沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (8)

1. 急溫症

【綱】仲景曰。少陰病。脈沉者。急溫之。宜四逆湯。

自利。不渴者。屬太陰。以其臟有寒故也。急溫之。宜四逆輩。

若膈上有寒飲者。急溫之。宜四逆湯。

【目】李梴曰。脈沉厥冷。膈上寒飲。乾嘔。或時頭痛。皆寒氣上攻也。急溫之。三味參萸湯。內寒已極。厥逆吐利。不渴靜蜷。陽和之氣欲絕。六脈若有若無。急溫之。四逆湯。凡言急者。病勢已篤。將有變革。非若他病可以緩也。他如太陽汗出不止。汗後惡風。汗後煩躁心悸身痛。

皆急用附子加肉桂、白芍之類。三陽脈遲腹痛。建中湯。當先施也。但一服中病即止。傷寒之藥皆然。

鰲按。臟有寒。則寒之蓄於內者甚深。脈沉為在裡。亦知其內寒已甚。陽和之氣欲絕。膈上寒飲。則陰寒之氣固結不散。皆用溫法。所謂救急之方也。

2. 嘔吐下利

【綱】仲景曰。病人脈陰陽俱緊。反汗出者。亡陽也。此屬少陰。法當咽痛而復吐利。脈陰陽俱緊。至於吐利。其脈獨不解。緊去人安。此為欲解。少陰病。脈解。至七八日。自下利。脈暴微。手足反溫。脈緊反去者。為欲解也。雖煩下利。必自愈。

【目】朱肱曰。傷寒下利多種。須辨陰陽。勿令差誤。三陽下利則身熱。太陰下利則手足溫。少陰厥陰下利則身不熱。以此別之。大抵下利挾太陽脈症。便不得用溫藥。俗醫但見下利。便作陰症。用溫熱藥。鮮不發黃生斑而死。

大抵傷寒下利。須識脈與外症不同。下利而脈大者。虛也。脈微弱者。為自止。下利日十餘行。脈反實者逆。下利脈數而滑。有宿食也。下之愈。脈遲而滑者。實也。其利未得便止。宜更下之。下利三部脈皆平。按其心下硬者。急下之。協熱利者。臍下必實。大便赤黃色。及腸間津液垢膩。

寒毒入胃。則臍下必寒。腹脹滿。大便或黃白青黑。或下利清穀。溫毒氣盛。則下利腹痛。大便如膿血。如爛肉汁。更下利。欲飲水者。有熱也。下利譫語。有燥屎也。寒毒入胃者。四逆湯、理中湯、白通湯、附子四逆散。加薤白主之。協熱利者。黃芩湯、白頭翁湯、三黃熟艾湯、赤石脂丸。

溫毒下膿血者。桃花湯、地榆散、黃連阿膠湯。雖然。自利而渴。屬少陰。然三陽下利。亦有飲水者。乃有熱也。三陰下利。宜溫之。然少陰自利清水。心下痛。口乾燥者。卻宜下之。此又不可不知也。

少陰泄利下重。不可投熱藥。先濃煎薤白湯。內四逆散。緣此散用枳實、芍藥輩也。又尋常胃中不和。腹痛腸鳴下利者。生薑瀉心湯最妙。此二法。不特傷寒症也。若脈沉自利。而身體痛者。陰症也。急當救里。宜四逆湯、附子湯、真武湯。大抵大便利而身體疼者。當救里。大便如常而身體痛者。當救表。不可不知。

成無己曰。自利者。不因攻下而自泄瀉也。有表邪傳裡。裡虛協熱而利者。有不因攻下而遂利者。皆協熱也。又三陽合病。皆作自利。有攻表攻裡和解之不同。何則。太陽陽明合病。為在表。故與葛根湯汗之。太陽少陽合病。為半表裡。故與黃芩湯和之。陽明少陽合病。為少陽邪氣入里。故與承氣下之。

下利雖有表症。不可發汗。以下利為邪氣內攻。走津液而胃虛也。經曰。下利不可攻表。汗出。必脹滿是也。蓋三陰自利居多。然自利家身涼脈靜為順。身熱脈大為逆。大抵下利。脫氣。又為難治。蓋邪盛正虛。邪壅正氣下脫。多下利而死也。

【綱】仲景曰。脈陰陽俱緊者。口中氣出。唇口燥干。鼻中涕出。蜷臥。足冷。舌上胎滑。勿妄治也。到六七日以來。其人微發熱。手足溫者。此為欲解。或到八日以上。反大發熱者。此為難治。設使惡寒者。必欲嘔也。腹內痛者。必欲利也。

