《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (7)
卷十四·少陰經症 (7)
1. 附錄厥與四逆不同論
李杲曰。四逆者。四肢不溫也。厥者。手足逆冷也。傷寒邪在三陽。則手足必熱。傳到太陰。則手足不熱而溫。至少陰。則邪熱之入里漸深。故四肢逆而不溫。及至厥陰。則又手足厥冷。更甚於逆矣。其四逆散。以涼藥而治四肢不溫。其四逆湯。以熱藥而治寒極而成逆厥者也。
四肢通冷。比之手足獨冷。則有間。夫死者。以四逆言之。可治者。以厥冷言之。則亦可見四逆與手足厥冷之有輕重矣。蓋四肢通冷。其病為重。手足獨冷。其病為輕也。四肢與手足。卻有所分。以四字加於逆字之上。是通指手足臂脛以上言也。以手足二字加於厥逆厥冷之上。
是獨指手足言也。蓋以四逆為四肢通冷。而厥為手足獨冷也。
白話文：
李杲說：所謂「四逆」，指的是四肢不溫暖。而「厥」，指的是手腳冰冷。當傷寒的邪氣停留在三陽經時，手腳一定會發熱。邪氣傳到太陰經時，手腳會不熱但會溫溫的。當邪氣進一步深入到少陰經時，邪熱進入身體內部逐漸加深，所以四肢會逆冷而不溫暖。等到邪氣到達厥陰經時，就會出現手腳冰冷的狀況，而且比之前的逆冷更加嚴重。「四逆散」是用寒涼的藥物來治療四肢不溫暖的狀況。「四逆湯」則是使用溫熱的藥物，來治療因為極度寒冷而導致的逆厥現象。
四肢全部都冰冷，和只有手腳冰冷的情況相比，還是有差別的。如果以「四逆」來形容，通常指的是將死之人。而如果用「厥冷」來形容，通常是可以治療的。由此可見，「四逆」和手腳厥冷，在病情的輕重程度上是有差別的。基本上，四肢全部都冰冷，表示病情比較嚴重；而只有手腳冰冷，病情則相對輕微。這裡的「四肢」和「手足」其實是有區別的，「四」字加在「逆」字之上，是概括指手、足、手臂、小腿以上這些部位。而「手足」二字加在「厥逆」、「厥冷」之上，則單指手和腳而已。所以，我們認為「四逆」指的是四肢全部冰冷，而「厥」指的是單單手腳冰冷。
2. 附錄傷寒陰陽寒熱二厥辨
陶華曰。陰陽二厥。治之一瘥。生死立判。夫陽厥者。先自三陽經氣分。因感寒邪。於頭疼發熱惡寒以後。傳進三陰血分。變出四肢厥冷乍溫。大便燥實。譫語發渴。揚手擲足。不惡寒反怕熱。脈沉有力。此見傳經熱症。謂之陽厥。陽極發厥者。即陽症似陰。外雖有厥冷。內有熱邪耳。
蓋因大便結實失下。使血氣不通。故手足乍冷乍溫也。如火鍊金。熱極金反化水。水寒極而成冰。反能載物。厥微熱亦微。四逆散。厥深熱亦深。大承氣湯。正謂亢則害其物。承乃制其極也。若誤為陰症。便進熱藥。如抱薪救火矣。夫陰厥者。因三陰經血分自受寒邪。初病。
無身熱。無頭疼。就使惡寒。四肢厥冷。直至臂脛以上。過乎肘膝。不溫。引衣蜷臥。不渴。兼或腹滿吐瀉。或戰慄。面如刀刮。口吐涎沫。脈沉遲無力。此為陰經直中真陰寒症。不從陽經傳入。謂之陰厥也。輕則理中湯。重則四逆湯溫之。勿令誤也。又曰。人之手足。乃胃土之末。
