《傷寒論綱目》~ 卷五 (9)

1. 鼻衄

韓祗和曰：千金翼云：吐血有三種：一曰肺疽；二曰傷胃；三曰內衄。既吐血家謂之內衄，則鼻中出血，可謂之外衄。是經絡之血妄行也。經絡熱盛，陽氣擁重，迫血妄行，上出於鼻，則為衄。

柯琴曰：血之與汗，異名同類。不得汗，必得血。不從汗解而從衄解，此與熱結膀胱血自下者，同一局也。太陽脈從目內眥絡陽明脈於鼻。鼻者，陽也；血雖陰，從陽氣而升，則從陽竅而出，故陽盛則衄。汗者，心之液，是血之變見於皮毛者也。寒邪外斂，腠理不開，陽氣內擾，迫血妄行，假道肺竅，故稱紅汗。

【綱】仲景曰：衄家不可發汗。汗出，必額上陷、脈急緊、目直視、不能眴、不得眠。

【目】成無己曰：衄家雖為邪熱在經，而又不可發汗如此。前用桂枝麻黃者，非治衄，用以發散經中邪氣也。若邪不得散，擁盛於裡，逼迫於血，因而致衄，即不可用此二湯以治衄矣。

吳綬曰：凡吐血衄血，無表症，脈不浮緊者，不可發汗也。東垣云：脈微者，宜黃芩芍藥湯；脈滑數者，犀角地黃湯；熱甚血不止者，河間地黃湯、古方四生丸；血虛者，東垣麥門冬飲子、三黃補血湯；若不止者，活人茜根散、茅花湯主之也。以上皆治吐衄之良方，但在出入通變耳。

大抵吐衄：脈滑小者生，脈實大者死。吐衄後，脈微者易治。若熱反盛，脈反急數者，死也。若衄而頭汗出，或身有汗不至足者，難治。凡血得熱則行，得冷則凝，見黑則止。所以犀角地黃湯中加好京墨汁一二匙，攪藥令黑，最效也。

張介賓曰：雜病衄血，積熱在裡；傷寒衄血，積熱在表。論曰：傷寒小便清者，知不在裡，仍在表也，當發其汗。若頭痛者必衄，宜桂枝湯。曰：傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。此以傷寒之衄為其熱不在裡而在表也。然論又曰：「衄家不可發汗。」而何以復用桂枝麻黃等湯？

蓋衄由乎陰者，以陰虛火動也，故不宜再汗以亡陰；衄由乎陽者，以表邪未解，故當用桂枝麻黃以發散。論又曰：太陽病，脈浮緊，發熱身無汗，自衄者愈。此以表邪欲解，不從汗而從血，所以衄後當愈也。由此觀之，則有因衄而愈者，以經通而解散也；有治衄仍當發散者。

若寒氣不甚，而用麻黃桂枝，似屬太剛，易以柴、葛之類可也。

柯琴曰：已脫血而復汗之，津液枯竭，故脈急緊而目直視，亦心腎俱絕矣。

【綱】仲景曰：太陽病，脈浮緊，發熱身無汗，自衄者愈。

【目】成無己曰：此經中之邪，已隨而散解，故愈。故知衄者，不待麻黃、桂枝發散者也。

陶華曰：衄血固為欲解；若衄不止而頭汗出、其身無汗、乃發熱汗不至足者，亦為惡候，當明辨之。

白話文：

韓祗和說，《千金翼方》記載，吐血有三種情況：一是肺部生瘡，二是傷到胃，三是內出血。既然吐血被稱為內出血，那麼鼻孔出血就可以說是外出血，這是因為經絡裡的血不循常道亂跑。經絡裡熱邪太盛，陽氣過旺，迫使血液亂竄，從鼻子跑出來，就形成了鼻出血。

柯琴說，血和汗雖然名稱不同，但本質一樣。如果無法發汗，就容易出血。不從汗液排出，反而從鼻子流出，這和熱邪鬱結膀胱導致從下體出血的情況類似。太陽經脈從眼內角開始，連接到陽明經脈於鼻子。鼻子是陽氣聚集的地方，血雖然屬陰，但會隨著陽氣上行，因此從陽竅（鼻子）流出。所以陽氣旺盛就會導致鼻出血。汗是心臟的液體，是血在皮膚毛孔的變化表現。寒邪向外收斂，導致皮膚毛孔閉塞，陽氣擾亂於內，迫使血亂跑，通過肺竅排出，所以又叫做紅汗。

