《傷寒論綱目》~ 卷六 (11)

1. 自利

【綱】仲景曰：太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，順也；負者失也，互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

【目】成無己曰：三者皆為合病下利。一者發表，一者攻裡，一者和解。所以不同者，蓋以六經言，太陽陽明為表；少陽太陰為半表裡；少陰厥陰為里。今太陽陽明合病，為在表者也，雖曰下利，必發散經中邪氣而後已，故以葛根湯汗之。太陽少陽合病，為半表裡，雖曰下利，必和解表裡之邪而後已，故以黃芩湯散之。陽明與少陽合病，為少陽邪氣入腑者也，雖曰下利，必逐去胃中之實而後已，故以承氣湯下之。是三者所以有異也。雜病自利，多責為虛；傷寒下利，有由協熱者。表邪傳裡，裡虛協熱，則不應下。而便攻之。內虛協熱遂利。皆是協熱而利之故也。

下利家，何以明其寒熱耶？自利不渴，屬太陰，以其臟寒故也。下利慾飲水者，以有熱也。故大便溏，小便自可者，此為有熱。自利小便色白者，少陰病形症悉具，此為有寒。惡寒脈微，自利清穀，此為有寒。熱後重泄，色黃赤，此為有熱。皆可理其寒熱也。凡腹中痛轉氣，下趨少腹者，此欲自利也。自利家，身涼脈小為順；身熱脈大為逆。少陰病，脈緊下利。脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，此為欲解。下利脈大者為未止；脈微弱數者為欲自止，雖發熱不死。是知下利脈大為逆，脈小為順也。自利宜若可溫，理中、白通、諸四逆輩，皆溫臟止利之劑。

其腸胃有積結，與下焦客邪，皆溫劑不能止之，必攻泄之，或分利之而後已。經曰：理中者，理中焦。此利在下焦，宜赤石脂禹餘糧湯。復不止，當利小便。是利在下焦而聚利者也。少陰病自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥。與下利三部皆平，按之心下硬或脈沉而滑，或不欲食而譫語，或瘥後至年月日復發。此數者，皆腸有積結而須攻泄者也。內經注曰：大熱內結，注泄不止。熱宜寒療，伏結須除，以寒下之，結散利止。大熱凝內，久利泄溏，愈而復發，綿歷歲年，以熱下之，寒去利止，謂之通因通用。

喻昌曰：下利不下利，可以辨主風主寒之不同。他條：太陽陽明合病不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。蓋主風者，風為陽，風性上行，故合陽明胃中之水飲而上逆。此條主寒，寒為陰，陰性下行，故合陽明胃中之水穀而下奔。然上逆則必加半夏入葛根湯，滌飲止嘔；若下利，則但用葛根以解兩經之邪，不治而利自止。太陽陽明合病下利，表症為多；陽明少陽合病下利，里症為多；太陽少陽合病下利，半表半裡之症為多，故用黃芩甘草芍藥大棗為和法。

白話文：

【綱要】張仲景說，太陽經和陽明經同時發病，一定會出現腹瀉。用葛根湯來治療。太陽經和少陽經同時發病，如果出現腹瀉，就用黃芩湯。如果還嘔吐，就用黃芩加半夏生薑湯來治療。陽明經和少陽經同時發病，一定會腹瀉。如果脈象沒有出現搏動無力的情況，就表示情況順利。如果脈象搏動無力，就表示情況不妙，這是因為兩經之氣互相衝突的緣故。如果脈象滑而快，表示腸胃有宿食，應該用瀉下的方法來治療，可以用大承氣湯。

【細目】成無己說，這三種情況都是合病引起的腹瀉，一種是用發散的方法來治療，一種是用攻下的方法來治療，一種是用和解的方法來治療。之所以治療方法不同，是因為從六經的角度來看，太陽經和陽明經屬於表，少陽經和太陰經屬於半表半裡，少陰經和厥陰經屬於裡。現在太陽經和陽明經同時發病，屬於表證，雖然出現腹瀉，必須先發散經絡中的邪氣才能好，所以用葛根湯來發汗。太陽經和少陽經同時發病，屬於半表半裡證，雖然出現腹瀉，必須先和解表裡之間的邪氣才能好，所以用黃芩湯來散邪。陽明經和少陽經同時發病，屬於少陽的邪氣進入內臟，雖然出現腹瀉，必須先排除胃腸中的積滯才能好，所以用承氣湯來攻下。這就是這三種情況治療方法不同的原因。一般雜病引起的腹瀉，大多是因為虛弱。傷寒引起的腹瀉，有的是因為體內有熱。表邪傳到裡，導致裡虛並且有熱，就不應該用攻下的方法，反而會使腹瀉更加嚴重，這都是因為體內有熱而導致腹瀉。

