《傷寒論綱目》~ 卷十 (8)
卷十 (8)
1. 不可下
【綱】仲景曰。陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之。利遂不止者死。利止者愈。
傷寒嘔家。雖有陽明症。不可攻之。陽明病。自汗出。若發汗。小便自利。此為津液內竭。大便雖硬。不可攻之。當須自欲大便。宜蜜煎導而通之。若土瓜根。及與大豬膽汁。皆可為導。
【目】張云岐曰。非陽明之本病不可下。陽明本病。胃家實也。非痞滿燥實。不可下。非潮熱發渴。不可下。非詈罵親疏。不可下。非脈沉數。不可下。非棄衣登高。目見鬼。不可下。
李梴曰。可下者。脈症全在裡也。若太早。若過。則水穀脫而變生焉。不可下者。諸虛咽腫。嘔吐厥逆。結胸。不轉失氣。臍中左右上下動氣。脈浮細、浮虛、浮澀、帶遲。惡寒等症。下之則危。隨宜以溫熱藥救之。
【綱】仲景曰。陽明中風。口苦咽乾。腹滿微喘。發熱惡寒。脈浮而緊。若下之。則腹滿小便難也。
【目】朱肱曰。脈浮不可下。脈虛不可下。惡寒不可下。嘔吐不可下。小便清不可下。不轉失氣不可下。大便堅小便數。不可用承氣湯。（乃脾約丸症也）大便硬小便少者。不可攻。
柯琴曰。此中風傷寒。胃實轉胃虛。初能食而致反不能食之機也。
【綱】仲景曰。陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。身重。若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之。
【目】朱肱曰。大抵傷寒最慎於下。若表未罷。不可亂投湯劑。虛其胃氣。仲景云。表解而內不消。非大滿。猶生寒熱。則病不除也。表已解而內不消。大滿大實。堅有燥屎。乃可下之。雖四五日不能為禍。若不宜下而攻之。內虛熱入。協熱遂利。煩躁。諸變不可勝數。輕者困。
重者死。古人所以傷寒有承氣之戒。脈浮不可下。其病在表。宜發汗。下之則為懊憹。為痞。為結胸。脈虛細。不可下。惡寒不可下。以惡寒為表之虛。雖是陽明症。尚惡寒。即與太陽合病。屬表。但可發汗。少陰惡寒。當溫之。嘔吐者不可下。宜與小柴胡和解。不轉失氣不可下。
與小柴胡。明日又不大便。脈反微澀。裡虛也。為難治。姑與黃耆建中湯。
程郊倩曰。陽明中風。病在氣分。故不可妄下。
【綱】仲景曰。發汗。若下之。而發煩熱。胸中窒者。梔子豉湯主之。
【目】吳綬曰。凡有惡寒惡風者。凡腹滿時減時滿者。凡腹脹滿可揉可按虛軟者。凡陰虛勞倦者。凡手足逆冷尺脈弱者。凡脈在表者。俱不可下。凡脈沉。不實不疾。按之無力者。凡亡血。虛家。及婦人經水適來適斷。熱入血室。與夫胎前產後崩漏等症。及小便頻數。小便清而大便秘者。俱不可下也。
鰲按。此熱傷君主。心氣不足而然也。故不可下。
白話文：
不可下
【重點】 張仲景說：陽明病，如果病人覺得心下（胃部）脹滿難受，就不能用瀉下的藥物。如果用了瀉下藥，腹瀉就會無法停止，導致死亡；如果腹瀉停止了，病才會好轉。 傷寒引起的嘔吐病人，即使出現陽明病的症狀，也不能用瀉下藥。陽明病，如果病人自己會流汗，再用發汗的藥物，就會導致小便自利，這是體內津液耗竭的現象。即使大便乾燥，也不能用瀉下藥，應該等病人自己想大便時，用蜂蜜煎煮的藥液或土瓜根、豬膽汁等導入肛門來幫助排便。
