《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (9)

1. 嘔吐下利

【綱】亦於沉之輕取辨之也。所以沉為少陰本脈也。診其人，輕取之，沉上見細，重取之，沉下見微，此少陰直中之寒邪也。或宜溫中，或宜散寒。再徐察之，而直中少陰之臟病經病鹹得矣。若診其人，輕取，沉上仍見細，重取之，沉中不見微而見數矣。此乃少陰傳經之熱邪也。就沉中重取一診，而分少陰寒熱之二邪。此定訣也。審乎此，則知非直中之表病，而為傳經之裡病也。蓋在風寒初感，不論何經，總為表症，當發汗，故三陰即少陰亦可發汗，如麻黃附子細辛甘草湯症是也。在傳經愈深，不論何經，總為里症，皆不當發汗，故三陽即太陽亦不可發汗，如抵當湯、五苓散等症是也。知乎此，方可言表裡，不致以三陽定為表，三陰定為里，固執不通之論所惑也。且明乎發汗之義，則治傳裡之熱邪，方有隨機應變之法，而亦不可執一。故仲師但言不可發汗，並不出方。不出方者：方出之於後也。但言不可發汗者：妄發強責，則為禍不旋踵也。請試申之。如咳而下利譫語者。此傳經之熱邪遞及少陰也。設以火劫汗，少陰一經，氣血本少，熱邪又入耗損，又火劫強責其汗，則陰愈虧短，津液內亡，小便必難也。胃亡津而小便利者：津亡於上而氣化尚行於下。此則腎陰有傷，津亡於下，而氣化不行矣。強責少陰之汗，用火劫，似邪止傷其陽分表分，而津亡氣耗，為害已如是，可不慎乎？

【綱】仲景曰：傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥冷，下部脈不至者，咽喉不利，吐膿血，泄利不止者，此為難治。

【目】陶華曰：六腑氣絕於外者，手足寒；五臟氣絕於內者，下利不禁。此之謂也。

【綱】仲景曰：少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。食谷欲嘔者，屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上虛也。

【目】鰲按：吐利煩躁，是陰邪入於合，而不得從陽以出乎外也。乾嘔者：嘔而無物，胃虛也。吐涎沫，胃寒也。食谷欲嘔，穀氣入於胃，即拒之而出，亦胃寒也。得湯者：即吳茱萸湯也。服之反劇，以上焦有痰飲，俟嘔儘自愈也。

【綱】仲景曰：少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯後，脈暴出者死，微續者生。

【目】張元素曰：或謂白通湯、白通加豬膽汁湯、真武湯、通脈四逆湯，皆為少陰下利而設。除用姜附相同，其餘之藥，俱各殊異。何也？蓋病殊則藥殊。夫少陰下利，寒氣已甚，非姜附不治。然下利之理無殊，而兼有之症不一。用藥故不同耳。如白通用姜附以散寒止利，加蔥白以通調陽氣。若利而乾嘔煩者，寒太甚，內為格拒。姜附非煩者之所宜，必嘔而不納。加人尿豬膽汁於白通湯中，候溫冷服之。二味皆鹹苦性寒，是以納而不阻，至其所，則冷體既消，熱性便發。真武治少陰二三日至四五日，腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者，為有水氣，故多或為之症。

白話文：

嘔吐下利

診斷時，要從輕按和重按脈搏來分辨。因為沉脈是少陰經的根本脈象。如果診斷時，輕按脈搏，在沉脈的上方摸到細微的脈象，重按脈搏，在沉脈的下方摸到微弱的脈象，這表示是寒邪直接侵入少陰經。這種情況，應該用溫中或散寒的方法治療。要仔細觀察，就可以知道是直接侵犯少陰臟腑的疾病，或是少陰經絡的疾病。如果診斷時，輕按脈搏，在沉脈的上方仍然摸到細微的脈象，重按脈搏，在沉脈的中間摸不到微弱的脈象，反而摸到數快的脈象，這表示是熱邪從其他經絡傳到少陰經。從重按沉脈這一點來診斷，就可以分辨出少陰的寒邪和熱邪這兩種情況，這是一個重要的診斷訣竅。明白這個道理，就能知道不是直接侵犯體表的疾病，而是由其他經絡傳入體內的疾病。一般來說，剛開始感受風寒的時候，無論是哪個經絡受邪，都屬於表證，應該用發汗的方法治療。所以，即使是三陰經的少陰經，也可以用發汗的方法治療，比如麻黃附子細辛甘草湯證就是這樣。如果疾病不斷深入，無論是哪個經絡，都屬於裡證，都不應該用發汗的方法治療。所以，即使是三陽經的太陽經，也不可以用發汗的方法治療，比如抵當湯、五苓散等證就是這樣。

