《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (7)

1. 嘔吐下利

【目】柯琴曰：使七八日來，不能發熱，以陰陽俱緊之脈，反加惡寒，是寒甚於表，上焦應之，必嘔；反加腹痛，是寒甚於里，中焦受之，必利。

【綱】仲景曰：少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死；脈不至者，灸少陰七壯。

少陰病，吐利，煩躁，四逆者，死。

【目】龐安常曰：此由胃脘之陽將絕，故上吐而下利也。

【綱】仲景曰：少陰病，脈微澀，嘔而汗出，大便數而少者，宜溫其上，灸之。少陰病，脈沉微細，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至六日，自利，復煩躁，不得臥寐者，死。

【目】陳士鐸曰：傷寒而脈沉微細，明是陰症，況欲臥而欲動乎？汗已出矣，內無陽症可知，心中不煩，時欲嘔吐，此陽邪已散，陰邪作祟，急宜祛寒為是，乃失此不溫，至五六日而下利，是上下俱亂也；此時尚不煩躁，則腎中之真陽未散，今又加煩躁不得臥寐，明是奔越而不可回之兆矣。

非死症而何？然其先原因失治而不可救，非本不可救而成此擾亂之症也。有一奇方，名轉陽援絕湯：人參、白朮、棗仁各一兩，茯神五錢，肉桂二錢，水煎。一帖即安。人參救絕，白朮、茯神分消水濕而止利，桂以溫中去寒，棗仁安心解躁。

【綱】仲景曰：少陰病，二三日不止，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，嘔者，真武湯主之。

【目】吳綬曰：凡自利者，不因攻下而自瀉利，俗言漏底傷寒是也。有協熱，有協寒，俱宜詳辨。《原病式》曰：瀉白為寒，瀉青黃赤黑，皆為熱也。大抵完穀不化，色不寒，有如鶩溏，或瀉利腥臭，小便澄徹清冷，口無燥渴，其脈沉細，或遲微無力，或身雖熱，手足逆冷，惡寒蜷臥，此皆寒也。

凡熱症，口中燥渴，小便黃赤，或澀，或所下如垢膩，其脈多數，或浮，或滑，或弦，或大，或洪，或邪熱不殺穀，其物不消化者，當以脈症別之。凡胃虛內熱，煩渴瀉利，脈弱者，七味人參白朮散；若發熱者，參胡三白湯，去黃芩加炒黃連；若腹滿小便不利者，五苓散合理中湯；若嘔者，加藿香、半夏、生薑、陳皮。如濕多而瀉不止者，加二術；腹脹，加厚朴；腹疼，加白芍、肉桂、木香。凡傷寒作利，脈浮，表未解，仲景以小青龍去麻黃加炒芫花二錢，蓋散表即治水也；若小便澀，大便水瀉不止，五苓散，水甚不解，亦加芫花二錢以行水，或車前子湯，利自止也。

凡下利，不可發汗，當先治利，利止內實，正氣得復，邪氣得解，則汗出而愈也。蓋利下由內虛，若加發汗，則內外皆虛，變症，為難治也。

蘇頌曰：為有水氣，是真武湯本旨，下利亦水氣為患也。後三項，乃真武湯加減法。

白話文：

嘔吐下利

[現象描述]

柯琴說，如果病程已經七八天，卻沒有發燒，脈象呈現陰陽兩脈都緊繃的狀態，反而感到更加怕冷，這表示寒邪比體表更為嚴重，病邪影響到上焦，就會出現嘔吐。如果反而感到腹痛，這是寒邪比體內更為嚴重，病邪影響到中焦，就會出現腹瀉。

[病機與預後]

張仲景說，少陰病，出現嘔吐和腹瀉，如果手腳不是冰冷而是發熱，這種情況不會死。如果脈搏微弱到幾乎摸不到，可以用艾灸來溫補少陰經。

少陰病，出現嘔吐、腹瀉、煩躁不安、手腳冰冷，這種情況就比較危險。

龐安常認為，這種情況是因為胃的陽氣快要衰竭，所以才會出現上吐下瀉的現象。

張仲景說，少陰病，脈象微弱而澀，有嘔吐且出汗，大便次數多但量少，這時候應該溫補上焦，可以用艾灸來治療。少陰病，脈象沉微細弱，只想躺著，會出汗但不煩躁，想吐，到了第六天，開始腹瀉，又出現煩躁，無法入睡，這種情況就很危險了。

