《傷寒論綱目》~ 卷十 (5)
卷十 (5)
1. 便膿血
【綱】仲景曰。病人無表裡症，發熱，七八日不大便，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵當湯。若脈數不解，而下利不止，必協熱而便膿血也。
【目】鰲按。熱利不止，必大便膿血，由於素有蓄血，內外俱熱，陽盛陰虛，而陰絡受傷故也。
此因下後協熱便膿血，熱氣下流故也。
【綱】仲景曰。陽明病，下血譫語，此熱入血室，但頭汗者，當刺期門。
【目】王肯堂曰。衝脈為血海，即血室也。男女均有之。男子下血譫語，女人寒熱似瘧，皆為熱入血室，迫血下行，則為協熱而利。挾血之脈，乍澀乍數，或沉或伏，血熱交併，則脈洪盛。大抵男多在左手，女多在右手見之也。又有陰寒為病，下利膿血者，乃下焦虛寒，腸胃不固，清濁不分，而便下膿血也。二者一為血熱，一為血寒，臨病審之。
白話文：
【總綱】
張仲景說：病人沒有外感或內傷的症狀，卻發燒，七八天沒有大便，即使脈象是浮數的，也可以用瀉下的藥物。如果已經用了瀉下藥，脈數的現象沒有解除，加上身體發熱就容易感到飢餓，如果到六七天還沒有大便，那就是有瘀血了，應該用抵當湯來治療。如果脈數的現象沒有解除，而且腹瀉不止，那一定是熱邪和體內瘀血結合，導致排出膿血的糞便。
【細目】
鰲按：因為熱邪引起的腹瀉不止，必定會排出帶有膿血的糞便，這是因為患者原本就有體內積蓄的瘀血，加上體內外都有熱邪，導致陽氣過盛陰氣虛弱，使得陰經絡受損的緣故。
這種情況是因為用了瀉下藥後，熱邪與瘀血結合導致排出膿血的糞便，這是熱氣向下流動的緣故。
【總綱】
張仲景說：陽明病，出現下血和胡言亂語的症狀，這是熱邪進入血室所導致的，如果只有頭部出汗，應該針刺期門穴來治療。
【細目】
王肯堂說：衝脈是血的海洋，也就是血室，男女都有。男子出現下血和胡言亂語的症狀，女子出現忽冷忽熱類似瘧疾的症狀，都是熱邪進入血室，迫使血液向下流動，導致腹瀉並排出膿血。這種情況的脈象，時而澀滯時而快速，或沉或伏。如果血熱和外邪交加，脈象就會洪大有力。通常，男性的這種脈象多在左手脈上出現，女性則多在右手脈上出現。另外，也有一種情況是因為體內陰寒而導致排出膿血的糞便，那是因為下焦虛寒，腸胃功能不固，清濁不分，因而排出膿血的糞便。這兩種情況，一種是血熱，一種是血寒，在診斷時要仔細辨別。
2. 大便先硬後溏
【綱】仲景曰。陽明病。潮熱。大便硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉失氣者。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之。必脹滿。不能食也。欲飲水者。與水則噦。
其後發熱。必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者。慎不可攻也。陽明病。下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻之。宜大承氣湯。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。陽明病。若中寒。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作痼瘕。必大便初硬後溏。所以然者。
以胃中冷。水穀不別故也。
