《傷寒論綱目》~ 卷五 (9)
卷五 (9)
1. 鼻衄
韓祗和曰。千金翼云。吐血有三種。一曰肺疽。二曰傷胃。三曰內衄。既吐血家謂之內衄。則鼻中出血。可謂之外衄。是經絡之血妄行也。經絡熱盛。陽氣擁重。迫血妄行。上出於鼻。則為衄。
柯琴曰。血之與汗。異名同類。不得汗。必得血。不從汗解而從衄解。此與熱結膀胱血自下者。同一局也。太陽脈從目內眥絡陽明脈於鼻。鼻者。陽也。血雖陰。從陽氣而升。則從陽竅而出。故陽盛則衄。汗者。心之液。是血之變見於皮毛者也。寒邪外斂。腠理不開。陽氣內擾。迫血妄行。假道肺竅。故稱紅汗。
【綱】仲景曰。衄家不可發汗。汗出必額上陷。脈急緊。目直視。不能眴。不得眠。
【目】成無己曰。衄家雖為邪熱在經。而又不可發汗如此。前用桂枝麻黃者。非治衄。用以發散經中邪氣也。若邪不得散。擁盛於裡。逼迫於血。因而致衄。即不可用此二湯以治衄矣。
吳綬曰。凡吐血衄血。無表症。脈不浮緊者。不可發汗也。東垣云。脈微者。宜黃芩芍藥湯。脈滑數者。犀角地黃湯。熱甚血不止者。河間地黃湯、古方四生丸。血虛者。東垣麥門冬飲子、三黃補血湯。若不止者。活人茜根散、茅花湯主之也。以上皆治吐衄之良方。但在出入通變耳。
大抵吐衄。脈滑小者生。脈實大者死。吐衄後。脈微者易治。若熱反盛。脈反急數者。死也。若衄而頭汗出。或身有汗不至足者。難治。凡血得熱則行。得冷則凝。見黑則止。所以犀角地黃湯中加好京墨汁一二匙。攪藥令黑。最效也。
張介賓曰。雜病衄血。積熱在裡。傷寒衄血。積熱在表。論曰。傷寒小便清者。知不在裡。仍在表也。當發其汗。若頭痛者必衄。宜桂枝湯。曰。傷寒脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。此以傷寒之衄為其熱不在裡而在表也。然論又曰。衄家不可發汗。而何以復用桂枝麻黃等湯。
蓋衄由乎陰者。以陰虛火動也。故不宜再汗以亡陰。衄由乎陽者。以表邪未解。故當用桂枝麻黃以發散。論又曰。太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。自衄者愈。此以表邪欲解。不從汗而從血。所以衄後當愈也。由此觀之。則有因衄而愈者。以經通而解散也。有治衄仍當發散者。
以邪之將解未解而因散其餘邪也。若寒氣不甚。而用麻黃桂枝。似屬太剛。易以柴、葛之類可也。
柯琴曰。已脫血而復汗之。津液枯竭。故脈急緊而目直視。亦心腎俱絕矣。
【綱】仲景曰。太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。自衄者愈。
【目】成無己曰。此經中之邪。已隨而散解。故愈。故知衄者。不待麻黃、桂枝發散者也。
陶華曰。衄血固為欲解。若衄不止而頭汗出。其身無汗。乃發熱汗不至足者。亦為惡候。當明辨之。
白話文：
韓祗和說，《千金翼方》記載，吐血有三種情況：一是肺部生瘡，二是傷到胃，三是內出血。既然吐血被稱為內出血，那麼鼻孔出血就可以說是外出血，這是因為經絡裡的血不循常道亂跑。經絡裡熱邪太盛，陽氣過旺，迫使血液亂竄，從鼻子跑出來，就形成了鼻出血。