腹瀉的人，要如何判斷是寒還是熱呢？腹瀉卻不口渴，屬於太陰病，是因為內臟寒冷。腹瀉想喝水，是因為體內有熱。如果大便稀溏，小便正常，表示體內有熱。如果腹瀉，小便顏色淡白，而且出現少陰病的各種症狀，表示體內有寒。如果怕冷，脈象微弱，腹瀉不止，並且排出未消化的食物，表示體內有寒。發熱後又再次腹瀉，大便顏色黃赤，表示體內有熱。這些都可以用來判斷是寒證還是熱證。凡是腹中疼痛，並且疼痛的位置向下腹移動，這表示快要腹瀉了。腹瀉的人，如果身體涼爽，脈象細小，表示情況順利；如果身體發熱，脈象洪大，表示情況不妙。如果少陰病，脈象緊而腹瀉，脈象突然變得微弱，手腳反而變得溫熱，並且脈象變弱，表示病快要好了。腹瀉時脈象洪大，表示腹瀉還不會停止；如果脈象微弱而快，表示腹瀉快要停止。即使發熱也不會死，這說明腹瀉時脈象洪大表示情況不妙，脈象細小表示情況順利。腹瀉的時候應該用溫熱的藥物來治療，像理中湯、白通湯、四逆湯之類的，都是溫養內臟、止瀉的藥方。

如果腸胃有積滯，或者下焦有外來的邪氣，用溫熱的藥物是無法止瀉的，必須用攻下的方法，或者用分利的方法才能治好。經書上說，理中湯是治療中焦的，如果腹瀉發生在下焦，可以用赤石脂禹餘糧湯。如果還是不能止瀉，就應該利小便，這是因為腹瀉發生在下焦並且積聚在一起。如果少陰病腹瀉，排出清澈如水的液體，顏色純青，而且胸口一定會疼痛，口乾舌燥，並且腹瀉的脈象平和，按壓胸口會感到硬，或者脈象沉而滑，或者沒有食慾卻胡言亂語，或者病癒後過了一段時間又再次復發，這些情況都是因為腸道有積滯，需要用攻下的方法來治療。《內經》的註釋說，大熱在體內結聚，導致腹瀉不止，熱證應該用寒涼的藥物來治療，體內的積結必須要排除，用寒涼的藥物攻下，積結散開了腹瀉就會停止。如果體內積聚大熱，導致長期腹瀉，病情反覆，甚至持續多年，就應該用熱性的藥物攻下，寒邪去除腹瀉就會停止，這叫做「通因通用」。

喻昌說，腹瀉與不腹瀉，可以用來區分是風邪還是寒邪引起的。其他的條文提到，太陽經和陽明經同時發病，沒有腹瀉，只有嘔吐，可以用葛根加半夏湯來治療。這是因為風邪為陽，風的性質是向上走的，所以和陽明胃中的水飲一起向上逆行。而這裡說的腹瀉是寒邪引起的，寒邪為陰，陰的性質是向下走的，所以和陽明胃中的水穀一起向下奔流。如果向上逆行，就必須在葛根湯中加入半夏來去除水飲、止嘔。如果向下腹瀉，只要用葛根湯來解除兩條經絡的邪氣，不用特別治療，腹瀉就會自然停止。太陽經和陽明經同時發病引起的腹瀉，表證比較多。陽明經和少陽經同時發病引起的腹瀉，里證比較多。太陽經和少陽經同時發病引起的腹瀉，半表半里的症狀比較多，所以用黃芩、甘草、芍藥、大棗這些藥物來達到和解的目的。