《傷寒論綱目》~ 卷十 (8)

1. 不可下

【綱】仲景曰：陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈。

傷寒嘔家，雖有陽明症，不可攻之。陽明病，自汗出；若發汗，小便自利，此為津液內竭。大便雖硬，不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根、及與大豬膽汁，皆可為導。

【目】張云岐曰：非陽明之本病不可下。陽明本病，胃家實也。非痞滿燥實，不可下；非潮熱發渴，不可下；非詈罵親疏，不可下；非脈沉數，不可下；非棄衣登高、目見鬼，不可下。

李梴曰：可下者，脈症全在裡也。若太早、若過，則水穀脫而變生焉。不可下者：諸虛咽腫、嘔吐厥逆、結胸、不轉失氣、臍中左右上下動氣、脈浮細、浮虛、浮澀、帶遲、惡寒等症。下之則危，隨宜以溫熱藥救之。

【綱】仲景曰：陽明中風，口苦咽乾、腹滿微喘、發熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹滿小便難也。

【目】朱肱曰：脈浮不可下；脈虛不可下；惡寒不可下；嘔吐不可下；小便清不可下；不轉失氣不可下。大便堅小便數，不可用承氣湯（乃脾約丸症也）。大便硬小便少者，不可攻。

柯琴曰：此中風傷寒，胃實轉胃虛，初能食而致反不能食之機也。

【綱】仲景曰：陽明病，脈浮而緊、咽燥口苦、腹滿而喘、發熱汗出、不惡寒、反惡熱、身重。若下之，則胃中空虛、客氣動膈、心中懊憹、舌上胎者，梔子豉湯主之。

【目】朱肱曰：大抵傷寒最慎於下。若表未罷，不可亂投湯劑，虛其胃氣。仲景云：表解而內不消，非大滿，猶生寒熱，則病不除也。表已解而內不消，大滿大實，堅有燥屎，乃可下之；雖四五日不能為禍。若不宜下而攻之，內虛熱入、協熱遂利、煩躁，諸變不可勝數；輕者困，重者死。古人所以傷寒有承氣之戒。脈浮不可下，其病在表，宜發汗；下之則為懊憹、為痞、為結胸。脈虛細不可下。惡寒不可下，以惡寒為表之虛；雖是陽明症，尚惡寒，即與太陽合病，屬表，但可發汗。少陰惡寒，當溫之。嘔吐者不可下，宜與小柴胡和解。不轉失氣不可下，與小柴胡。明日又不大便，脈反微澀，裡虛也，為難治，姑與黃耆建中湯。

程郊倩曰：陽明中風，病在氣分，故不可妄下。

【綱】仲景曰：發汗、若下之，而發煩熱、胸中窒者，梔子豉湯主之。

【目】吳綬曰：凡有惡寒惡風者；凡腹滿時減時滿者；凡腹脹滿可揉可按虛軟者；凡陰虛勞倦者；凡手足逆冷尺脈弱者；凡脈在表者，俱不可下。凡脈沉，不實不疾，按之無力者；凡亡血、虛家；及婦人經水適來適斷、熱入血室、與夫胎前產後崩漏等症；及小便頻數、小便清而大便秘者，俱不可下也。

鰲按：此熱傷君主，心氣不足而然也，故不可下。

白話文：

不可下

【重點】 張仲景說：陽明病，如果病人覺得心下（胃部）脹滿難受，就不能用瀉下的藥物。如果用了瀉下藥，腹瀉就會無法停止，導致死亡；如果腹瀉停止了，病才會好轉。 傷寒引起的嘔吐病人，即使出現陽明病的症狀，也不能用瀉下藥。陽明病，如果病人自己會流汗，再用發汗的藥物，就會導致小便自利，這是體內津液耗竭的現象。即使大便乾燥，也不能用瀉下藥，應該等病人自己想大便時，用蜂蜜煎煮的藥液或土瓜根、豬膽汁等導入肛門來幫助排便。

