《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (8)

1. 嘔吐下利

【綱】仲景曰：少陰病，二三日至四五日，腹痛小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。

【目】龐安常曰：此由寒毒入胃，故腹痛而下利也。

【綱】仲景曰：大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。

大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之。自利，不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜四逆輩。

【目】柯琴曰：大汗則亡陽，大下則亡陰，陰陽俱虛，故厥冷。但利非清穀，急溫之，陽回而生可望也。二條，是治之失宜者。雖大汗出而熱不去，惡寒，表未除也；拘急下利，裡寒已發；肢疼厥冷，表寒又見。可知表熱裡寒者，即表寒亡陽也。

【綱】仲景曰：少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。

【目】柯琴曰：咽痛利止，陽回於內也。腹痛乾嘔，寒熱交爭也。

【綱】仲景曰：少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也。小便必難，以強責少陰汗也。

【目】喻昌曰：少陰之脈，從足入腹，上循喉嚨，縈繞舌根，故多咽痛之症；其支別出肺，故間有咳症。今以火氣強劫其汗，則熱邪挾火力上攻，必為咳，以肺金惡火故也；下攻，必為利，以火勢逼迫而走空竅故也；內攻，必譫語，以火勢燔灼而亂神明故也。小便必難者，見三症皆妨小便。

若肺為火氣所傷，則膀胱氣化不行；大腸奔迫無度，則水穀並趨一路；心胞燔灼不已，則小腸枯涸不至耳。少陰可強責其汗乎？

腎有熱邪，其表腑之膀胱必應，小便所以不利也。咳而下利，肺大腸表裡之義乎？

魏荔彤曰：此申解少陰傳經熱邪，入里為患，不可認為直中之寒邪誤治，反強責其汗以致難治也。少陰病，有傳經熱邪，有直中寒邪，固已。然熱邪之傳，原在經也；而腎臟可以並見。病若直中之邪，則必分為經為臟矣。為臟者，尚單用溫而不用散；為經者，方既用溫而復用散。

是臟病原無散法也，況為傳經入里之熱邪乎？又豈可以溫散之法治之乎？故熱邪久而方熾，必不可用溫；又傳入里而愈深，更不可用散。此在太陽入陽明之裡，已忌發汗矣。再遞傳三陰，至少陰，下之極，深之盡，為里中之裡矣。其忌妄發強責其汗也，何待言乎？惟是少陰一經，兼直中之寒邪在內，法有溫經散寒，近於取汗之義。仲師恐人誤認以之治傳經之少陰，故特標出示之，正見附子麻黃細辛甘草純為寒邪直中少陰經而設也。寒邪直中少陰臟，且言溫而不言散也，並非為少陰傳經之熱邪，病及於少陰腎臟者言也。此乃大關鍵處，歷來無明白剖析者，不可不詳辨也。如本條之上曰：少陰病，脈細沉數，病為在裡，不可發汗；而繼之以本條云云。夫少陰脈本微細，今細如故，而見沉見數。蓋細乃厥陰之少陰也；而沉為少陰正脈也。今不見太陰之微，而反見陽脈之數，數者遲之對。見為微為數，皆於沉中重取辨之也。推此，則為細為弦。

白話文：

【嘔吐下利】

主要內容

• **少陰病腹痛下利：**少陰病如果經過二三天到四五天，出現腹痛、小便不順暢、持續腹瀉甚至排出膿血，可以使用桃花湯治療。這通常是因為寒邪侵入胃部導致的腹痛和腹瀉。
• **大汗後虛脫厥冷：**大量出汗或嚴重腹瀉後出現四肢冰冷，可以使用四逆湯治療。若大量出汗後熱象不退，反而出現內部拘急、四肢疼痛、腹瀉、四肢厥冷且怕冷，也應使用四逆湯。如果是單純腹瀉，但不覺得口渴，這屬於太陰病，因體內有寒，應以溫熱藥物治療，例如四逆湯。大量出汗導致陽氣虛脫，嚴重腹瀉則導致陰液耗損，陰陽俱虛，所以才會手腳冰冷。但如果腹瀉並非單純的排出食物，應立即溫補，使陽氣恢復才有生機。
• **少陰病下利清穀：**少陰病出現腹瀉，排出未消化食物（清穀），身體內部寒冷而外部發熱，手腳冰冷，脈搏微弱快要消失，身體卻不覺得怕冷，臉色發紅，或者出現腹痛、乾嘔、咽喉痛，或者腹瀉停止但脈搏仍然摸不到，可以使用通脈四逆湯治療。咽喉痛和腹瀉停止表示陽氣開始恢復，腹痛和乾嘔則表示體內寒熱交雜。
• **少陰病咳嗽下利譫語：**少陰病如果出現咳嗽、腹瀉，並且胡言亂語，這是因為使用火攻（如艾灸）強行發汗導致的。小便一定會困難，因為強行發汗會損傷少陰的津液。這是因為少陰經脈從足部進入腹部，向上經過喉嚨，環繞舌根，所以常見咽喉疼痛。其分支進入肺，所以有時會出現咳嗽。用火攻強行發汗，熱邪會夾帶火氣上攻導致咳嗽，因肺屬金，厭惡火；下攻則導致腹瀉，因為火勢迫使體液從空竅排出；內攻則會導致神志錯亂。小便困難是因為這三種症狀都會影響小便。肺部受火邪損傷，膀胱氣化功能失常，大腸排泄失常，導致水穀一起向下排出。心包受熱灼燒，小腸功能衰退。腎有熱邪，膀胱一定會受影響，所以小便不利。咳嗽和腹瀉是因為肺與大腸在經絡上的表裡關係。

其他觀點

• **少陰病不可妄汗：**少陰病有因寒邪直接侵入的，也有因其他病邪傳變而來的熱邪。傳變的熱邪不可誤認為是寒邪，而用發汗的方法治療。熱邪深入體內，不宜用溫散的方法治療。
• **少陰傳經熱邪：**少陰傳經熱邪，是從太陽經、陽明經、到太陰經，最終到少陰經。病邪深入體內，妄用發汗是極度錯誤的。應以和解或清熱之法治療。
• **少陰寒邪：**少陰病也有寒邪直中的情況，可以用溫經散寒之法，但不可與傳經熱邪混淆。用溫熱藥物也要注意，不可過度。
• **脈象：**少陰病的脈象，原本微細，若出現沉而數的脈象，則是體內熱邪的表現，要與太陰病的脈象加以區分。