陳士鐸認為，傷寒病，脈象沉微細弱，很明顯是陰虛的症狀，更何況病人又只想躺著休息，表示陽氣虛衰，已經出汗了，可以知道體內沒有陽熱的症狀，心中也不煩躁，只是會想嘔吐，這是陽邪已經消散，陰邪開始作亂的跡象，應該趕緊驅散寒邪才對。如果錯失了溫補的機會，到了五六天開始腹瀉，這就是上下都亂了。如果這時候還不煩躁，代表腎中的真陽還沒有散失，但如果又開始煩躁，無法入睡，這就代表陽氣已經奔脫，難以挽回了。這就是死症。然而，最初的原因是沒有及時正確的治療，才導致病情惡化到無法挽救，並不是本來就無法救治。有一個神奇的方子叫做「轉陽援絕湯」，使用人參、白朮、棗仁各一兩，茯神五錢，肉桂二錢，用水煎煮服用，一帖就可以痊癒。人參可以救急扶危，白朮和茯神可以分化水濕而止瀉，肉桂可以溫暖中焦，去除寒邪，棗仁可以安心神，緩解煩躁。

[水氣與兼症]

張仲景說，少陰病，腹瀉持續兩三天沒有停止，到了四五天，出現腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，並且自行腹瀉，這是體內有水氣的表現。患者可能會咳嗽、小便不利、腹瀉，或有嘔吐，這種情況可以用真武湯來治療。

吳綬說，凡是自行腹瀉，不是因為使用瀉藥而導致的腹瀉，民間俗稱「漏底傷寒」。這種腹瀉有夾熱和夾寒兩種情況，都需要詳細辨別。根據《原病式》的說法，腹瀉排出白色糞便屬於寒症，排出青色、黃色、紅色、黑色的糞便都屬於熱症。一般來說，腹瀉時排出未消化的食物，顏色不寒冷，糞便像鴨子拉稀一樣，或者腹瀉腥臭，小便清澈冰冷，口不乾渴，脈象沉細，或遲緩微弱，或身體發熱但手腳冰冷，怕冷蜷縮，這些都屬於寒症。凡是熱症，會出現口乾舌燥，小便黃赤或排尿困難，或排出像污垢一樣的糞便，脈象大多是數脈，或浮脈、滑脈、弦脈、大脈、洪脈，或者邪熱沒有損傷到腸胃，糞便沒有消化，應該以脈象和症狀來辨別。凡是胃虛內熱，出現煩渴腹瀉，脈象虛弱，可以使用七味人參白朮散。如果發燒，可以使用參胡三白湯，去掉黃芩，加入炒黃連。如果腹脹、小便不利，可以使用五苓散和理中湯一起使用。如果有嘔吐，可以加入藿香、半夏、生薑、陳皮。如果濕氣重而腹瀉不止，可以加入蒼朮、白朮。腹脹，可以加入厚朴。腹痛，可以加入白芍、肉桂、木香。凡是傷寒引起的腹瀉，如果脈象浮，表示表邪未解，張仲景使用小青龍湯去掉麻黃，加入炒芫花二錢，認為發散體表就可以治療水腫。如果小便澀，大便像水一樣腹瀉不止，可以使用五苓散，如果水腫仍然沒有緩解，也可以加入芫花二錢來利水。或者使用車前子湯，腹瀉就會停止。凡是腹瀉，不可以發汗，應該先治療腹瀉，腹瀉停止後，體內充實，正氣恢復，邪氣自然就會消散，然後出汗病就會好轉。因為腹瀉是體內虛弱造成的，如果又發汗，就會導致內外都更加虛弱，病情會變得難以治療。

蘇頌認為，體內有水氣是真武湯主要的治療目標，腹瀉也是因為水氣導致的。後面提到的三種情況，是真武湯的加減應用。