【細目】 張云岐說：不是陽明病的根本問題就不能用瀉下藥。陽明病的根本問題是胃腸實熱。如果不是痞滿、燥實的症狀，就不能用瀉下藥；如果沒有潮熱和口渴，就不能用瀉下藥；如果沒有胡言亂語、不辨親疏的症狀，就不能用瀉下藥；如果脈象不是沉而數，就不能用瀉下藥；如果沒有脫衣登高、看到鬼等異常行為，就不能用瀉下藥。 李梴說：可以用瀉下藥的情況是，脈象和症狀都顯示病在體內。如果太早用藥，或用藥過度，就會導致體內水穀精微脫失，產生其他病變。不能用瀉下藥的情況是，各種虛弱、咽喉腫痛、嘔吐、昏厥、胸部結塊、無法排氣、肚臍上下左右有氣在跳動、脈象浮細、浮虛、浮澀、帶遲、怕冷等症狀，用了瀉下藥就會有危險。應該根據情況，用溫熱的藥物來救治。

【重點】 張仲景說：陽明中風，病人會口苦咽乾，腹部脹滿、輕微喘氣、發熱怕冷、脈象浮而緊。如果用了瀉下藥，就會導致腹部脹滿、小便困難。

【細目】 朱肱說：脈象浮不能用瀉下藥；脈象虛弱不能用瀉下藥；怕冷不能用瀉下藥；嘔吐不能用瀉下藥；小便清澈不能用瀉下藥；無法排氣不能用瀉下藥。如果大便硬結，小便次數多，不能用承氣湯（而是脾約丸症）；如果大便硬結，小便量少，也不能用瀉下藥。 柯琴說：這說明中風、傷寒初期是胃實證，後來會轉為胃虛證，一開始能吃東西，後來卻不能吃了。

【重點】 張仲景說：陽明病，如果脈象浮而緊，咽喉乾燥口苦，腹部脹滿喘氣，發熱出汗，不怕冷反而怕熱，身體感覺沉重，如果用了瀉下藥，就會導致胃中空虛，邪氣擾動膈膜，心中煩躁不安，舌苔黃膩。應該用梔子豉湯治療。

【細目】 朱肱說：總體來說，傷寒病最要謹慎用瀉下藥。如果病邪還在體表，就不能亂用瀉下藥，會損傷胃氣。張仲景說，如果表邪已經解除，但體內還有積滯，沒有嚴重脹滿，仍然會有發冷發熱的症狀，病就無法痊癒。表邪已經解除，但體內有嚴重脹滿、堅硬的燥屎，這時才能用瀉下藥。即使四五天不用瀉下藥，也不會造成危害。如果不適合用瀉下藥卻用了，就會導致體內虛弱，熱邪乘虛而入，引起協熱下利、煩躁等很多變證，輕則身體困倦，重則死亡。所以古人對於傷寒病有承氣湯的警戒。脈象浮不能用瀉下藥，因為病邪在體表，應該用發汗藥；如果用了瀉下藥，就會導致心煩、痞滿、結胸等症狀。脈象虛細不能用瀉下藥；怕冷不能用瀉下藥，因為怕冷是體表虛弱的表現。即使是陽明病，但如果還怕冷，就表示是與太陽病合併，病邪在體表，只能用發汗藥。少陰病怕冷，應該用溫補的藥物。嘔吐不能用瀉下藥，應該用小柴胡湯調和。無法排氣不能用瀉下藥，要用小柴胡湯。如果第二天還是不大便，脈象反而變得微澀，表示體內虛弱，很難治療，可以先用黃耆建中湯。 程郊倩說：陽明中風，病邪在氣分，所以不能隨便用瀉下藥。

【重點】 張仲景說：如果用發汗藥或瀉下藥後，出現煩熱、胸悶等症狀，應該用梔子豉湯治療。

【細目】 吳綬說：凡是怕冷怕風、腹部時脹時消、腹部脹滿可以按揉但感覺虛軟、身體陰虛勞累、手腳冰冷脈象弱、脈象在體表的，都不能用瀉下藥。凡是脈象沉、不實不快、按下去無力的，凡是失血、體虛、婦女月經來潮或剛結束、熱邪進入血室、孕前產後崩漏等症狀，以及小便次數多、小便清澈而大便秘結的，都不能用瀉下藥。 鰲按：這說明是熱邪傷及心臟，心氣不足，所以不能用瀉下藥。