《傷寒論綱目》~ 卷九 (6)

1. 煩躁（附怫鬱）

【綱】仲景曰：陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗，則躁，心憒憒而譫語。若加燒針，心怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之。

【目】成無己曰：內熱曰煩，謂心中郁煩也；外熱曰躁，謂氣外熱躁也。內熱謂有根之火，故但煩不躁，及先煩後躁者，皆可治。外熱為無根之火，故但躁不煩，及先躁後煩者，皆不可治也。所謂煩躁者，謂先煩漸至躁也；所謂躁煩者，謂先發躁，迤邐復煩也。從煩至躁為熱，未有不漸煩而躁者也。先躁後煩謂怫鬱，怫然更作煩悶。此為陰盛格陽，大躁若欲於泥水中臥，水不得入口是也。此氣欲絕而爭，如燈將滅而暴明。

黃仲理曰：煩躁者，懊憹不得眠也；懊憹者，鬱悶不舒之貌。煩者，氣也，火入於肺也；躁者，血也，火入於腎也。

李梴曰：心熱則煩，腎熱則躁；煩輕躁重。先煩漸躁為陽症，不煩便躁為陰症。煩主氣，躁主血。肺主皮毛，氣熱則煩；腎主津液，血熱則躁。故仲景用梔子以治肺，豆豉以治腎也。

【綱】仲景曰：傷寒下後，心煩腹滿，起臥不安者，梔子厚朴湯主之。

【目】朱震亨曰：煩躁者，氣隨火而升也。

陶華曰：傷寒煩躁，有陰陽虛實之別。心熱則煩，陽實陰虛；腎熱則躁，陰實陽虛。煩乃熱輕，躁乃熱重也。

【綱】仲景曰：得病二三日，脈弱，無太陽柴胡症，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便，六七日小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏；未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

【目】李杲曰：梔子治肺煩，香豉治腎躁。少氣虛滿者，加甘草。嘔噦者，加生薑、橘皮。下後腹滿而煩，梔子厚朴枳實湯。身熱微煩，梔子甘草乾薑湯。火入肺，煩也；火入腎，躁也。煩躁俱在上者，腎子通於肺母也。發潤如油，喘而不休，總言肺絕。鼻者，肺之外候，肺氣通於鼻，鼻中氣出粗大，是肺熱也。發者，血之餘，腎氣主之；發潤如油，火迫腎水至高之分，是水將絕也。仲景以發潤喘大為肺絕，兼其腎而言之。發在高巔之上，雖屬腎，肺為五臟之至高，故言肺絕兼腎也。大抵肺腎相通，肺既已絕，腎不言而知其絕矣。或曰：煩者心為之煩，躁者心為之躁，何煩為肺躁為腎耶？夫心者君火也，與邪熱相接，上下通熱，金以之而躁，水以之而虧，獨存者火耳。故肺腎與心合而為煩躁焉；此煩雖肺，躁雖腎，實心火為之也。若有宿食而煩躁者，梔子大黃湯。

陶華曰：有人傷寒八九日，無汗身熱，時時譫語，因下後大便不通，已三日矣。非躁非煩，非寒非痛，終夜不得臥，但心中無曉會處。許學士診之曰：此懊憹怫鬱二症俱作也。胃中有燥屎，服承氣湯，下燥屎二十枚，得利而解。故仲景云：小便不利，大便難，時有微熱怫鬱。

白話文：

煩躁（附帶怫鬱）

【提綱】

張仲景說：陽明病，脈象浮而且緊，咽喉乾燥口苦，腹部脹滿且呼吸急促，發燒出汗，不覺得冷反而怕熱，身體沉重。如果發汗，就會變得煩躁，心中迷亂胡言亂語。如果再用燒針，會心驚膽跳，煩躁得無法入睡。如果用瀉下藥，會導致胃中空虛，外來邪氣擾動膈膜，心中懊惱煩悶，舌頭上有苔，可以用梔子豉湯來治療。

【細目】

成無己說：內熱引起的叫做「煩」，指的是心中鬱悶煩躁；外熱引起的叫做「躁」，指的是氣外散而躁動。內熱是根源於內的火，所以只會煩而不會躁，或者先煩後躁的，都可以治療。外熱是沒有根源的火，所以只會躁而不會煩，或者先躁後煩的，都無法治療。所謂的「煩躁」，指的是先感到煩悶，逐漸發展成躁動。所謂的「躁煩」，指的是先發作躁動，然後逐漸感到煩悶。從煩到躁是熱證的表現。

沒有不從煩逐漸發展到躁的。先躁後煩叫做「怫鬱」，表示煩悶更加嚴重。這是陰氣過盛而將陽氣逼出體外的表現。會極度躁動，好像想躺在泥水中一樣，卻又無法飲水。這是氣將要耗盡而掙扎的表現，就像燈快要熄滅時突然變得更亮一樣。