【目】柯琴曰。使七八日來。不能發熱。以陰陽俱緊之脈。反加惡寒。是寒甚於表。上焦應之。必嘔。反加腹痛。是寒甚於里。中焦受之。必利。

【綱】仲景曰。少陰病。吐利。手足不逆冷。反發熱者。不死。脈不至者。灸少陰七壯。

少陰病。吐利。煩躁。四逆者死。

【目】龐安常曰。此由胃脘之陽將絕。故上吐而下利也。

【綱】仲景曰。少陰病。脈微澀。嘔而汗出。大便數而少者。宜溫其上。灸之。少陰病。脈沉微細。但欲臥。汗出不煩。自欲吐。至六日。自利。復煩躁。不得臥寐者死。

【目】陳士鐸曰。傷寒而脈沉微細。明是陰症。況欲臥而欲動乎。汗已出矣。內無陽症可知。心中不煩。時欲嘔吐。此陽邪已散。陰邪作祟。急宜祛寒為是。乃失此不溫。至五六日而下利。是上下俱亂也。此時尚不煩躁。則腎中之真陽未散。今又加煩躁不得臥寐。明是奔越而不可回之兆矣。

非死症而何。然其先原因失治而不可救。非本不可救而成此擾亂之症也。有一奇方。名轉陽援絕湯。人參、白朮、棗仁各一兩。茯神五錢。肉桂二錢。水煎。一帖即安。人參救絕。白朮、茯神分消水濕而止利。桂以溫中去寒。棗仁安心解躁。

【綱】仲景曰。少陰病。二三日不止。至四五日。腹痛。小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此為有水氣。其人或咳。或小便利。或下利。嘔者。真武湯主之。

【目】吳綬曰。凡自利者。不因攻下而自瀉利。俗言漏底傷寒是也。有協熱。有協寒。俱宜詳辨。原病式曰。瀉白為寒。瀉青黃赤黑。皆為熱也。大抵完穀不化。色不寒。有如鶩溏。或瀉利腥臭。小便澄徹清冷。口無燥渴。其脈沉細。或遲微無力。或身雖熱。手足逆冷。惡寒蜷臥。

此皆寒也。凡熱症。口中燥渴。小便黃赤。或澀。或所下如垢膩。其脈多數。或浮。或滑。或弦。或大。或洪。或邪熱不殺穀。其物不消化者。當以脈症別之。凡胃虛內熱。煩渴瀉利。脈弱者。七味人參白朮散。若發熱者。參胡三白湯。去黃芩加炒黃連。若腹滿小便不利者。

五苓散合理中湯。若嘔者。加藿香、半夏、生薑、陳皮。如濕多而瀉不止者。加二術。腹脹。加厚朴。腹疼。加白芍、肉桂、木香。凡傷寒作利。脈浮。表未解。仲景以小青龍去麻黃加炒芫花二錢。蓋散表即治水也。若小便澀。大便水瀉不止。五苓散。水甚不解。亦加芫花二錢以行水。

或車前子湯。利自止也。凡下利。不可發汗。當先治利。利止內實。正氣得復。邪氣得解。則汗出而愈也。蓋利下由內虛。若加發汗。則內外皆虛。變症。為難治也。

蘇頌曰。為有水氣。是真武湯本旨。下利亦水氣為患也。後三項。乃真武湯加減法。

【綱】仲景曰。少陰病。二三日至四五日。腹痛小便不利。下利不止。便膿血者。桃花湯主之。

【目】龐安常曰。此由寒毒入胃。故腹痛而下利也。

【綱】仲景曰。大汗。若大下利。而厥冷者。四逆湯主之。

大汗出。熱不去。內拘急。四肢疼。又下利。厥逆而惡寒者。四逆湯主之。自利。不渴者。屬太陰。以其臟有寒故也。當溫之。宜四逆輩。

【目】柯琴曰。大汗則亡陽。大下則亡陰。陰陽俱虛。故厥冷。但利非清穀。急溫之。陽回而生可望也。二條。是治之失宜者。雖大汗出而熱不去。惡寒。表未除也。拘急下利。裡寒已發。肢疼厥冷。表寒又見。可知表熱裡寒者。即表寒亡陽也。

【綱】仲景曰。少陰病。下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面色赤。或腹痛。或乾嘔。或咽痛。或利止。脈不出者。通脈四逆湯主之。

