《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (10)
卷十四·少陰經症 (10)
1. 嘔吐下利
夫水氣者。寒濕也。腎主之。腎病不能制水。水飲停蓄。為腹痛。寒濕內甚也。肢重疼痛。寒濕外甚也。小便不利。自下利者。濕甚而水穀不能別也。經曰。脾惡濕。甘先入脾。苓、術之甘以益脾逐水。濕所勝。平以辛熱。濕淫所勝。佐以酸辛。附子、芍藥、生薑之酸辛。以溫經散濕。
小青龍症。亦為有水氣。故多或為之症如真武也。通脈四逆。治少陰下利清穀裡寒外熱。手足厥逆脈微欲絕者。為裡寒。身熱惡寒而面色赤。為外熱。此陰甚於內。格陽於外。不能相通。與通脈四逆以散陰通陽。或為症。依法加減。以上四症。俱云下利。而兼有或為症。是以用藥大同小異也。
或謂白通用附子凡四症。惟真武一症熟用。余皆生用。何也。附子生用則溫經散寒。非乾薑佐之不可。熟用則益陽除濕。惟生薑相輔為宜。乾薑辛熱。故佐生附。生薑辛溫。少資熟附之功。佐使之妙。無出此理。然白通等湯。以下利為重。其真武症。以寒濕為先。故用藥有輕重之殊耳。
蓋風濕寒濕。大概頗同。如太陽桂枝附子湯。治寒濕相搏。附亦用熟。仍用生薑佐之。其生熟之用。輕重之分。無過此理也。
【綱】仲景曰。下利。手足逆冷。無脈者。灸之。不溫。若脈不還。反微喘者死。
下利後。脈絕。手足厥逆。晬時脈還。手足溫者生。脈不還者死。少陰病。下利。六七日。咳而嘔。渴。心煩。不得眠者。豬苓湯主之。
【目】柯琴曰。下利而熱渴。下焦虛不能制水也。咳嘔煩渴。腎水不升也。下利不眠。心火不降也。凡利水之劑。必先上升。而後下降。故主此湯。
【綱】仲景曰。少陰病。下利。咽痛。胸滿。心煩者。豬膚湯主之。
少陰病。嘔而咽中痛。生瘡。不能語言。聲不出者。苦酒湯主之。
【目】鰲按。首條下利。腎元虛也。次條嘔逆。腎火沖也。
【綱】仲景曰。少陰病。四逆。泄利下重。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛者。四逆散主之。
【目】朱肱曰。問。仲景少陰四逆湯。又有散。何也。答曰。大抵少陰病。不可便用熱藥。且亦有表熱者。名晚發熱。用麻黃、細辛輩發汗。終不成少陰症便不得發汗耶。今少陰病四肢冷。亦有內熱者。故用四逆散也。湯用乾薑、附子。而散則主熱症也。
【綱】仲景曰。少陰病。下利止而頭眩。時時自冒者死。
【目】柯琴曰。此症陽回利止。是水穀已竭。無物更行。頭眩而時時自冒。清陽之氣已脫也。
白話文：
水氣，指的是寒濕之氣，由腎臟主管。如果腎臟功能失常，無法控制體內水分，水液停留在體內就會導致腹痛，這是體內寒濕過盛的表現；肢體沉重疼痛，則是體外寒濕過盛的徵兆；小便不順暢，且不斷腹瀉，表示體內濕氣太重，導致水穀無法分離。醫書上說，脾臟厭惡濕氣，而甘味藥物首先進入脾臟，因此用茯苓、白朮等甘味藥來健脾利水。濕邪過盛的時候，可以用辛熱的藥物來平復。當濕邪侵擾太過時，可以用酸辛的藥物來輔助，例如用附子、芍藥、生薑等酸辛藥來溫經散濕。
小青龍湯證，也是因為體內有水氣，所以很多症狀與真武湯證類似。通脈四逆湯是用來治療少陰病，症狀是腹瀉不止、大便如水、體內寒冷而體表發熱、手腳冰冷、脈搏微弱甚至快要消失。這是因為體內陰寒太盛，導致陽氣被排斥在外，無法相互協調。所以要用通脈四逆湯來散陰氣、疏通陽氣。這些症狀可能都兼有腹瀉，因此用藥上大同小異。
有人說，白通湯、四逆湯等方劑都用附子，只有真武湯是用熟附子，其餘都用生附子，這是為什麼呢？生附子用來溫經散寒，必須搭配乾薑才能發揮作用；熟附子則是用來益陽除濕，適合搭配生薑。乾薑辛辣燥熱，因此搭配生附子；生薑辛溫，能輔助熟附子的藥效。這種搭配運用非常巧妙。不過，白通湯等方劑是以治療腹瀉為重點，而真武湯證主要是因為寒濕，所以用藥的輕重有所不同。
風濕、寒濕的症狀大致相同。例如太陽病的桂枝附子湯，用來治療寒濕相搏的病症，也是用熟附子，並搭配生薑。附子生用或熟用，以及用量的輕重，大概就是這個道理。
《傷寒論》中說，腹瀉，手腳冰冷，沒有脈搏，可以用灸法治療，如果體溫沒有回升，脈搏沒有恢復，反而出現輕微喘氣，就表示病情危險。腹瀉後，脈搏消失，手腳冰冷，如果過了一天後，脈搏恢復，手腳轉溫，就表示病情好轉，否則就會死亡。少陰病，腹瀉六七天，出現咳嗽、嘔吐、口渴、心煩、失眠，可以用豬苓湯來治療。
柯琴說，腹瀉且感到口渴，是因為下焦虛弱，無法控制體內的水液。咳嗽、嘔吐、煩躁口渴，是因為腎水無法上升。腹瀉而無法入眠，是因為心火無法下降。凡是利水的藥方，必須先讓藥性上升，然後再下降，所以使用豬苓湯。
《傷寒論》說，少陰病，腹瀉、咽喉疼痛、胸悶、心煩，可以用豬膚湯來治療。少陰病，出現嘔吐、咽喉疼痛、生瘡、無法說話、聲音發不出，可以用苦酒湯來治療。
據我理解，第一條說的腹瀉，是因為腎元虛弱；第二條說的嘔吐，是因為腎火上衝。
《傷寒論》說，少陰病，四肢冰冷、腹瀉、大便時有下墜感、可能伴隨咳嗽、心悸、小便不順暢或腹痛，可以用四逆散來治療。
朱肱說，有人問，仲景的少陰四逆湯，為何又會有四逆散？回答說，大致來說，少陰病不宜馬上使用熱性藥，而且有些會有體表發熱的情況，稱為晚發熱。如果用麻黃、細辛等藥發汗，也不能說少陰病就不能發汗。現在少陰病雖然四肢冰冷，也可能有體內發熱的情況，所以用四逆散來治療。湯劑用乾薑、附子，而散劑主要針對體內有熱的症狀。
《傷寒論》說，少陰病，腹瀉停止但出現頭暈、時常感到昏眩，就表示病情危險。
柯琴說，這種情況是因為陽氣恢復，腹瀉停止，表示體內水穀已經耗盡，沒有東西可以再排泄。頭暈目眩、時常感到昏眩，表示清陽之氣已經脫失。