黃仲理說：煩躁，是指懊惱煩悶而無法入睡。懊惱煩悶，是形容心情鬱悶不舒暢的樣子。「煩」是氣的表現，是因為火侵入肺部；「躁」是血的表現，是因為火侵入腎部。

李梴說：心熱就會感到煩，腎熱就會感到躁。煩比躁輕微，先煩後躁是陽症的表現；不煩直接躁是陰症的表現。「煩」主要與氣有關，「躁」主要與血有關。肺主管皮膚毛髮，氣熱就會煩；腎主管津液，血熱就會躁。所以張仲景用梔子來治療肺，用豆豉來治療腎。

【提綱】

張仲景說：傷寒病使用瀉下藥後，出現心煩腹脹、坐立不安的，可以用梔子厚朴湯來治療。

【細目】

朱震亨說：煩躁，是因為氣隨著火向上升騰。

陶華說：傷寒引起的煩躁，有陰虛和陽虛、實證和虛證的區別。心熱會煩，這是陽實陰虛的表現；腎熱會躁，這是陰實陽虛的表現。煩是熱比較輕微的表現，躁是熱比較嚴重的表現。

【提綱】

張仲景說：得病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽病或柴胡證的症狀，卻感到煩躁，心下部位硬滿。到了四五天，雖然能吃東西，可以用小承氣湯稍微調和一下，使病情稍微緩和。到了第六天，可以用承氣湯一升。如果還是沒有大便，到了六七天小便量少，即使不能進食，但糞便一開始是硬的，之後必定會變得稀溏，還沒完全變硬時，如果攻下就會變成稀溏。必須等到小便順暢，大便完全變硬時，才可以攻下，應該用大承氣湯。

【細目】

李杲說：梔子治療肺熱引起的煩，香豉治療腎熱引起的躁。如果氣虛腹脹，可以加入甘草。如果嘔吐，可以加入生薑、橘皮。瀉下藥後腹脹而煩，用梔子厚朴枳實湯。如果身體發熱且略感煩躁，用梔子甘草乾薑湯。火入肺就會感到煩，火入腎就會感到躁。煩躁都發生在上方，是因為腎氣與肺氣相通。頭髮像塗了油一樣光亮，喘氣不停，這都是肺氣衰竭的表現。鼻子是肺的外在表現，肺氣與鼻子相通。

鼻孔呼出的氣粗大，是肺熱的表現。頭髮是血的餘物，由腎氣主管，頭髮光亮像塗了油，是火逼迫腎水到了最上面的部位，表示腎水將要枯竭。張仲景認為頭髮油亮、喘氣嚴重是肺氣衰竭的表現，也同時包含腎氣衰竭的意思。頭髮在頭的最高處，雖然屬於腎，但肺是五臟的至高點，所以說肺衰竭也包含腎衰竭的意思。大體來說，肺與腎是相通的，肺氣既然已經衰竭，腎氣衰竭也是可想而知的。有人說，煩是由心引起的煩，躁是由心引起的躁，為什麼說煩是肺的問題，躁是腎的問題呢？心是君主之火，與邪熱相接觸，就會上下都產生熱，金受到影響會變得躁，水受到影響會變得虧虛，只有火仍然存在，所以肺腎與心一起出現煩躁。這種煩雖然和肺有關，躁雖然和腎有關，但實際上是心火引起的。如果因為宿食而引起煩躁，可以用梔子大黃湯。

陶華說：有人患傷寒八九天，沒有出汗，身體發熱，時常胡言亂語。因為使用瀉下藥後，大便不通已經三天了。不是躁也不是煩，不是寒也不是痛，整晚都無法入睡，只是覺得心中煩悶難受。許學士診斷後說，這是懊惱和怫鬱兩種症狀同時發作。胃中有乾燥的糞便，服用承氣湯，排出了二十枚乾燥的糞便，才得以順利康復。所以張仲景說：小便不順暢，大便困難，時常有輕微的發熱和煩悶，這是因為有乾燥的糞便。怫鬱，是陽氣蒸發外散，在頭面部和皮膚之間積聚呈現紅色而無法消散。這種症狀有區別，如果大便堅硬，氣短口渴，是實證，用大柴胡湯治療。出汗或瀉下藥後出現這種症狀，並且喝水會嘔吐，是胃虛的表現，可以用桂苓人參湯加茯苓治療。如果剛得病時發汗不徹底，熱邪跑到陽明經，之後又斷斷續續微微出汗，臉色發紅，是陽氣鬱結的表現，可以用解肌湯治療。或者發汗不徹底，脈象浮緊，可以用麻黃湯。或者小便不利，時常發熱，大便困難，煩悶得無法入睡，這是因為乾燥的糞便堆積，可以服用承氣湯治療。