【目】柯琴曰。咽痛利止。陽回於內也。腹痛乾嘔。寒熱交爭也。

【綱】仲景曰。少陰病。咳而下利。譫語者。被火氣劫故也。小便必難。以強責少陰汗也。

【目】喻昌曰。少陰之脈。從足入腹。上循喉嚨。縈繞舌根。故多咽痛之症。其支別出肺。故間有咳症。今以火氣強劫其汗。則熱邪挾火力上攻。必為咳。以肺金惡火故也。下攻必為利。以火勢逼迫而走空竅故也。內攻。必譫語。以火勢燔灼而亂神明故也。小便必難者。見三症皆妨小便。

若肺為火氣所傷。則膀胱氣化不行。大腸奔迫無度。則水穀並趨一路。心胞燔灼不已。則小腸枯涸不至耳。少陰可強責其汗乎。

腎有熱邪。其表腑之膀胱必應。小便所以不利也。咳而下利。肺大腸表裡之義乎。

魏荔彤曰。此申解少陰傳經熱邪。入里為患。不可認為直中之寒邪誤治。反強責其汗以致難治也。少陰病。有傳經熱邪。有直中寒邪。固已。然熱邪之傳。原在經也。而腎臟可以並見。病若直中之邪。則必分為經為臟矣。為臟者。尚單用溫而不用散。為經者。方既用溫而復用散。

是臟病原無散法也。況為傳經入里之熱邪乎。又豈可以溫散之法治之乎。故熱邪久而方熾。必不可用溫。又傳入里而愈深。更不可用散。此在太陽入陽明之裡。已忌發汗矣。再遞傳三陰。至少陰。下之極。深之盡。為里中之裡矣。其忌妄發強責其汗也。何待言乎。惟是少陰一經。

兼直中之寒邪在內。法有溫經散寒。近於取汗之義。仲師恐人誤認以之治傳經之少陰。故特標出示之。正見附子麻黃細辛甘草純為寒邪直中少陰經而設也。寒邪直中少陰臟。且言溫而不言散也。並非為少陰傳經之熱邪。病及於少陰腎臟者言也。此乃大關鍵處。歷來無明白剖析者。

不可不詳辨也。如本條之上曰。少陰病。脈細沉數。病為在裡。不可發汗。而繼之以本條云云。夫少陰脈本微細。今細如故。而見沉見數。蓋細乃厥陰之少陰也。而沉為少陰正脈也。今不見太陰之微。而反見陽脈之數。數者遲之對。見為微為數。皆於沉中重取辨之也。推此則為細為弦。

亦於沉之輕取辨之也。所以沉為少陰本脈也。診其人。輕取之。沉上見細。重取之。沉下見微。此少陰直中之寒邪也。或宜溫中。或宜散寒。再徐察之。而直中少陰之臟病經病鹹得矣。若診其人。輕取。沉上仍見細。重取之。沉中不見微而見數矣。此乃少陰傳經之熱邪也。就沉中重取一診。

而分少陰寒熱之二邪。此定訣也。審乎此。則知非直中之表病。而為傳經之裡病也。蓋在風寒初感。不論何經。總為表症。當發汗。故三陰即少陰亦可發汗。如麻黃附子細辛甘草湯症是也。在傳經愈深。不論何經。總為里症。皆不當發汗。故三陽即太陽亦不可發汗。如抵當湯、五苓散等症是也。

知乎此。方可言表裡。不致以三陽定為表。三陰定為里。固執不通之論所惑也。且明乎發汗之義。則治傳裡之熱邪。方有隨機應變之法。而亦不可執一。故仲師但言不可發汗。並不出方。不出方者。方出之於後也。但言不可發汗者。妄發強責。則為禍不旋踵也。請試申之。如咳而下利譫語者。

此傳經之熱邪遞及少陰也。設以火劫汗。少陰一經。氣血本少。熱邪又入耗損。又火劫強責其汗。則陰愈虧短。津液內亡。小便必難也。胃亡津而小便利者。津亡於上而氣化尚行於下。此則腎陰有傷。津亡於下。而氣化不行矣。強責少陰之汗。用火劫。似邪止傷其陽分表分。