凡脾胃有熱。手足必熱。脾胃有寒。手足必冷。理之常也。惟傷寒乃有厥深熱亦深。厥微熱亦微之論。何耶。曰。此為極則變。火氣亢極。反兼水化。故有此象耳。陰陽反復。病之逆從。未可以常理論也。凡言厥逆厥寒厥冷手足寒冷。皆變文耳。不必分輕重。若言四肢。則有異也。
亦未可純為寒症。若厥冷直至臂脛以上。則為真寒無疑。急用姜附等溫之。少緩便難治。謂其冷上過乎肘。下過乎膝。非內有真寒。達於四肢而何。然更當以脈與症參之。庶乎無誤。凡看傷寒。不可以厥逆。便斷為寒。必參脈與兼症。方知端的。如手足厥冷。兼之腹痛腹滿。
泄利清白。小便亦清。口不渴。惡寒戰慄。面如刀刮。皆寒症也。若腹痛後重。泄利稠黏。小便赤澀。渴而好飲。皆熱症也。宜詳審之。
白話文：
陶華說：陰厥和陽厥這兩種病症，治療得當就能痊癒，否則會立即危及生命。所謂陽厥，是指病邪先從三陽經的氣分開始，因為感受寒邪，在頭痛發燒、怕冷之後，傳入三陰經的血分，進而出現四肢厥冷，但又時冷時熱，大便乾燥堅硬，胡言亂語、口渴，手舞足蹈，不感到怕冷反而怕熱，脈象沉而有力。這是病邪從陽經傳入陰經的熱症，稱為陽厥。陽氣到了極點而發厥，是屬於陽證卻表現出類似陰證的現象，外表雖然有四肢厥冷的症狀，但體內卻有熱邪。
這是因為大便阻塞，無法順利排出，導致血氣不通，所以手腳才會忽冷忽熱。就像用火煉金，熱到極點反而會融化成水；水寒冷到極點會結成冰，反而能載物。厥冷症狀輕微，發熱也輕微，可用四逆散治療；厥冷症狀嚴重，發熱也嚴重，可用大承氣湯治療。這正是所謂的「亢則害之，承乃制其極」，意思是過於亢盛就會對身體產生損害，承接的作用就是抑制過盛的狀態。如果誤認為是陰症，就用熱藥治療，就像抱著柴火去救火一樣，反而會加重病情。所謂陰厥，是指病邪直接從三陰經的血分感受寒邪，剛開始發病時，不會有身體發熱和頭痛的症狀，即使怕冷，也會出現四肢厥冷，而且一直冷到手臂和大腿以上，超過手肘和膝蓋，不會有溫熱的感覺。患者會蜷縮著身體，不感到口渴，並且伴隨腹脹、嘔吐或腹瀉，或出現顫抖、面色蒼白如刀刮，口吐涎沫，脈象沉而遲緩無力。這是寒邪直接侵入陰經所導致的真陰寒症，不是從陽經傳入的，稱為陰厥。症狀輕微的可以用理中湯治療，症狀嚴重的可以用四逆湯溫補。千萬不要搞錯。
還有人說，人的手腳，是脾胃之氣輸佈的末梢。如果脾胃有熱，手腳必定發熱；如果脾胃有寒，手腳必定寒冷，這是正常的道理。只有傷寒才會出現厥冷嚴重發熱也嚴重，厥冷輕微發熱也輕微的說法。為什麼呢？這是因為到了極點就會發生變化。火氣亢盛到極點，反而會出現水化的現象，所以才會出現這種情況。陰陽反覆變化，病情的順逆，不能用常理來判斷。凡是提到厥逆、厥寒、厥冷、手腳寒冷，都是指同一種意思，不需要再細分輕重。但如果是指四肢，就有不同的含義了。
四肢厥冷不一定都是寒症。如果厥冷一直到手臂和大腿以上，那肯定是真寒無疑，要趕快用薑附等溫熱的藥物來治療，稍微延遲就會難以醫治。所謂冷到手臂和大腿以上，不是體內有真寒之氣到達四肢，還會是什麼原因呢？但是，更應該結合脈象和症狀來綜合判斷，這樣才能避免誤診。凡是看傷寒，不能因為出現厥逆就斷定是寒證，一定要結合脈象和兼有的症狀，才能知道真正的病因。例如手腳厥冷，兼有腹痛腹脹，腹瀉清稀，小便清澈，口不渴，怕冷顫抖，面色蒼白如刀刮，這些都是寒證。如果腹痛且有裡急後重感，腹瀉黏稠，小便赤澀，口渴且喜歡喝水，這些都是熱證。要仔細辨別。