得病二三日。脈弱。無太陽柴胡症。煩燥。心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣少少與微和之。令小安。至六日。與承氣湯一升。若不大便。六七日小便少者。雖不能食。但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。
【目】許叔微曰。仲景論中言先硬後溏者四症。前二症不言及小便。第三症言小便不利。第四症言小便少。其不言小便二條。首則因胃中邪熱未作熱實。次則因虛。煩熱在上。胃中無燥屎。其小便不利條。則以胃中水穀不別之故。其言小便少條。則又以胃中未可定其硬不硬。
而必候小便之利。是知仲景測大便法。皆以小便覘之。如小便清。知不在裡。利不止者。利其小便。小便數少。津液當還入胃中。必大便。皆可驗者。然小便利。屎定硬。固為可攻。亦有小便自利。大便硬。不可攻者。何哉。陽明自汗。或發汗。小便自利。此為津液內竭。雖硬不可攻之。
當須自欲大便時。用蜜煎導法。蓋非裡實。故不可攻也。又太陽一症云。若吐若發汗。微煩。小便數。大便硬。與小承氣湯和之。此兩症。汗後大便硬。小便利。皆同。而治法不同者。後症為有傳邪。故微煩。又因發汗吐下後。小便數。內亡津液。大便硬。是熱邪入里。故以小承氣利之。
至若前症小便自利。以無傳邪。故無煩症。大便雖硬。不得為裡實。但腸頭乾燥。止可用蜜導也。讀仲景書者。宜詳究焉。
柯琴曰。痼瘕。即初硬後溏之謂。肛門雖固結。而腸中不全乾也。溏即水穀不別之象。以癥瘕作解者謬矣。按大小腸俱屬於胃。欲知胃之虛實。必於二便驗之。小便利。屎定硬。小便不利。必大便初硬後溏。今人但知不大便、大便難、大便硬者。為陽明病。亦知小便難、小便不利、小便數少、或不尿者。皆陽明病乎。
白話文：
【大便先硬後溏】
張仲景說，陽明病如果出現發燒，大便乾硬，可以使用大承氣湯治療。如果大便不硬，就不能使用此藥。如果六七天都沒有排便，可能是有燥屎（乾硬的糞便）。想知道有沒有燥屎的方法，可以先給予少許小承氣湯。藥湯進入腹部後，如果出現放屁，表示有燥屎，就可以使用攻下藥。如果沒有放屁，表示只是大便前端較硬，後面會變稀，不能使用攻下藥，否則會導致腹脹、吃不下飯，想喝水卻會嘔吐。
之後如果發燒，必然是大便乾硬且量少，可以用小承氣湯調和。如果沒有放屁，絕對不能攻下。陽明病，如果攻下後，心中煩悶，胃中有燥屎，可以使用大承氣湯治療。如果腹部稍微脹滿，大便前端較硬，後面會變稀，就不能攻下。陽明病，如果中寒，吃不下飯，小便不利，手腳濕熱出汗，這表示將要形成痼瘕（腹內腫塊），一定會出現大便前端硬，後端稀的情況。之所以會這樣，是因為胃中寒冷，無法分辨水和食物的關係。
生病二三天，脈象虛弱，沒有太陽病或少陽病的症狀，但感到煩躁、心下有硬塊，到了四五天，即使能吃東西，也要少量給予小承氣湯，稍微調和一下，讓病情稍微緩解。到了第六天，可以使用承氣湯一升。如果沒有排便，六七天小便量少，即使不能吃東西，但大便只是前端較硬，後端會變稀，還沒有完全變成乾硬，攻下會導致腹瀉。必須等到小便通暢，大便確定乾硬，才能攻下，可以使用大承氣湯。
許叔微說，張仲景的理論中提到大便先硬後稀的情況有四種。前兩種沒有提到小便的情況，第三種提到小便不利，第四種提到小便量少。沒有提到小便的兩種情況，第一種是因為胃中邪熱還沒有形成實熱，第二種是因為虛弱，煩熱在上方，胃中沒有燥屎。提到小便不利的情況，是因為胃中水和食物無法分辨。提到小便量少的情況，則是因為胃中大便還不確定是硬還是不硬，必須等待小便通暢。