【細目】 張云岐說：不是陽明病的根本問題就不能用瀉下藥。陽明病的根本問題是胃腸實熱。如果不是痞滿、燥實的症狀，就不能用瀉下藥；如果沒有潮熱和口渴，就不能用瀉下藥；如果沒有胡言亂語、不辨親疏的症狀，就不能用瀉下藥；如果脈象不是沉而數，就不能用瀉下藥；如果沒有脫衣登高、看到鬼等異常行為，就不能用瀉下藥。 李梴說：可以用瀉下藥的情況是，脈象和症狀都顯示病在體內。如果太早用藥，或用藥過度，就會導致體內水穀精微脫失，產生其他病變。不能用瀉下藥的情況是，各種虛弱、咽喉腫痛、嘔吐、昏厥、胸部結塊、無法排氣、肚臍上下左右有氣在跳動、脈象浮細、浮虛、浮澀、帶遲、怕冷等症狀，用了瀉下藥就會有危險。應該根據情況，用溫熱的藥物來救治。
【重點】 張仲景說：陽明中風，病人會口苦咽乾，腹部脹滿、輕微喘氣、發熱怕冷、脈象浮而緊。如果用了瀉下藥，就會導致腹部脹滿、小便困難。
【細目】 朱肱說：脈象浮不能用瀉下藥；脈象虛弱不能用瀉下藥；怕冷不能用瀉下藥；嘔吐不能用瀉下藥；小便清澈不能用瀉下藥；無法排氣不能用瀉下藥。如果大便硬結，小便次數多，不能用承氣湯（而是脾約丸症）；如果大便硬結，小便量少，也不能用瀉下藥。 柯琴說：這說明中風、傷寒初期是胃實證，後來會轉為胃虛證，一開始能吃東西，後來卻不能吃了。
【重點】 張仲景說：陽明病，如果脈象浮而緊，咽喉乾燥口苦，腹部脹滿喘氣，發熱出汗，不怕冷反而怕熱，身體感覺沉重，如果用了瀉下藥，就會導致胃中空虛，邪氣擾動膈膜，心中煩躁不安，舌苔黃膩。應該用梔子豉湯治療。
【細目】 朱肱說：總體來說，傷寒病最要謹慎用瀉下藥。如果病邪還在體表，就不能亂用瀉下藥，會損傷胃氣。張仲景說，如果表邪已經解除，但體內還有積滯，沒有嚴重脹滿，仍然會有發冷發熱的症狀，病就無法痊癒。表邪已經解除，但體內有嚴重脹滿、堅硬的燥屎，這時才能用瀉下藥。即使四五天不用瀉下藥，也不會造成危害。如果不適合用瀉下藥卻用了，就會導致體內虛弱，熱邪乘虛而入，引起協熱下利、煩躁等很多變證，輕則身體困倦，重則死亡。所以古人對於傷寒病有承氣湯的警戒。脈象浮不能用瀉下藥，因為病邪在體表，應該用發汗藥；如果用了瀉下藥，就會導致心煩、痞滿、結胸等症狀。脈象虛細不能用瀉下藥；怕冷不能用瀉下藥，因為怕冷是體表虛弱的表現。即使是陽明病，但如果還怕冷，就表示是與太陽病合併，病邪在體表，只能用發汗藥。少陰病怕冷，應該用溫補的藥物。嘔吐不能用瀉下藥，應該用小柴胡湯調和。無法排氣不能用瀉下藥，要用小柴胡湯。如果第二天還是不大便，脈象反而變得微澀，表示體內虛弱，很難治療，可以先用黃耆建中湯。 程郊倩說：陽明中風，病邪在氣分，所以不能隨便用瀉下藥。
【重點】 張仲景說：如果用發汗藥或瀉下藥後，出現煩熱、胸悶等症狀，應該用梔子豉湯治療。
【細目】 吳綬說：凡是怕冷怕風、腹部時脹時消、腹部脹滿可以按揉但感覺虛軟、身體陰虛勞累、手腳冰冷脈象弱、脈象在體表的，都不能用瀉下藥。凡是脈象沉、不實不快、按下去無力的，凡是失血、體虛、婦女月經來潮或剛結束、熱邪進入血室、孕前產後崩漏等症狀，以及小便次數多、小便清澈而大便秘結的，都不能用瀉下藥。 鰲按：這說明是熱邪傷及心臟，心氣不足，所以不能用瀉下藥。