《傷寒論綱目》~ 卷五 (8)
卷五 (8)
1. 如瘧
鰲按。上條。本陽明症。此條。又少陽症。下條。又厥陰症。以其如瘧。故類書於此。若少陽乘陰。熱多寒少而尺脈遲者。亦往往作如瘧狀。先以黃耆建中湯養其營衛。待脈不遲。卻以小柴胡和之。凡少陽症中。往來寒熱。休作有時者。多半是如瘧之狀。仲景雖未言。學者以意會之可耳。
【綱】仲景曰。厥陰病。脈浮緩。囊不縮。必發熱惡寒。似瘧。為欲愈。桂枝麻黃合半湯。
【目】樓全善曰。病雖厥陰。而脈見浮緩。則邪有欲出之勢。故寒熱交作如瘧而愈也。
白話文：
這段文字討論的是「如瘧」的症狀，也就是類似瘧疾的症狀。
第一段提到，「如瘧」的症狀可能與陽明病、少陽病和厥陰病有關。作者認為，之所以將這個症狀放在這裡討論，是因為它類似瘧疾。如果少陽病侵犯陰分，導致熱多寒少且尺脈遲緩，也可能出現類似瘧疾的症狀。這種情況應先用黃耆建中湯調養身體的氣血，等到脈搏不再遲緩，再用小柴胡湯來調和。一般來說，少陽病常見的往來寒熱、發病有規律的症狀，大多是這種類似瘧疾的表現。雖然張仲景沒有明確說明，但學習的人應該可以理解。
接著，引用了張仲景的觀點：厥陰病如果出現脈搏浮緩、陰囊不收縮的現象，就一定會發熱惡寒，症狀類似瘧疾，這代表疾病正在好轉，可以使用桂枝麻黃合半湯治療。
最後，引用樓全善的說法：雖然是厥陰病，但如果脈象顯示浮緩，就表示病邪有要往外發散的趨勢，所以會出現寒熱交替、類似瘧疾的症狀，病情也會逐漸好轉。
2. 鼻衄
【綱】仲景曰。傷寒不大便。六七日。頭痛有熱者。與小承氣湯。其大便圊者。知不在裡。仍在表也。當鬚髮汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。傷寒脈浮緊者。麻黃湯主之。不發汗。因致衄。
【目】成無己曰。病源云。心主血。肝藏血。肺主氣。開竅於鼻。血得熱則散。隨氣上從鼻中出。則為衄。是雜病衄者。責在裡熱也。如仲景此二條之論。知傷寒衄者。責其表分熱故也。
戴原禮曰。古論鼻衄屬太陽經。風寒皆有之。既衄而表症仍在。於寒。當用麻黃湯。於風。當用桂枝湯。且謂發煩目瞑。是太陽侵入陽明。汗下俱難。若衄已而熱不退者。惟升麻葛根湯、敗毒散、陽旦湯為妥。衄而煩渴。飲則吐水。先服五苓散。次服竹葉石膏湯。大衄不止。茅花湯。或黃芩芍藥湯加茅花一撮。
柯琴曰。此辨太陽陽明法也。太陽主表。頭痛為主。陽明主裡。不大便為主。然陽明亦有頭痛者。濁氣上衝也。太陽亦有不大便者。陽氣太重也。頭痛必衄者。陽邪盛於陽位。陽絡受傷。故必衄也。衄乃解矣。宜桂枝句。直接發汗來。不是用桂枝止衄。亦非用在已衄後也。（此旨要明）
【綱】仲景曰。太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表病仍在。當發其汗。麻黃湯主之。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。陽盛則欲衄。陰虛則小便難。言衄為經中陽盛也。
【目】朱肱曰。傷寒衄血者。乃解。蓋陽氣重故也。仲景所謂陽盛則欲衄。若脈浮緊無汗。服麻黃湯不中病。其人發煩目瞑。劇者必衄。小衄而脈尚浮緊者。宜再與麻黃湯也。衄後。脈已微者。不可行麻黃湯也。若脈浮自汗。服桂枝湯不中病。桂枝症尚在。必頭疼甚而致衄。
小衄而脈尚浮者。宜再與桂枝也。衄後。脈已微者。不可行桂枝也。大抵傷寒衄血。不可發汗者。為脈微故也。治法。衄家不可發汗。汗出額上陷。脈緊急。直視不能眴。不得眠。然而無汗而衄。脈尚浮緊者。再與麻黃湯。有汗而衄。脈尚浮緩者。再與桂枝湯。脈已微者。黃芩芍藥湯、犀角地黃湯。
張元素曰。或謂經言衄家不可發汗。汗必額上陷。今衄血之症。皆綴麻黃於其下。何也。夫太陽脈浮緊。發熱無汗。自汗者愈。此一定之論也。何故復用麻黃汗之。仲景豈有前後相反之理哉。然本條麻黃湯主之五字。合當用於當發汗之下。蓋以汗之文法。用藥諸方。皆贅於外條之末。
且如大青龍湯症。既云脈微弱汗出惡風者。不可服。服之厥逆。筋惕肉瞤。此為逆也。又以大青龍湯主之。皆此例。
鰲按。柯氏引黃氏將真武湯改正大青龍湯之謬。已詳在前。