由此可知，張仲景判斷大便的方法，都以小便的情況來觀察。如果小便清澈，表示病不在裡，若小便不停，應該利小便；小便次數少，津液會回到胃中，必然會大便，這些都是可以驗證的。然而，小便通暢，大便確定乾硬，固然可以攻下，但也有小便通暢，大便乾硬，卻不能攻下的情況。這是因為陽明病自汗，或是發汗後，小便通暢，這表示體內津液已經耗竭，即使大便乾硬也不能攻下，應當在想大便時，使用蜂蜜煎導法，因為這不是裡實證，所以不能攻下。
另外，太陽病有一種情況說，如果出現嘔吐或發汗後，感到稍微煩躁、小便次數多、大便乾硬，可以使用小承氣湯調和。這兩種情況都是汗後大便乾硬、小便通暢，但治療方法不同。後一種情況是有邪氣傳入體內，所以會感到稍微煩躁，又因為發汗或嘔吐後小便次數多，體內津液耗損，大便乾硬，是熱邪入裡，所以用小承氣湯攻下。
至於前一種情況，因為沒有邪氣傳入體內，所以沒有煩躁症狀，雖然大便乾硬，卻不是裡實證，只是腸道末端乾燥，只能用蜂蜜導法。研讀張仲景的著作，應該仔細研究這些細節。
柯琴說，痼瘕，指的就是大便前端硬後端稀的情況，肛門雖然好像堵塞，但腸道內並不完全乾燥，稀便表示水和食物沒有被區分。用癥瘕來解釋是錯誤的。大腸和小腸都屬於胃，想知道胃的虛實，必須從大小便來觀察。小便通暢，大便一定乾硬；小便不利，大便一定是前端硬後端稀。現在的人只知道不大便、大便困難、大便乾硬是陽明病，卻不知道小便困難、小便不利、小便次數少，甚至不排尿，也都是陽明病。
3. 不大便
【綱】仲景曰。問曰。何緣得陽明病。答曰。太陽病。發汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣。內實。大便難者，此名陽明也。陽明病。若能食者。名中風。不能食者。名中寒。
【目】喻昌曰。設為問答。以辨陽明中風之裡症。此屬正陽陽明。可下。
魏荔彤曰。太陽病治之未善。所以得陽明病也。若發汗過多。若下。若利小便。皆得致陽明病之因也。汗出利小便。皆能使其人津液亡耗也。津液亦以胃為歸。亡耗則胃中乾燥而裡熱生。裡熱生則在表之風寒亦隨變熱。裡熱外蒸。故自汗出。風寒變熱。故表惡熱。內外熱合為一。
此所以太陽之病轉屬陽明也。然陽明病有淺深。其症亦不一。如不更衣。乃胃亡津液而乾燥也。內實。乃胃中邪熱太盛。而結秘成實也。大便難。乃胃燥熱半盛。尚有大便而艱難也。症不同。治之之法亦不同。承氣諸方。仲師並未明言。而斟酌之妙。存乎人矣。
中風中寒。能食不能食之說。固由化穀不化谷。然風邪之熱散而虛。寒邪之熱聚而實。風邪之熱行乎氣。寒邪之熱著於血。亦能食不能食之故也。
鰲按。中風中寒一節。本與不大便無涉。姑以能食不能食成陽明病之故。附於此。
【綱】仲景曰。小便數者。大便必硬。不大便。十日無所苦也。渴欲飲水者。少少與之。但以法救之。宜五苓散。
【目】魏荔彤曰。此太陽病已去。而轉屬陽明者。陽明既病。熱氣內盛。小便必黃赤而數。津液內傷。大便必枯燥而硬。雖不更衣十日。無所苦者。津液坐耗。腸枯便秘。故不覺其苦。而受傷甚深也。以法救者。仍從太陽表裡之法救之。五苓導水滋干。且解太陽風邪。洵陽明猶帶太陽必用之藥。
【綱】仲景曰。其脈浮而數。能食不大便。此為實。名曰陽結。期十七日當劇。
【目】鰲按。此條本論陰結。陽結亦是陪客。以陽結即是胃家實也。陰結本少陰病。無表症。當用溫藥。
【綱】仲景曰。傷寒不大便。六七日。不惡寒。反惡熱。頭痛。身熱者。與承氣湯。
【目】鰲按。受病即不大便。其為胃家實可知。此所以為陽明病也。
【綱】仲景曰。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎。乃可攻之。明日。不大便。脈反微澀者。脾虛也。為難治。不可更與承氣湯也。
