《傷寒論綱目》~ 卷十 (9)
卷十 (9)
1. 不可下
【綱】仲景曰。少陰病。飲食入口則吐。心中溫溫欲吐。復不能吐。始得之。手足寒。脈弦遲者。此胸中實。不可下也。當吐之。
【目】魏荔彤曰。胸中實見不惟少陰寒邪為病。且兼痰飲積實於胸次為病也。邪在上。自當順其勢而治之。不可下而可吐。
【綱】仲景曰。三陽合病。腹滿身重。難以輾側。口不仁而面垢。遺尿。發汗則譫語。下之。則額上汗出。手足冷。若自汗出者。白虎湯主之。
【目】戴原禮曰。陽明下症悉具。其人喘嗽。或微惡寒。為太陽陽明。或往來寒熱。為少陽陽明。於陽明症中而有太陽少陽症。此非正陽明也。不可遽下。所以古注陽明有三。常須識此。
【綱】仲景曰。傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。寒濕在裡不解故也。不可下。於寒濕中求之。
【目】鰲按。寒濕在裡。與瘀熱在裡不同。且既由寒濕。則非屬陽明病矣。故不可下。
【綱】仲景曰。陽明病。脈遲。微汗出。不惡寒者。其身必重。短氣。腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗出。微發熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣微和胃氣。勿令大泄下。
【目】黃仲理曰。陽明之為病。胃家實是也。謂之正陽陽明。屬下症。輕則大柴胡。重則大小承氣。此邪自陽明經傳入腑者。故可下。但亦有在經未入腑者。縱大滿大實不通。亦不過小承氣微下之以和胃氣。入胃在經。尤宜兩審也。其陽明一症。少有自病者。多因太陽傳入。
兼與太陽陽明合病。用葛根湯者是也。少陽陽明合病。用黃芩芍藥湯者是也。自少陽傳入陽明。及未合併病者亦然。
鰲按。勿令大泄下者。以脈遲也。脈遲者。為無陽。為在臟也。故不可下。
【綱】仲景曰。脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者。攻之。不令發汗。屬腑者。不令溲數。溲數則大便硬。汗多則熱愈。汗少則便難。脈遲尚未可攻。
【目】柯琴曰。脈遲。便非熱實。是浮大皆為虛脈矣。仲景特出此句。正發明心下硬一症。有無熱屬臟者為妄攻其熱者戒也。
白話文：
不可下
[概論]
張仲景說：少陰病，患者吃下東西就吐，心中溫溫的想吐，卻又吐不出來。剛發病時，手腳冰冷，脈象呈現弦而遲緩，這是因為胸腔內有實邪，不可以攻下，應該用催吐的方式治療。
魏荔彤認為：胸腔內有實邪，不只是因為少陰寒邪引起的疾病，還包括痰飲積聚在胸腔，所以才生病。邪氣在上，自然應該順著它的趨勢治療，所以不可以攻下，應該用催吐的方式治療。
張仲景說：三陽經合併發病時，會感到腹脹、身體沉重、難以翻身，口中沒味道、臉色污垢，並且會有遺尿的情形。如果用發汗的方式治療，會出現胡言亂語的症狀；如果用攻下的方式治療，額頭會冒汗、手腳冰冷。如果是自己出汗的，就用白虎湯治療。
戴原禮認為：這個病症，陽明腑證的症狀都具備了，患者同時有喘嗽，或是稍微怕冷的，這是太陽經和陽明經合併發病；如果出現忽冷忽熱的症狀，則是少陽經和陽明經合併發病。陽明病的症狀中，又夾雜著太陽、少陽經的症狀，這並非單純的陽明病，不可以輕易用攻下法治療。所以古籍注釋說陽明病有三種，一定要清楚辨別。
張仲景說：傷寒病發汗後，身體和眼睛變黃，這是因為寒濕在體內沒有解除的緣故，不可以攻下，應該從寒濕的方向去治療。
註解說：寒濕在體內，和瘀熱在體內不同。既然是寒濕，就不是屬於陽明病的範圍，所以不可以攻下。
張仲景說：陽明病，脈象遲緩，稍微出汗，不感到怕冷，但是身體一定會感到沉重，呼吸短促，腹部脹滿且喘氣，有時會有潮熱的現象，這表示邪氣已經準備要從體表離開了，可以攻下體內實邪。如果手腳大量出汗，就表示大便已經硬結，應該用大承氣湯治療。如果出汗時，又稍微發熱怕冷，就表示體表邪氣還沒解除，且熱不是像潮水一般發作，就還不能用承氣湯。如果腹部非常脹滿但不通暢，可以使用小承氣湯微微調和胃氣，不要過度使用瀉下的藥物。
黃仲理認為：陽明病的病機，主要是胃腸實熱。這才是真正的陽明病，屬於可以攻下的證型。輕微的可以用大柴胡湯，嚴重的可以用大小承氣湯。這是邪氣從陽明經傳入臟腑的病症，所以可以使用攻下法。但是，也有邪氣還在經絡，沒有進入臟腑的情況。即使脹滿、阻塞非常嚴重，也只能用小承氣湯稍微攻下，來調和胃氣。邪氣在經絡或進入胃腑，都應該仔細審視。陽明病，很少是單獨發病的，大多是從太陽經傳入，或兼併太陽經、陽明經合併發病，可用葛根湯治療；或是少陽經、陽明經合併發病，可用黃芩芍藥湯治療。從少陽經傳入陽明經，以及沒有合併其他經絡的陽明病也是如此。
註解說：不可以過度使用瀉下藥物，是因為脈象遲緩，脈遲表示陽氣不足，病邪在臟，所以不可以攻下。
張仲景說：脈象浮大，心下反而感覺硬實，如果有熱邪在臟腑的，可以攻下，但不要使用發汗的方法；如果邪氣在腸胃的，不要使小便次數過多，小便次數過多反而會造成大便硬結。如果汗出過多，反而會使熱邪更盛；如果汗出太少，大便會難以排出。脈象遲緩時，還不可以攻下。
柯琴認為：脈象遲緩，就不是熱實的表現，脈浮大也都是虛弱的脈象。張仲景特別提出這句話，正是要說明心下硬實這個症狀，有可能是沒有熱的虛證，要告誡大家不要妄用攻下的方法。