《傷寒論綱目》~ 卷五 (7)

1. 如瘧

[【綱】仲景曰：太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也。桂枝麻黃合半湯。

[【目】楊士瀛曰：瘧狀作止有時，非若寒熱往來或疏或數，而作止無定時也。凡感冒之人，忽覺毛寒股慄，筋節拘攣，百骸鼓撼，嘔不欲食，其寒不可御，未幾即轉而發熱者，此即溫瘧，不必謂如瘧。脈自弦，或洪數，或緊實，或虛緩，或刮澀，皆為瘧狀，但以外症別之。用藥固有本條小柴胡湯。

如加減法，亦是活法。然血虛能生寒熱，敗血亦作寒熱。陰陽相勝，一症雖各有一方，皆當以川芎為佐。

柯琴曰：寒熱如瘧，是虛實互有之症。太陽以陽為主，熱多寒少，是主勝客負，有將解之兆矣。不嘔，胃無邪；圊便，胃不實；脈微緩，有胃氣；應不轉屬陽明。一日二三度發，是邪無可容之地，正勝邪卻，可勿藥也。

[【綱】仲景曰：服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形如瘧，日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。

[【目】魏荔彤曰：與桂枝湯如前法者，仍是太陽風傷衛所用之桂枝湯；如前法者，仍是服桂枝湯，啜熱粥，勿令大汗出如水流漓之法。何必另求深文耶？蓋初為風多寒少之症，而脈見微弱，故用桂枝二越婢一湯；今寒去風留，而脈見洪大，類於浮緩之象，故獨用桂枝湯。桂枝升陽固衛而解肌，既無礙於脈之浮大，且能護救陽之虛浮，豈非恰合之劑，仍自始終不悖哉。然病機不一，或者其人服桂枝二越婢一湯，而大汗不出，但形如瘧，日再發者，此即上條如瘧狀之謂也。方喻俱言少有之寒邪，持多有之風邪，欲出不能出者是也。又變一法，用桂枝二麻黃一湯，倍桂枝以治風多，少麻黃以治寒少，又一方兩治，而不失輕重之分者也。

陶華曰：婦人熱入血室，其血必結，亦如瘧狀。小柴胡湯。

[【綱】仲景曰：病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈虛浮者，宜發汗。下之宜大承氣湯；發汗宜桂枝湯。

[【目】王肯堂曰：雖得陽明症，未可便為裡實；審看脈候，以別內外。其脈實者，熱已入腑，故可下；其脈浮虛者，是熱未入腑，猶在於表也，可發汗。

柯琴曰：煩熱自汗，似桂枝症；寒熱如瘧，似柴胡症。然日晡潮熱，則屬陽明，而脈已沉實，確為可下。是承氣主症主脈也。

[【綱】仲景曰：婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時。小柴胡湯主之。

[【目】龐安常曰：經水適斷於寒熱時，是不當止而止也。必其月事下而血室虛，熱邪乘虛而入；其餘血之未下者，乾結於內，故適斷耳。用小柴胡和之，使結血散，則其寒熱自除而愈矣。]

白話文：

如瘧

概述： 張仲景說，太陽病（一種表證）發病七八天後，出現類似瘧疾的症狀，發熱且怕冷，但發熱比怕冷更明顯。患者沒有嘔吐，排便正常或將要恢復正常。每天發作兩三次，脈搏微弱且緩和，表示病情正在好轉。這時可以用桂枝麻黃合半湯治療。

詳細描述： 楊士瀛說，瘧疾發作有固定的時間，不像一般感冒的寒熱往來沒有規律。感冒的人如果突然感到發冷、發抖、關節拘攣、全身顫抖、噁心不想吃東西，並且非常怕冷，不久又轉為發熱，這就是溫瘧，不必完全當作瘧疾來看待。脈象可能呈現弦脈、洪數脈、緊實脈、虛緩脈或澀脈等，這些都可能是瘧疾的表現，但必須結合其他外在症狀來判斷。針對這種情況，原本就用小柴胡湯治療，可以根據具體情況加減藥材，靈活應用。虛弱和瘀血也可能導致寒熱症狀。即使不同原因引起的寒熱，在治療上也都應該使用川芎來輔助。