而津亡氣耗。為害已如是。可不慎乎。

【綱】仲景曰。傷寒六七日。大下後。寸脈沉而遲。手足厥冷。下部脈不至者。咽喉不利。吐膿血。泄利不止者。此為難治。

【目】陶華曰。六腑氣絕於外者。手足寒。五臟氣絕於內者。下利不禁。此之謂也。

【綱】仲景曰。少陰病。吐利。手足厥冷。煩躁欲死者。吳茱萸湯主之。

乾嘔。吐涎沫。頭痛者。吳茱萸湯主之。

食谷欲嘔者。屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上虛也。

【目】鰲按。吐利煩躁。是陰邪入於合。而不得從陽以出乎外也。乾嘔者。嘔而無物。胃虛也。吐涎沫。胃寒也。食谷欲嘔。穀氣入於胃。即拒之而出。亦胃寒也。得湯者。即吳茱萸湯也。服之反劇。以上焦有痰飲。俟嘔儘自愈也。

【綱】仲景曰。少陰病。下利。脈微者。與白通湯。利不止。厥逆無脈。乾嘔煩者。白通加豬膽汁湯主之。服湯後。脈暴出者死。微續者生。

【目】張元素曰。或謂白通湯、白通加豬膽汁湯、真武湯、通脈四逆湯。皆為少陰下利而設。除用姜附相同。其餘之藥。俱各殊異。何也。蓋病殊則藥殊。夫少陰下利。寒氣已甚。非姜附不治。然下利之理無殊。而兼有之症不一。用藥故不同耳。如白通用姜附以散寒止利。加蔥白以通調陽氣。

若利而乾嘔煩者。寒太甚。內為格拒。姜附非煩者之所宜。必嘔而不納。加人尿豬膽汁於白通湯中。候溫冷服之。二味皆鹹苦性寒。是以納而不阻。至其所。則冷體既消。熱性便發。真武治少陰二三日至四五日。腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者。為有水氣。故多或為之症。

夫水氣者。寒濕也。腎主之。腎病不能制水。水飲停蓄。為腹痛。寒濕內甚也。肢重疼痛。寒濕外甚也。小便不利。自下利者。濕甚而水穀不能別也。經曰。脾惡濕。甘先入脾。苓、術之甘以益脾逐水。濕所勝。平以辛熱。濕淫所勝。佐以酸辛。附子、芍藥、生薑之酸辛。以溫經散濕。

小青龍症。亦為有水氣。故多或為之症如真武也。通脈四逆。治少陰下利清穀裡寒外熱。手足厥逆脈微欲絕者。為裡寒。身熱惡寒而面色赤。為外熱。此陰甚於內。格陽於外。不能相通。與通脈四逆以散陰通陽。或為症。依法加減。以上四症。俱云下利。而兼有或為症。是以用藥大同小異也。

或謂白通用附子凡四症。惟真武一症熟用。余皆生用。何也。附子生用則溫經散寒。非乾薑佐之不可。熟用則益陽除濕。惟生薑相輔為宜。乾薑辛熱。故佐生附。生薑辛溫。少資熟附之功。佐使之妙。無出此理。然白通等湯。以下利為重。其真武症。以寒濕為先。故用藥有輕重之殊耳。

蓋風濕寒濕。大概頗同。如太陽桂枝附子湯。治寒濕相搏。附亦用熟。仍用生薑佐之。其生熟之用。輕重之分。無過此理也。

【綱】仲景曰。下利。手足逆冷。無脈者。灸之。不溫。若脈不還。反微喘者死。

下利後。脈絕。手足厥逆。晬時脈還。手足溫者生。脈不還者死。少陰病。下利。六七日。咳而嘔。渴。心煩。不得眠者。豬苓湯主之。

【目】柯琴曰。下利而熱渴。下焦虛不能制水也。咳嘔煩渴。腎水不升也。下利不眠。心火不降也。凡利水之劑。必先上升。而後下降。故主此湯。

【綱】仲景曰。少陰病。下利。咽痛。胸滿。心煩者。豬膚湯主之。

少陰病。嘔而咽中痛。生瘡。不能語言。聲不出者。苦酒湯主之。

【目】鰲按。首條下利。腎元虛也。次條嘔逆。腎火沖也。

【綱】仲景曰。少陰病。四逆。泄利下重。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛者。四逆散主之。

【目】朱肱曰。問。仲景少陰四逆湯。又有散。何也。答曰。大抵少陰病。不可便用熱藥。且亦有表熱者。名晚發熱。用麻黃、細辛輩發汗。終不成少陰症便不得發汗耶。今少陰病四肢冷。亦有內熱者。故用四逆散也。湯用乾薑、附子。而散則主熱症也。

【綱】仲景曰。少陰病。下利止而頭眩。時時自冒者死。

【目】柯琴曰。此症陽回利止。是水穀已竭。無物更行。頭眩而時時自冒。清陽之氣已脫也。