《傷寒論綱目》~ 卷六 (11)
卷六 (11)
1. 自利
【綱】仲景曰。太陽與陽明合病者。必自下利。葛根湯主之。太陽與少陽合病。自下利者。與黃芩湯。若嘔者。黃芩加半夏生薑湯主之。陽明少陽合病。必下利。其脈不負者。順也。負者失也。互相剋賊。名為負也。脈滑而數者。有宿食也。當下之。宜大承氣湯。
【目】成無己曰。三者皆為合病下利。一者發表。一者攻裡。一者和解。所以不同者。蓋以六經言。太陽陽明為表。少陽太陰為半表裡。少陰厥陰為里。今太陽陽明合病。為在表者也。雖曰下利。必發散經中邪氣而後已。故以葛根湯汗之。太陽少陽合病。為半表裡。雖曰下利。
必和解表裡之邪而後已。故以黃芩湯散之。陽明與少陽合病。為少陽邪氣入腑者也。雖曰下利。必逐去胃中之實而後已。故以承氣湯下之。是三者所以有異也。雜病自利。多責為虛。傷寒下利。有由協熱者。表邪傳裡。裡虛協熱。則不應下。而便攻之。內虛協熱遂利。皆是協熱而利之故也。
下利家。何以明其寒熱耶。自利不渴。屬太陰。以其臟寒故也。下利慾飲水者。以有熱也。故大便溏。小便自可者。此為有熱。自利。小便色白者。少陰病形症悉具。此為有寒。惡寒脈微。自利清穀。此為有寒。熱後重泄。色黃赤。此為有熱。皆可理其寒熱也。凡腹中痛轉氣。
下趨少腹者。此欲自利也。自利家。身涼脈小為順。身熱脈大為逆。少陰病。脈緊下利。脈暴微。手足反溫。脈緊反去者。此為欲解。下利脈大者為未止。脈微弱數者為欲自止。雖發熱不死。是知下利脈大為逆。脈小為順也。自利宜若可溫。理中白通諸四逆輩。皆溫臟止利之劑。
其腸胃有積結。與下焦客邪。皆溫劑不能止之。必攻泄之。或分利之。而後已。經曰。理中者。理中焦。此利在下焦。宜赤石脂禹餘糧湯。復不止。當利小便。是利在下焦而聚利者也。少陰病自利清水。色純青。心下必痛。口乾燥。與下利三部皆平。按之心下硬或脈沉而滑。
或不欲食而譫語。或瘥後至年月日復發。此數者。皆腸有積結而須攻泄者也。內經注曰。大熱內結。注泄不止。熱宜寒療。伏結須除。以寒下之。結散利止。大熱凝內。久利泄溏。愈而復發。綿歷歲年。以熱下之。寒去利止。謂之通因通用。
喻昌曰。下利不下利。可以辨主風主寒之不同。他條。太陽陽明合病不下利但嘔者。葛根加半夏湯主之。蓋主風者。風為陽。風性上行。故合陽明胃中之水飲而上逆。此條主寒。寒為陰。陰性下行。故合陽明胃中之水穀而下奔。然上逆則必加半夏入葛根湯。滌飲止嘔。若下利。
則但用葛根以解兩經之邪。不治而利自止。太陽陽明合病下利。表症為多。陽明少陽合病下利。里症為多。太陽少陽合病下利。半表半裡之症為多。故用黃芩甘草芍藥大棗為和法。
白話文：
【綱要】張仲景說，太陽經和陽明經同時發病，一定會出現腹瀉。用葛根湯來治療。太陽經和少陽經同時發病，如果出現腹瀉，就用黃芩湯。如果還嘔吐，就用黃芩加半夏生薑湯來治療。陽明經和少陽經同時發病，一定會腹瀉。如果脈象沒有出現搏動無力的情況，就表示情況順利。如果脈象搏動無力，就表示情況不妙，這是因為兩經之氣互相衝突的緣故。如果脈象滑而快，表示腸胃有宿食，應該用瀉下的方法來治療，可以用大承氣湯。