柯琴認為，寒熱像瘧疾，是虛實夾雜的症狀。太陽病以陽氣為主，發熱比怕冷明顯，表示陽氣戰勝邪氣，病情將要好轉。沒有嘔吐表示胃沒有受到邪氣侵擾，排便正常表示胃不虛弱，脈搏微弱緩和表示胃氣尚存，因此不屬於陽明病（一種裡證）。一天發作兩三次表示邪氣沒有容身之地，正氣戰勝邪氣，可能不需要用藥就能自癒。

治療： 張仲景說，服用桂枝湯後，如果大量出汗且脈搏洪大，應該繼續使用桂枝湯，按照之前的方法服用。如果症狀像瘧疾，每天發作兩次，出汗後就會好轉，這時應該用桂枝二麻黃一湯。

魏荔彤解釋說，這裡說的「與桂枝湯如前法」，是指繼續使用治療太陽病風邪侵犯衛氣的桂枝湯。所謂「如前法」，是指服用桂枝湯後，喝熱粥，不要大量出汗。不需要另外尋求更深奧的解釋。由於病症初期是風邪多於寒邪，脈象微弱，所以用桂枝二越婢一湯。現在寒邪已去，風邪尚存，脈象洪大，類似浮緩的脈象，所以只用桂枝湯，它可以升提陽氣，固守衛氣，解肌，這樣既不影響脈象的浮大，又能保護虛弱的陽氣，是非常適合的方劑。然而，病情是多變的，如果有人服用桂枝二越婢一湯後，沒有大量出汗，只是症狀像瘧疾，每天發作兩次，這就是之前說的「如瘧狀」。說明病人體內風邪多於寒邪，邪氣想出又出不去。因此改變藥方，用桂枝二麻黃一湯，增加桂枝的用量來治療風邪，減少麻黃的用量來治療寒邪，這樣可以兼顧兩方面，又不會失去輕重緩急。

陶華說，婦女熱邪侵入血室，導致血液凝結，也會出現類似瘧疾的症狀，應該用小柴胡湯治療。

陽明病與瘧疾樣症狀： 張仲景說，病人煩躁發熱，出汗後症狀就會緩解，或者出現類似瘧疾的症狀，在下午發熱，這屬於陽明病。如果脈象實，應該用瀉法；如果脈象虛浮，應該用發汗法。瀉法可以用大承氣湯，發汗法可以用桂枝湯。

王肯堂說，雖然是陽明病的症狀，但不能馬上認為是裡實證，要仔細觀察脈象，判斷病邪是在體表還是在體內。如果脈象實，說明熱邪已經進入臟腑，可以用瀉法。如果脈象虛浮，說明熱邪還在體表，還沒有進入臟腑，可以用發汗法。

柯琴說，煩躁發熱且出汗，類似桂枝湯症。寒熱如瘧，類似小柴胡湯症。但是，如果午後潮熱，則屬於陽明病，且脈象沉實，確定可以用瀉法，這是大承氣湯的適應症。

婦女月經期與瘧疾樣症狀： 張仲景說，婦女得了中風（一種表證），七八天後出現寒熱往來，發作有時，正值月經停止，這表示熱邪侵入血室，導致血液凝結，所以才會出現類似瘧疾的症狀，發作有時。應該用小柴胡湯來治療。

龐安常說，月經正好在寒熱發作時停止，這是不正常的。應該是月經下行時，血室空虛，熱邪趁虛而入，導致剩下的血液凝結在體內，所以月經才會停止。用小柴胡湯來調和，使凝結的血液散開，寒熱就會自行消除。

總結： 以上條文說明，有的症狀類似瘧疾，可能屬於陽明病，有的屬於少陽病，有的屬於厥陰病。它們都因為症狀像瘧疾而被歸類在此。如果少陽病中陰氣不足，發熱多於怕冷，尺脈遲緩，也常常出現類似瘧疾的症狀。應該先用黃耆建中湯來滋養營衛之氣，等脈象不再遲緩，再用小柴胡湯來調和。凡是少陽病中，寒熱往來，發作有規律的，大多都是像瘧疾的症狀。這些雖然張仲景沒有明說，學者應該用心領會。

厥陰病與瘧疾樣症狀： 張仲景說，厥陰病，脈象浮緩，陰囊沒有收縮，一定會發熱怕冷，像瘧疾一樣，這是病情將要好轉的徵兆，可以用桂枝麻黃合半湯治療。

樓全善說，雖然是厥陰病，但脈象呈現浮緩，表示邪氣有外出的趨勢，所以出現寒熱交替像瘧疾的症狀，是將要痊癒的徵兆。