明白這個道理，才能正確區分表證和裡證，不至於被把三陽經都看作表證，把三陰經都看作裡證這種固執不通的觀點所迷惑。而且，如果明白發汗的意義，在治療傳入體內的熱邪時，才能有隨機應變的方法，而不會拘泥於一種方法。所以，醫聖張仲景只是說不可以用發汗的方法，並沒有開出具體的方子。不開方子，是因為方子在後面會提到。只是說不可以用發汗的方法，是因為如果強行發汗，就會立即造成禍患。請讓我詳細說明。比如，咳嗽而且下利，說胡話的，這表示熱邪從其他經絡傳到少陰經了。如果用火攻的方法強行發汗，少陰經的氣血本來就少，熱邪又會進一步耗損，再加上火攻強迫發汗，就會導致陰液更加虧虛，津液流失，小便一定會困難。胃的津液流失而小便順暢，是因為津液從上流失，而氣化功能仍然在下部運行。如果腎陰受損，津液從下流失，氣化功能就會無法運行。強迫少陰經發汗，用火攻的方法，表面上看起來好像只是傷害了陽分表分，但是津液流失，氣血耗竭，危害已經如此嚴重，怎麼可以不謹慎呢？

【綱要】張仲景說，傷寒病六七天後，大量腹瀉後，寸脈沉而遲緩，手腳冰冷，下部脈搏摸不到，喉嚨不舒服，吐膿血，腹瀉不止的，這種情況很難治癒。

【條目】陶華說，六腑的氣在體表耗盡的，就會手腳冰冷；五臟的氣在體內耗盡的，就會腹瀉不止。說的就是這種情況。

【綱要】張仲景說，少陰病，嘔吐腹瀉，手腳冰冷，煩躁不安，想死的，可以用吳茱萸湯治療。

乾嘔，吐口水，頭痛的，可以用吳茱萸湯治療。

吃飯後想吐的，屬於陽明經的問題，也可以用吳茱萸湯治療。但是，如果喝了藥後病情反而加重的，說明是上焦虛弱。

【條目】鰲按，嘔吐腹瀉，煩躁不安，是陰邪侵入體內深處，無法從陽氣向外散發。乾嘔，是嘔吐但沒有東西吐出來，說明胃虛。吐口水，說明胃寒。吃飯後想吐，是穀氣進入胃後，立刻被拒絕排出，也是胃寒。喝藥，就是指吳茱萸湯。如果喝藥後病情反而加重，說明上焦有痰飲，等嘔吐完後自然會好。

【綱要】張仲景說，少陰病，腹瀉，脈象微弱的，可以用白通湯治療。腹瀉不止，四肢冰冷，沒有脈搏，乾嘔煩躁的，可以用白通加豬膽汁湯治療。喝藥後，如果脈搏突然明顯的，就會死亡，如果脈搏稍微恢復的，就會存活。

【條目】張元素說，有人說白通湯、白通加豬膽汁湯、真武湯、通脈四逆湯都是為少陰腹瀉而設的，除了都用生薑和附子之外，其他的藥都各不相同，這是為什麼呢？這是因為病情不同，所以用藥也不同。少陰腹瀉，寒氣非常嚴重，不用生薑和附子就無法治療。但是，腹瀉的道理相同，只是兼有的症狀不同，所以用藥才不同。比如，白通湯用生薑和附子來散寒止瀉，加蔥白來疏通陽氣。如果腹瀉而且乾嘔煩躁的，說明寒氣太重，體內產生阻礙，生薑和附子對於煩躁的人並不適合，吃了反而會嘔吐不納，所以要在白通湯中加入人尿和豬膽汁，等藥溫涼後服用。人尿和豬膽汁都味鹹苦性寒，所以可以順利進入體內，不會被阻擋。到達病所之後，寒氣消退，熱性就會顯現出來。真武湯治療少陰病二三天到四五天，出現腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，並且腹瀉的情況，說明體內有水氣，所以病情比較複雜。