【細目】成無己說，這三種情況都是合病引起的腹瀉，一種是用發散的方法來治療，一種是用攻下的方法來治療，一種是用和解的方法來治療。之所以治療方法不同，是因為從六經的角度來看，太陽經和陽明經屬於表，少陽經和太陰經屬於半表半裡，少陰經和厥陰經屬於裡。現在太陽經和陽明經同時發病，屬於表證，雖然出現腹瀉，必須先發散經絡中的邪氣才能好，所以用葛根湯來發汗。太陽經和少陽經同時發病，屬於半表半裡證，雖然出現腹瀉，必須先和解表裡之間的邪氣才能好，所以用黃芩湯來散邪。陽明經和少陽經同時發病，屬於少陽的邪氣進入內臟，雖然出現腹瀉，必須先排除胃腸中的積滯才能好，所以用承氣湯來攻下。這就是這三種情況治療方法不同的原因。一般雜病引起的腹瀉，大多是因為虛弱。傷寒引起的腹瀉，有的是因為體內有熱。表邪傳到裡，導致裡虛並且有熱，就不應該用攻下的方法，反而會使腹瀉更加嚴重，這都是因為體內有熱而導致腹瀉。
腹瀉的人，要如何判斷是寒還是熱呢？腹瀉卻不口渴，屬於太陰病，是因為內臟寒冷。腹瀉想喝水，是因為體內有熱。如果大便稀溏，小便正常，表示體內有熱。如果腹瀉，小便顏色淡白，而且出現少陰病的各種症狀，表示體內有寒。如果怕冷，脈象微弱，腹瀉不止，並且排出未消化的食物，表示體內有寒。發熱後又再次腹瀉，大便顏色黃赤，表示體內有熱。這些都可以用來判斷是寒證還是熱證。凡是腹中疼痛，並且疼痛的位置向下腹移動，這表示快要腹瀉了。腹瀉的人，如果身體涼爽，脈象細小，表示情況順利；如果身體發熱，脈象洪大，表示情況不妙。如果少陰病，脈象緊而腹瀉，脈象突然變得微弱，手腳反而變得溫熱，並且脈象變弱，表示病快要好了。腹瀉時脈象洪大，表示腹瀉還不會停止；如果脈象微弱而快，表示腹瀉快要停止。即使發熱也不會死，這說明腹瀉時脈象洪大表示情況不妙，脈象細小表示情況順利。腹瀉的時候應該用溫熱的藥物來治療，像理中湯、白通湯、四逆湯之類的，都是溫養內臟、止瀉的藥方。
如果腸胃有積滯，或者下焦有外來的邪氣，用溫熱的藥物是無法止瀉的，必須用攻下的方法，或者用分利的方法才能治好。經書上說，理中湯是治療中焦的，如果腹瀉發生在下焦，可以用赤石脂禹餘糧湯。如果還是不能止瀉，就應該利小便，這是因為腹瀉發生在下焦並且積聚在一起。如果少陰病腹瀉，排出清澈如水的液體，顏色純青，而且胸口一定會疼痛，口乾舌燥，並且腹瀉的脈象平和，按壓胸口會感到硬，或者脈象沉而滑，或者沒有食慾卻胡言亂語，或者病癒後過了一段時間又再次復發，這些情況都是因為腸道有積滯，需要用攻下的方法來治療。《內經》的註釋說，大熱在體內結聚，導致腹瀉不止，熱證應該用寒涼的藥物來治療，體內的積結必須要排除，用寒涼的藥物攻下，積結散開了腹瀉就會停止。如果體內積聚大熱，導致長期腹瀉，病情反覆，甚至持續多年，就應該用熱性的藥物攻下，寒邪去除腹瀉就會停止，這叫做「通因通用」。
喻昌說，腹瀉與不腹瀉，可以用來區分是風邪還是寒邪引起的。其他的條文提到，太陽經和陽明經同時發病，沒有腹瀉，只有嘔吐，可以用葛根加半夏湯來治療。這是因為風邪為陽，風的性質是向上走的，所以和陽明胃中的水飲一起向上逆行。而這裡說的腹瀉是寒邪引起的，寒邪為陰，陰的性質是向下走的，所以和陽明胃中的水穀一起向下奔流。如果向上逆行，就必須在葛根湯中加入半夏來去除水飲、止嘔。如果向下腹瀉，只要用葛根湯來解除兩條經絡的邪氣，不用特別治療，腹瀉就會自然停止。太陽經和陽明經同時發病引起的腹瀉，表證比較多。陽明經和少陽經同時發病引起的腹瀉，里證比較多。太陽經和少陽經同時發病引起的腹瀉，半表半里的症狀比較多，所以用黃芩、甘草、芍藥、大棗這些藥物來達到和解的目的。