3. 手足溫
【綱】仲景曰。少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手見溫者，可治。
【目】柯琴曰。傷寒以陽為主，不特陰症見陽脈者生，即陰病見陽症者亦可治。背為陽，腹為陰。陽盛則作痙，陰盛則蜷臥。若利而手足仍溫，是陽回，故可治。
【綱】仲景曰。脈陰陽俱緊者，口中氣出，唇口燥干，鼻中涕出，蜷臥，足冷，舌上胎渴，勿妄治也。到七日以來，其人微發熱，手足溫者，此為欲解。或到八日以上，反大發熱者，此為難治。設使惡寒者，必欲嘔也。腹內痛者，必欲利也。
【目】許叔微曰。發熱雖微，而手足自溫，乃陰得陽而欲解也。
【綱】仲景曰。少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解。雖煩下利，必自愈。
【目】魏荔彤曰。此申解少陰經邪有自解之故。蓋臟邪為里症宜溫，經邪為表症宜散。固已。然經邪之感也，有淺深，而人之氣稟，有強弱。若其人正弱而邪盛，則非醫藥不為功。若正旺而邪淺，則經儘可以自解。六經皆然耳。如本條脈症，並非少陰臟病虛寒下利也。乃在經寒邪欲散也。
所以緊者失其緊，忽變而為微，微者緩也，平也，正緊字之對。非虛微之微也。且臟病下利，必手足冷。若利止方手足溫。今下利而溫，其邪不在臟而在經矣。明為欲解，雖煩而不躁，則非陰盛而見陽回之象矣。即利未自止，經邪漸可消矣。經邪有過經自解之理，故緊去而微。
【綱】仲景曰。少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。
【目】魏荔彤曰。八九日而一身手足盡熱，似為太陽陽明之熱矣。不知少陰症既具，而如此之熱，非陽經為病，仍陰經為病也。腎與膀胱表裡，腎熱必旁註於膀胱，自然之理。膀胱為太陽腑，遂因腑熱而散於太陽經之周身。以此而知病不在陽經，而在陰經。消耗陰津最迫，不可謂陰病得陽為易愈也。
明其必便血。在太陽膀胱本經之熱症言必便血。今在少陰腎經移注於膀胱經之熱症亦言必便血。膀胱一腑，與腎表裡，下焦血海，皆相聯屬。與太陽同有便血之機。就其切近者必之也。此非急泄下焦之熱，不足以存少陰之陰也。未成血，則豬苓。既成血，則抵當。非此無以為救。
同於太陽犯水之義也。如已下血熱泄，又須斟酌。
【綱】仲景曰。下利後脈絕，手足厥逆，晬時脈還，手足溫者生。脈不還者死。
【目】鰲按。脈還手足溫，由醫藥之力也。
白話文：
手足溫
【重點】 張仲景說：少陰病，如果出現腹瀉，腹瀉停止後，身體發冷並蜷縮著，但如果手腳溫暖，這表示病情可以好轉。
【解釋】 柯琴說：傷寒這種病以陽氣為主，不只是陰虛的病症出現陽脈會好轉，就算陰病出現陽性症狀，也是可以治好的。背部屬陽，腹部屬陰，陽氣過盛會抽筋，陰氣過盛會蜷縮著。如果腹瀉時，手腳仍然溫暖，這是因為陽氣恢復，所以可以治好。