《傷寒論》說，有鼻出血的人不能發汗，如果發汗，額頭會凹陷，脈搏會變得急促而緊張，眼睛會直視，不能眨眼，也無法入睡。

成無己說，雖然鼻出血是因為經絡有熱邪，但絕對不能用發汗的方式來治療。之前用桂枝湯或麻黃湯，並不是用來治療鼻出血，而是用來發散經絡中的邪氣。如果邪氣無法散開，積聚在體內，逼迫血液，導致出血，就不能再用這兩種湯來治療鼻出血了。

吳綬說，凡是吐血或鼻出血，如果沒有表證，脈象也不浮而緊，就不能用發汗的藥物。李東垣認為，脈象微弱的人，應該用黃芩芍藥湯；脈象滑數的人，應該用犀角地黃湯；熱邪太盛、出血不止的人，應該用河間地黃湯或古方四生丸。如果是因為血虛導致的出血，則用東垣麥門冬飲子或三黃補血湯。如果還是止不住，就用活人茜根散或茅花湯。以上這些都是治療吐血或鼻出血的良方，但在使用時要懂得靈活變通。

一般來說，吐血或鼻出血，脈象滑而細的表示病情較輕，脈象實而大的表示病情較重。吐血或鼻出血後，如果脈象微弱，就容易治療，但如果熱反而更盛，脈象反而變得急促而有力，就表示情況危急。如果鼻出血時頭部出汗，或者身體有汗但不流到腳部，就表示難以治癒。血遇到熱就會運行，遇到冷就會凝固，看到黑色就會停止。所以犀角地黃湯中加入一兩匙好墨汁，攪拌藥物使其變黑，效果最好。

張介賓說，各種疾病引起的鼻出血，大多是因為體內積熱；傷寒引起的鼻出血，大多是因為體表積熱。《傷寒論》說，傷寒病人如果小便清澈，就說明病邪不在體內，還在體表，應該發汗。如果出現頭痛，就可能會導致鼻出血，應該用桂枝湯。又說，傷寒病人如果脈象浮緊，卻不發汗，因此導致鼻出血，應該用麻黃湯。這是說明傷寒引起的鼻出血是因為熱邪不在體內，而在體表。然而，《傷寒論》又說，鼻出血的人不能發汗，為什麼又要用桂枝湯或麻黃湯呢？

這是因為，鼻出血如果是陰虛引起的，是因為陰虛導致火旺，所以不應該再用發汗的方式來耗損陰液。如果是陽氣虛引起的鼻出血，是因為表邪沒有解除，所以應該用桂枝湯或麻黃湯來發散。另外，《傷寒論》說，太陽病，脈象浮緊，發熱但身體沒有出汗，如果自己出現鼻出血，病情就會好轉。這是因為表邪想通過其他途徑解散，不通過汗液而通過血液排出，所以鼻出血後病情就會好轉。由此看來，有些鼻出血是因為身體正氣驅邪，經絡暢通而痊癒，有些鼻出血仍然需要用發汗的方式來治療，這是因為邪氣雖然將要散去但還沒散盡，所以需要發散剩餘的邪氣。如果寒邪不嚴重，卻用麻黃湯或桂枝湯，就可能過於剛猛，應該用柴胡、葛根之類的藥物來代替。

柯琴說，已經出血的人如果再發汗，就會導致津液枯竭，所以脈象會變得急促而緊張，眼睛會直視，這是心腎功能衰竭的表現。

《傷寒論》說，太陽病，脈象浮緊，發熱但身體沒有出汗，如果自己出現鼻出血，病情就會好轉。

成無己說，這是因為經絡中的邪氣已經隨著鼻血排出，所以病情才會好轉。由此可知，鼻出血不需要用麻黃湯或桂枝湯來發散邪氣。

陶華說，鼻出血雖然表示病情將要好轉，但如果出血不止，而且頭部出汗，身體卻沒有汗，或是發熱但汗流不到腳部，這也是不好的徵兆，要仔細辨別。