柯琴說，血和汗雖然名稱不同，但本質一樣。如果無法發汗，就容易出血。不從汗液排出，反而從鼻子流出，這和熱邪鬱結膀胱導致從下體出血的情況類似。太陽經脈從眼內角開始，連接到陽明經脈於鼻子。鼻子是陽氣聚集的地方，血雖然屬陰，但會隨著陽氣上行，因此從陽竅（鼻子）流出。所以陽氣旺盛就會導致鼻出血。汗是心臟的液體，是血在皮膚毛孔的變化表現。寒邪向外收斂，導致皮膚毛孔閉塞，陽氣擾亂於內，迫使血亂跑，通過肺竅排出，所以又叫做紅汗。
《傷寒論》說，有鼻出血的人不能發汗，如果發汗，額頭會凹陷，脈搏會變得急促而緊張，眼睛會直視，不能眨眼，也無法入睡。
成無己說，雖然鼻出血是因為經絡有熱邪，但絕對不能用發汗的方式來治療。之前用桂枝湯或麻黃湯，並不是用來治療鼻出血，而是用來發散經絡中的邪氣。如果邪氣無法散開，積聚在體內，逼迫血液，導致出血，就不能再用這兩種湯來治療鼻出血了。
吳綬說，凡是吐血或鼻出血，如果沒有表證，脈象也不浮而緊，就不能用發汗的藥物。李東垣認為，脈象微弱的人，應該用黃芩芍藥湯；脈象滑數的人，應該用犀角地黃湯；熱邪太盛、出血不止的人，應該用河間地黃湯或古方四生丸。如果是因為血虛導致的出血，則用東垣麥門冬飲子或三黃補血湯。如果還是止不住，就用活人茜根散或茅花湯。以上這些都是治療吐血或鼻出血的良方，但在使用時要懂得靈活變通。
一般來說，吐血或鼻出血，脈象滑而細的表示病情較輕，脈象實而大的表示病情較重。吐血或鼻出血後，如果脈象微弱，就容易治療，但如果熱反而更盛，脈象反而變得急促而有力，就表示情況危急。如果鼻出血時頭部出汗，或者身體有汗但不流到腳部，就表示難以治癒。血遇到熱就會運行，遇到冷就會凝固，看到黑色就會停止。所以犀角地黃湯中加入一兩匙好墨汁，攪拌藥物使其變黑，效果最好。
張介賓說，各種疾病引起的鼻出血，大多是因為體內積熱；傷寒引起的鼻出血，大多是因為體表積熱。《傷寒論》說，傷寒病人如果小便清澈，就說明病邪不在體內，還在體表，應該發汗。如果出現頭痛，就可能會導致鼻出血，應該用桂枝湯。又說，傷寒病人如果脈象浮緊，卻不發汗，因此導致鼻出血，應該用麻黃湯。這是說明傷寒引起的鼻出血是因為熱邪不在體內，而在體表。然而，《傷寒論》又說，鼻出血的人不能發汗，為什麼又要用桂枝湯或麻黃湯呢？
這是因為，鼻出血如果是陰虛引起的，是因為陰虛導致火旺，所以不應該再用發汗的方式來耗損陰液。如果是陽氣虛引起的鼻出血，是因為表邪沒有解除，所以應該用桂枝湯或麻黃湯來發散。另外，《傷寒論》說，太陽病，脈象浮緊，發熱但身體沒有出汗，如果自己出現鼻出血，病情就會好轉。這是因為表邪想通過其他途徑解散，不通過汗液而通過血液排出，所以鼻出血後病情就會好轉。由此看來，有些鼻出血是因為身體正氣驅邪，經絡暢通而痊癒，有些鼻出血仍然需要用發汗的方式來治療，這是因為邪氣雖然將要散去但還沒散盡，所以需要發散剩餘的邪氣。如果寒邪不嚴重，卻用麻黃湯或桂枝湯，就可能過於剛猛，應該用柴胡、葛根之類的藥物來代替。
柯琴說，已經出血的人如果再發汗，就會導致津液枯竭，所以脈象會變得急促而緊張，眼睛會直視，這是心腎功能衰竭的表現。
《傷寒論》說，太陽病，脈象浮緊，發熱但身體沒有出汗，如果自己出現鼻出血，病情就會好轉。
成無己說，這是因為經絡中的邪氣已經隨著鼻血排出，所以病情才會好轉。由此可知，鼻出血不需要用麻黃湯或桂枝湯來發散邪氣。
陶華說，鼻出血雖然表示病情將要好轉，但如果出血不止，而且頭部出汗，身體卻沒有汗，或是發熱但汗流不到腳部，這也是不好的徵兆，要仔細辨別。