【目】魏荔彤曰。此本申解陽明病譫語一症也。譫語之由。他條已言之。乃有陽明譫語已見。而猶當斟酌調和。得攻下之宜者。不容苟且也。蓋有明日並不見大便。脈反變滑疾為微澀者。胃裡虛寒可信也。此固非一下可收功。亦非一調可奏效。當緩緩補胃。徐徐生津。曰難治。
言近功小效。必不易治也。六七日之久。竟不大便。此似胃已成實。然胃究未實。胃燥腸干。中塞硬屎。此胃終非實。而燥屎為害滋大也。故以小承氣試之。
【綱】仲景曰。傷寒若吐若下後。不解。不大便。五六日上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘。直視。脈弦者生。澀者死。微者。但發熱譫語。大承氣湯主之。若一服利。止後服。
【目】方中行曰。病由太陽轉屬陽明。不大便延至五六日以上。十餘日之久。日晡云云者。陽明之症備具。此胃中邪熱已盛。病已成實。急宜攻下以救胃津矣。不然。逡巡畏縮。坐致發狂病劇。亦難救也。
【綱】仲景曰。病人不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時者。此有燥屎故也。大下後。六七日。不大便。煩不解。腹滿痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承氣湯。
【目】魏荔彤曰。此二條皆申解陽明病有燥屎應下之辨。有病雖攻下。不傷正氣者。如病人不止於傷寒。凡不大便五六日之久。繞臍痛而煩躁。發作有時。不必論胃腑之熱。成實與否。而燥屎在腸為患。至於濁氣中結。繞臍痛。邪上干。煩躁作。知燥屎阻塞故也。除滌其燥屎可耳。燥屎由於宿食者。以大下後。津液耗。宿食遂干。故結而阻滯腸間也。亦宜下之。
【綱】仲景曰。少陰病。六七日。腹脹不大便者。急下之。宜大承氣湯。
【目】柯琴曰。六七日當解不解。因轉屬陽明。是臟氣實而不能還之於腑也。急攻之。所謂已入於腑者可下也。三陽惟少陽無承氣症。三陰惟少陰有承氣症。
喻昌曰。六七日腹脹。不大便。則胃土過實。腎水不足以上供。有立盡之勢。又非少陰負趺陽反為順候之比。此時下之已遲。安得不急。
魏荔彤曰。六七日之久。熱邪瀰漫。熏灼中焦。不惟少陰水枯。且陽明津亡。至腹脹而脾陰已散。不大便而腸胃皆干。危急甚矣。急下其熱邪。以救其腎陰。救腎陰即所以救胃與脾陰也。大凡大承氣之用。非至堅用之以破。即至深用之以陷。而滌熱邪。留真陰一也。在陽明熱邪之耗胃津。
津。胃之真陰也。急為攻下。救其津以救胃。在少陰熱邪之耗腎水。水。腎之真陰也。急為攻下。救其水以救腎。無二法也。明乎此。則喻氏嘗言傷寒當救陰。正於此等處用之也。
【綱】仲景曰。病人無表裡症。發熱。七八日。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者。有瘀血。宜抵當湯。若脈數不解。而下利不止。必協熱而便膿血也。
【目】魏荔彤曰。雖無太陽表症。陽明裡症。而發熱脈數。以熱在裡則傷里。恐至津竭而後下之。無濟也。故可下。但熱入於裡。胃既不實。多入下焦之血室。與血為溷。至血瘀甚。則雖下之。而血必旋蓄。血熱甚。則方下之。而挾利不止。此惟隨症立法救之。故仲師分立下後二法也。
【綱】仲景曰。陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者。可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然而汗出。解也。
【目】魏荔彤曰。此條是陽明胃實已成。而邪復轉傳少陽也。諸症中。惟不大便為正陽明病。余皆少陽陽明應有之病。但猶屬欲轉而未全成少陽耳。