王好古曰。仲景言衄家不可發汗者。蓋為脈微也。若浮緊者。麻黃湯。浮緩者。桂枝湯。脈已微。二藥不可用。犀角地黃湯主之。
白話文：
[鼻衄]
[綱要] 張仲景說：傷寒病，如果好幾天沒有大便，並且有頭痛發熱的情況，應該用小承氣湯來治療。如果大便順暢，就表示病不在身體內部，還在表層，應該用發汗的方法來治療。如果頭痛，就容易流鼻血，這時應該用桂枝湯。傷寒如果脈象浮緊，應該用麻黃湯治療。如果不用發汗的方法，就可能導致流鼻血。
[細目] 成無己說：《病源論》提到，心臟主管血液，肝臟儲藏血液，肺臟主管氣，鼻子是肺臟的開竅處。血液遇到熱就會散開，跟著氣往上衝，從鼻子流出來，這就形成了鼻出血。一般的疾病導致的鼻出血，主要是因為身體內部有熱。而根據張仲景的這兩條論述，可以知道傷寒導致的鼻出血，是因為身體表層有熱引起的。
戴原禮說：古代醫家認為鼻出血屬於太陽經的病症，風寒都可能導致。如果流鼻血後表症仍然存在，是寒引起的，應該用麻黃湯；是風引起的，應該用桂枝湯。而且，如果出現煩躁、眼睛看不清，這是太陽經的病邪侵入陽明經的表現，發汗或用瀉下藥都難以治療。如果流鼻血後發熱沒有退，應該用升麻葛根湯、敗毒散、陽旦湯等藥方來治療。如果流鼻血同時感到煩渴，喝水就吐，應該先用五苓散，再用竹葉石膏湯。如果大量出血不止，可以用茅花湯，或者黃芩芍藥湯加上一撮茅花。
柯琴說：這段話是辨別太陽經和陽明經病症的方法。太陽經主表，主要表現為頭痛；陽明經主裡，主要表現為大便不通。但是，陽明經也可能出現頭痛，是因為濁氣上衝；太陽經也可能出現大便不通，是因為陽氣太盛。頭痛必然導致流鼻血，是因為陽邪在陽位盛行，損傷了陽絡，所以會流鼻血。流鼻血就表示疾病已經在減輕了。說“宜桂枝”的意思，是指直接用發汗的方法治療，不是用桂枝來止鼻血，也不是在流鼻血後才用。 （這一點非常重要，需要明白）
[綱要] 張仲景說：太陽病，如果脈象浮緊，沒有汗，發燒，身體疼痛，經過七八天還沒有好轉，表證仍然存在，應該用發汗的方法治療，用麻黃湯。吃藥後稍微好一點，但是病人開始煩躁，眼睛看不清，嚴重的話就會流鼻血，流鼻血後病就好了。之所以會這樣，是因為陽氣太盛。陽氣盛就想通過流鼻血來散發，陰虛則會小便困難。這是說流鼻血是經絡中陽氣太盛的表現。
[細目] 朱肱說：傷寒導致的流鼻血，表示疾病正在好轉，是因為陽氣太盛。張仲景說“陽盛則欲衄”。如果脈象浮緊沒有汗，吃了麻黃湯效果不好，病人就會煩躁、眼睛看不清，嚴重的話就會流鼻血。如果稍微流了一點鼻血，脈象仍然浮緊，應該再用麻黃湯。如果流鼻血後，脈象已經變弱，就不能再用麻黃湯了。如果脈象浮而且有汗，吃了桂枝湯效果不好，桂枝湯證還存在，就會頭痛加重而導致流鼻血。
如果稍微流了一點鼻血，脈象仍然浮，應該再用桂枝湯。如果流鼻血後，脈象已經變弱，就不能再用桂枝湯了。一般來說，傷寒流鼻血，如果脈象很弱，就不能用發汗的方法來治療。治療方法是，流鼻血的病人不能用發汗的方法，因為發汗後額頭會凹陷，脈象急促，眼睛直視不能眨眼，無法入睡。但是，如果沒有出汗卻流鼻血，脈象仍然浮緊，就應該再用麻黃湯。如果出汗了又流鼻血，脈象仍然浮緩，就應該再用桂枝湯。如果脈象已經變弱，就應該用黃芩芍藥湯、犀角地黃湯來治療。
張元素說：有人說，經書中說，流鼻血的病人不能用發汗的方法，因為發汗後額頭會凹陷。但是，現在治療流鼻血的症狀，常常在麻黃湯的下方寫上“當發汗”三個字，這是為什麼呢？太陽病，脈象浮緊，發熱沒有汗，如果出汗了病就會好轉，這是一個確定的理論。為什麼還要用麻黃湯來發汗呢？張仲景難道會有前後矛盾的道理嗎？其實本條中“麻黃湯主之”這五個字，應該用在“當發汗”的後面。因為關於發汗的方法和用藥的方子，都寫在其他條文的後面。
就比如大青龍湯的病症，已經說了如果脈象微弱、出汗怕風，就不能吃這個藥，吃了會導致昏厥、肌肉顫動。這是不對的。但又說用大青龍湯來治療，這就是同樣的例子。
（鰲按：柯琴引用黃氏將真武湯錯誤地改為大青龍湯的謬誤，之前已經詳細說明過了。）
王好古說：張仲景說流鼻血的病人不能用發汗的方法，是因為脈象很弱。如果脈象浮緊，就應該用麻黃湯；如果脈象浮緩，就應該用桂枝湯。如果脈象已經變弱，這兩個藥就不能用了，應該用犀角地黃湯來治療。