《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (10)

1. 嘔吐下利

夫水氣者，寒濕也。腎主之。腎病不能制水，水飲停蓄，為腹痛，寒濕內甚也；肢重疼痛，寒濕外甚也。小便不利，自下利者，濕甚而水穀不能別也。經曰：脾惡濕，甘先入脾。苓、術之甘以益脾逐水。濕所勝，平以辛熱；濕淫所勝，佐以酸辛。附子、芍藥、生薑之酸辛，以溫經散濕。

小青龍症，亦為有水氣，故多或為之症如真武也。通脈四逆，治少陰下利清穀、裡寒外熱。手足厥逆、脈微欲絕者，為裡寒；身熱惡寒而面色赤，為外熱。此陰甚於內，格陽於外，不能相通，與通脈四逆以散陰通陽。或為症，依法加減。以上四症，俱云下利，而兼有或為症，是以用藥大同小異也。

或謂白通用附子凡四症，惟真武一症熟用，余皆生用，何也？附子生用則溫經散寒，非乾薑佐之不可；熟用則益陽除濕，惟生薑相輔為宜。乾薑辛熱，故佐生附；生薑辛溫，少資熟附之功。佐使之妙，無出此理。然白通等湯，以下利為重；其真武症，以寒濕為先，故用藥有輕重之殊耳。

蓋風濕、寒濕，大概頗同。如太陽桂枝附子湯，治寒濕相搏，附亦用熟，仍用生薑佐之。其生熟之用、輕重之分，無過此理也。

【綱】仲景曰：下利、手足逆冷、無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者死。

下利後，脈絕、手足厥逆，晬時脈還、手足溫者生；脈不還者死。少陰病，下利，六七日，咳而嘔、渴、心煩、不得眠者，豬苓湯主之。

【目】柯琴曰：下利而熱渴，下焦虛不能制水也。咳嘔煩渴，腎水不升也。下利不眠，心火不降也。凡利水之劑，必先上升，而後下降，故主此湯。

【綱】仲景曰：少陰病，下利、咽痛、胸滿、心煩者，豬膚湯主之。

少陰病，嘔而咽中痛、生瘡、不能語言、聲不出者，苦酒湯主之。

【目】鰲按：首條下利，腎元虛也；次條嘔逆，腎火沖也。

【綱】仲景曰：少陰病，四逆、泄利下重，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛者，四逆散主之。

【目】朱肱曰：問：仲景少陰四逆湯，又有散，何也？答曰：大抵少陰病，不可便用熱藥；且亦有表熱者，名晚發熱，用麻黃、細辛輩發汗。終不成少陰症便不得發汗耶？今少陰病四肢冷，亦有內熱者，故用四逆散也。湯用乾薑、附子；而散則主熱症也。

【綱】仲景曰：少陰病，下利止而頭眩、時時自冒者死。

【目】柯琴曰：此症陽回利止，是水穀已竭，無物更行；頭眩而時時自冒，清陽之氣已脫也。

白話文：

水氣，指的是寒濕之氣，由腎臟主管。如果腎臟功能失常，無法控制體內水分，水液停留在體內就會導致腹痛，這是體內寒濕過盛的表現；肢體沉重疼痛，則是體外寒濕過盛的徵兆；小便不順暢，且不斷腹瀉，表示體內濕氣太重，導致水穀無法分離。醫書上說，脾臟厭惡濕氣，而甘味藥物首先進入脾臟，因此用茯苓、白朮等甘味藥來健脾利水。濕邪過盛的時候，可以用辛熱的藥物來平復。當濕邪侵擾太過時，可以用酸辛的藥物來輔助，例如用附子、芍藥、生薑等酸辛藥來溫經散濕。

小青龍湯證，也是因為體內有水氣，所以很多症狀與真武湯證類似。通脈四逆湯是用來治療少陰病，症狀是腹瀉不止、大便如水、體內寒冷而體表發熱、手腳冰冷、脈搏微弱甚至快要消失。這是因為體內陰寒太盛，導致陽氣被排斥在外，無法相互協調。所以要用通脈四逆湯來散陰氣、疏通陽氣。這些症狀可能都兼有腹瀉，因此用藥上大同小異。

有人說，白通湯、四逆湯等方劑都用附子，只有真武湯是用熟附子，其餘都用生附子，這是為什麼呢？生附子用來溫經散寒，必須搭配乾薑才能發揮作用；熟附子則是用來益陽除濕，適合搭配生薑。乾薑辛辣燥熱，因此搭配生附子；生薑辛溫，能輔助熟附子的藥效。這種搭配運用非常巧妙。不過，白通湯等方劑是以治療腹瀉為重點，而真武湯證主要是因為寒濕，所以用藥的輕重有所不同。

風濕、寒濕的症狀大致相同。例如太陽病的桂枝附子湯，用來治療寒濕相搏的病症，也是用熟附子，並搭配生薑。附子生用或熟用，以及用量的輕重，大概就是這個道理。

《傷寒論》中說，腹瀉，手腳冰冷，沒有脈搏，可以用灸法治療，如果體溫沒有回升，脈搏沒有恢復，反而出現輕微喘氣，就表示病情危險。腹瀉後，脈搏消失，手腳冰冷，如果過了一天後，脈搏恢復，手腳轉溫，就表示病情好轉，否則就會死亡。少陰病，腹瀉六七天，出現咳嗽、嘔吐、口渴、心煩、失眠，可以用豬苓湯來治療。

柯琴說，腹瀉且感到口渴，是因為下焦虛弱，無法控制體內的水液。咳嗽、嘔吐、煩躁口渴，是因為腎水無法上升。腹瀉而無法入眠，是因為心火無法下降。凡是利水的藥方，必須先讓藥性上升，然後再下降，所以使用豬苓湯。

《傷寒論》說，少陰病，腹瀉、咽喉疼痛、胸悶、心煩，可以用豬膚湯來治療。少陰病，出現嘔吐、咽喉疼痛、生瘡、無法說話、聲音發不出，可以用苦酒湯來治療。

據我理解，第一條說的腹瀉，是因為腎元虛弱；第二條說的嘔吐，是因為腎火上衝。

《傷寒論》說，少陰病，四肢冰冷、腹瀉、大便時有下墜感、可能伴隨咳嗽、心悸、小便不順暢或腹痛，可以用四逆散來治療。

朱肱說，有人問，仲景的少陰四逆湯，為何又會有四逆散？回答說，大致來說，少陰病不宜馬上使用熱性藥，而且有些會有體表發熱的情況，稱為晚發熱。如果用麻黃、細辛等藥發汗，也不能說少陰病就不能發汗。現在少陰病雖然四肢冰冷，也可能有體內發熱的情況，所以用四逆散來治療。湯劑用乾薑、附子，而散劑主要針對體內有熱的症狀。

《傷寒論》說，少陰病，腹瀉停止但出現頭暈、時常感到昏眩，就表示病情危險。

柯琴說，這種情況是因為陽氣恢復，腹瀉停止，表示體內水穀已經耗盡，沒有東西可以再排泄。頭暈目眩、時常感到昏眩，表示清陽之氣已經脫失。