沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (8)

1. 嘔吐下利

【綱】仲景曰。少陰病。二三日至四五日。腹痛小便不利。下利不止。便膿血者。桃花湯主之。

【目】龐安常曰。此由寒毒入胃。故腹痛而下利也。

【綱】仲景曰。大汗。若大下利。而厥冷者。四逆湯主之。

大汗出。熱不去。內拘急。四肢疼。又下利。厥逆而惡寒者。四逆湯主之。自利。不渴者。屬太陰。以其臟有寒故也。當溫之。宜四逆輩。

【目】柯琴曰。大汗則亡陽。大下則亡陰。陰陽俱虛。故厥冷。但利非清穀。急溫之。陽回而生可望也。二條。是治之失宜者。雖大汗出而熱不去。惡寒。表未除也。拘急下利。裡寒已發。肢疼厥冷。表寒又見。可知表熱裡寒者。即表寒亡陽也。

【綱】仲景曰。少陰病。下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面色赤。或腹痛。或乾嘔。或咽痛。或利止。脈不出者。通脈四逆湯主之。

【目】柯琴曰。咽痛利止。陽回於內也。腹痛乾嘔。寒熱交爭也。

【綱】仲景曰。少陰病。咳而下利。譫語者。被火氣劫故也。小便必難。以強責少陰汗也。

【目】喻昌曰。少陰之脈。從足入腹。上循喉嚨。縈繞舌根。故多咽痛之症。其支別出肺。故間有咳症。今以火氣強劫其汗。則熱邪挾火力上攻。必為咳。以肺金惡火故也。下攻必為利。以火勢逼迫而走空竅故也。內攻。必譫語。以火勢燔灼而亂神明故也。小便必難者。見三症皆妨小便。

若肺為火氣所傷。則膀胱氣化不行。大腸奔迫無度。則水穀並趨一路。心胞燔灼不已。則小腸枯涸不至耳。少陰可強責其汗乎。

腎有熱邪。其表腑之膀胱必應。小便所以不利也。咳而下利。肺大腸表裡之義乎。

魏荔彤曰。此申解少陰傳經熱邪。入里為患。不可認為直中之寒邪誤治。反強責其汗以致難治也。少陰病。有傳經熱邪。有直中寒邪。固已。然熱邪之傳。原在經也。而腎臟可以並見。病若直中之邪。則必分為經為臟矣。為臟者。尚單用溫而不用散。為經者。方既用溫而復用散。

是臟病原無散法也。況為傳經入里之熱邪乎。又豈可以溫散之法治之乎。故熱邪久而方熾。必不可用溫。又傳入里而愈深。更不可用散。此在太陽入陽明之裡。已忌發汗矣。再遞傳三陰。至少陰。下之極。深之盡。為里中之裡矣。其忌妄發強責其汗也。何待言乎。惟是少陰一經。

兼直中之寒邪在內。法有溫經散寒。近於取汗之義。仲師恐人誤認以之治傳經之少陰。故特標出示之。正見附子麻黃細辛甘草純為寒邪直中少陰經而設也。寒邪直中少陰臟。且言溫而不言散也。並非為少陰傳經之熱邪。病及於少陰腎臟者言也。此乃大關鍵處。歷來無明白剖析者。

不可不詳辨也。如本條之上曰。少陰病。脈細沉數。病為在裡。不可發汗。而繼之以本條云云。夫少陰脈本微細。今細如故。而見沉見數。蓋細乃厥陰之少陰也。而沉為少陰正脈也。今不見太陰之微。而反見陽脈之數。數者遲之對。見為微為數。皆於沉中重取辨之也。推此則為細為弦。

白話文：

【嘔吐下利】

主要內容

• **少陰病腹痛下利：**少陰病如果經過二三天到四五天，出現腹痛、小便不順暢、持續腹瀉甚至排出膿血，可以使用桃花湯治療。這通常是因為寒邪侵入胃部導致的腹痛和腹瀉。
• **大汗後虛脫厥冷：**大量出汗或嚴重腹瀉後出現四肢冰冷，可以使用四逆湯治療。若大量出汗後熱象不退，反而出現內部拘急、四肢疼痛、腹瀉、四肢厥冷且怕冷，也應使用四逆湯。如果是單純腹瀉，但不覺得口渴，這屬於太陰病，因體內有寒，應以溫熱藥物治療，例如四逆湯。大量出汗導致陽氣虛脫，嚴重腹瀉則導致陰液耗損，陰陽俱虛，所以才會手腳冰冷。但如果腹瀉並非單純的排出食物，應立即溫補，使陽氣恢復才有生機。
• **少陰病下利清穀：**少陰病出現腹瀉，排出未消化食物（清穀），身體內部寒冷而外部發熱，手腳冰冷，脈搏微弱快要消失，身體卻不覺得怕冷，臉色發紅，或者出現腹痛、乾嘔、咽喉痛，或者腹瀉停止但脈搏仍然摸不到，可以使用通脈四逆湯治療。咽喉痛和腹瀉停止表示陽氣開始恢復，腹痛和乾嘔則表示體內寒熱交雜。
• **少陰病咳嗽下利譫語：**少陰病如果出現咳嗽、腹瀉，並且胡言亂語，這是因為使用火攻（如艾灸）強行發汗導致的。小便一定會困難，因為強行發汗會損傷少陰的津液。這是因為少陰經脈從足部進入腹部，向上經過喉嚨，環繞舌根，所以常見咽喉疼痛。其分支進入肺，所以有時會出現咳嗽。用火攻強行發汗，熱邪會夾帶火氣上攻導致咳嗽，因肺屬金，厭惡火；下攻則導致腹瀉，因為火勢迫使體液從空竅排出；內攻則會導致神志錯亂。小便困難是因為這三種症狀都會影響小便。肺部受火邪損傷，膀胱氣化功能失常，大腸排泄失常，導致水穀一起向下排出。心包受熱灼燒，小腸功能衰退。腎有熱邪，膀胱一定會受影響，所以小便不利。咳嗽和腹瀉是因為肺與大腸在經絡上的表裡關係。

其他觀點

• **少陰病不可妄汗：**少陰病有因寒邪直接侵入的，也有因其他病邪傳變而來的熱邪。傳變的熱邪不可誤認為是寒邪，而用發汗的方法治療。熱邪深入體內，不宜用溫散的方法治療。
• **少陰傳經熱邪：**少陰傳經熱邪，是從太陽經、陽明經、到太陰經，最終到少陰經。病邪深入體內，妄用發汗是極度錯誤的。應以和解或清熱之法治療。
• **少陰寒邪：**少陰病也有寒邪直中的情況，可以用溫經散寒之法，但不可與傳經熱邪混淆。用溫熱藥物也要注意，不可過度。
• **脈象：**少陰病的脈象，原本微細，若出現沉而數的脈象，則是體內熱邪的表現，要與太陰病的脈象加以區分。