屎在腸道內造成困擾，就會導致濁氣凝聚，引起肚臍周圍疼痛，邪氣上犯，導致煩躁。知道是燥屎阻塞，就應該清除燥屎。燥屎是因宿食所致，瀉藥服用後，津液消耗，宿食就變乾，所以會結塊阻塞腸道。這也應該下瀉。
張仲景說，少陰病，六七天肚子脹、便秘，應該馬上瀉藥，服用大承氣湯。
【目】柯琴曰。六七日當解不解。因轉屬陽明。是臟氣實而不能還之於腑也。急攻之。所謂已入於腑者可下也。三陽惟少陽無承氣症。三陰惟少陰有承氣症。
喻昌曰。六七日腹脹。不大便。則胃土過實。腎水不足以上供。有立盡之勢。又非少陰負趺陽反為順候之比。此時下之已遲。安得不急。
魏荔彤曰。六七日之久。熱邪瀰漫。熏灼中焦。不惟少陰水枯。且陽明津亡。至腹脹而脾陰已散。不大便而腸胃皆干。危急甚矣。急下其熱邪。以救其腎陰。救腎陰即所以救胃與脾陰也。大凡大承氣之用。非至堅用之以破。即至深用之以陷。而滌熱邪。留真陰一也。在陽明熱邪之耗胃津。
白話文：
柯琴說，病症到了第六七天應該要解，卻沒有解開，這是因為病情轉移到陽明經，導致臟腑之氣積聚，無法回歸到腑臟。必須緊急攻克，所謂已經進入腑臟的病氣可以往下瀉。三陽經中只有少陽沒有承氣症，三陰經中只有少陰有承氣症。
喻昌說，病症到第六七天出現腹脹，不能排便，說明胃土過於實，腎水不足以向上供給，情況十分危急。這不像少陰經病症反轉成陽明經，反而順應病候。此時再瀉下已經太遲，怎麼能不急呢？
魏荔彤說，病症持續到第六七天，熱邪瀰漫，熏灼中焦，不僅少陰經的水氣枯竭，而且陽明經的津液也耗損殆盡，導致腹脹，脾陰已經散失，不能排便，腸胃都乾燥，情況十分危急。必須緊急瀉下熱邪，以救治腎陰，救治腎陰也就是救治胃陰和脾陰。總之，大承氣湯的用法，不是用來堅守抵抗，而是用來突破病症，深入病源，清除熱邪，保留真陰。這是因為陽明經的熱邪消耗胃津。
津。胃之真陰也。急為攻下。救其津以救胃。在少陰熱邪之耗腎水。水。腎之真陰也。急為攻下。救其水以救腎。無二法也。明乎此。則喻氏嘗言傷寒當救陰。正於此等處用之也。
【綱】仲景曰。病人無表裡症。發熱。七八日。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者。有瘀血。宜抵當湯。若脈數不解。而下利不止。必協熱而便膿血也。
【目】魏荔彤曰。雖無太陽表症。陽明裡症。而發熱脈數。以熱在裡則傷里。恐至津竭而後下之。無濟也。故可下。但熱入於裡。胃既不實。多入下焦之血室。與血為溷。至血瘀甚。則雖下之。而血必旋蓄。血熱甚。則方下之。而挾利不止。此惟隨症立法救之。故仲師分立下後二法也。
白話文：
津液是胃的真陰，急需攻下瀉火，救治津液才能救治胃。同樣，腎水是腎的真陰，急需攻下瀉火，救治腎水才能救治腎。這兩種情況的治療方法並無差異。明白了這點，就能理解張仲景所言「傷寒當救陰」的道理，就是在這種情況下應用的。
張仲景說，病人沒有表裡症狀，持續發熱七、八天，雖然脈象浮數，也可以用瀉下藥。假若已經瀉下，脈象仍然浮數，而且伴隨發熱、食慾良好，但已經六、七天沒有排便，說明有瘀血，應該使用抵當湯。如果脈象浮數不消，而且腹瀉不止，一定是熱邪內傷導致便血膿血。
魏荔彤說，即使沒有太陽經表證，也沒有陽明經裡證，但發熱脈數，說明熱邪已經深入內裡，會損傷內臟，如果等到津液耗竭才瀉下，就無濟於事。所以可以瀉下，但是熱邪已經深入內裡，胃氣虛弱，熱邪大多進入下焦的血室，與血液混合在一起，導致血瘀嚴重。即使瀉下，血液也會積聚。血熱嚴重，瀉下後會導致腹瀉不止。這就需要根據具體情況制定治療方案，所以張仲景才分別提出了瀉下後兩種不同的治療方法。
【綱】仲景曰。陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者。可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然而汗出。解也。
【目】魏荔彤曰。此條是陽明胃實已成。而邪復轉傳少陽也。諸症中。惟不大便為正陽明病。余皆少陽陽明應有之病。但猶屬欲轉而未全成少陽耳。
白話文：
張仲景說，陽明病症，脅下硬滿、不大便且嘔吐，舌苔發白，可以服用小柴胡湯。上焦通暢，津液下降，胃氣和諧，身體微微出汗，病症即可解除。
魏荔彤說，這條記載是陽明胃實證已經形成，邪氣又轉移傳播到少陽。諸症之中，只有不大便才是正宗的陽明病症，其他都是少陽與陽明互相影響而產生的病症。但仍然屬於想要轉移到少陽，還沒有完全變成少陽病。