【重點】 張仲景說：如果脈搏陰陽都呈現緊張的狀態，嘴巴呼出的氣是熱的，嘴唇和口乾躁，鼻涕流出，身體蜷縮著，腳冰冷，舌頭乾燥有舌苔，這種情況不要亂用藥治療。等到七天左右，如果病人稍微發熱，手腳溫暖，這表示病情快要好了。如果等到八天以上，反而發高燒，那就難以治癒。如果感到發冷，一定會想嘔吐，腹痛的話，一定會想腹瀉。
【解釋】 許叔微說：發燒即使輕微，但如果手腳自行變溫暖，這表示陰氣得到陽氣的幫助，病情正在好轉。
【重點】 張仲景說：少陰病，脈搏呈現緊張的狀態，到了七八天時，開始腹瀉，脈搏突然變得微弱，手腳反而變得溫暖，脈搏不再緊張，這表示病情快要好轉。即使有煩躁和腹瀉的症狀，也會自己痊癒。
【解釋】 魏荔彤說：這是在說明少陰經的邪氣有自行消解的原因。內臟的疾病是屬於內裡的病症，應該用溫補的方式治療；經脈的疾病屬於表面的病症，應該用疏散的方式治療。但是，經脈受邪氣侵襲有深淺之分，而人的體質也有強弱之別。如果一個人身體虛弱而邪氣很盛，那就必須要靠藥物治療才能有效；如果身體強壯而邪氣較淺，那麼經脈的邪氣就可以自行消解。六經的疾病都是如此。就像這條所說的脈象和症狀，並不是少陰內臟虛寒導致的腹瀉，而是經脈寒邪要散去的表現。
所以脈象緊張的狀態不再緊張，突然變成微弱，微弱是緩和的意思，是平的意思，與緊張的狀態相對，並不是虛弱微小的意思。而且內臟疾病導致的腹瀉，手腳一定會冰冷，如果腹瀉停止後手腳才溫暖，但現在是腹瀉時手腳就溫暖，表示邪氣不在內臟而是在經脈，明顯是快要痊癒的徵兆。就算感到煩躁但不會焦躁不安，就不是陰氣過盛而陽氣恢復的現象，即便腹瀉還沒有停止，經脈的邪氣也正在逐漸消退。經脈的邪氣有過經自行消解的道理，所以緊張的脈象會消失而變成微弱。
【重點】 張仲景說：少陰病，到了八九天時，全身和手腳都發熱，這是因為熱在膀胱，一定會出現血尿。
【解釋】 魏荔彤說：到了八九天全身和手腳都發熱，看起來好像是太陽或陽明經的熱症，但是如果已經確認是少陰病的症狀，那麼這種發熱就不是陽經的疾病，仍然是陰經的疾病。腎臟和膀胱是互為表裡的關係，腎臟有熱一定會傳到膀胱，這是自然的道理。膀胱屬於太陽腑，因此因為腑的熱而擴散到太陽經的全身，由此可知疾病不在陽經，而在陰經。這會快速消耗陰液，所以不能說是陰病得到陽氣就容易痊癒。
因此確定會出現血尿，在太陽膀胱經的熱症會出現血尿，現在是在少陰腎經的熱傳到膀胱經也同樣會出現血尿。膀胱這個腑，與腎臟互為表裡，下焦血海，都是互相連繫的，跟太陽經一樣都有出現血尿的可能性。就近來說，這是必然的現象。這如果不是快速清除下焦的熱，就無法保存少陰的陰液。沒有血出現時，用豬苓來治療，已經有血出現時，用抵當湯來治療，否則無法救治。
這與太陽經犯水的道理相同。如果已經因熱而腹瀉出血，還需要仔細考慮斟酌用藥。
【重點】 張仲景說：腹瀉後脈搏消失，手腳冰冷，過了一段時間，脈搏恢復，手腳溫暖，這樣就能活；如果脈搏沒有恢復，就會死亡。
【解釋】 鰲按說：脈搏恢復，手腳溫暖，是靠藥物治療的幫助。