《傷寒論綱目》~ 卷十 (10)

1. 小便自利

【綱】仲景曰：陽明病，自汗出，若發汗，小便自利，此為津液內竭，大便雖硬，不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根，及與大豬膽汁，皆可為導。

【目】柯琴曰：本自汗，更發汗，則上焦之液已外竭；小便自利，則下焦之液又內竭。

【綱】仲景曰：傷寒脈浮緩，手足自溫者，系在太陰；太陰者，身自發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日大便硬者，為陽明病。陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。

【目】柯琴曰：首條，小便自利，是津液越出，故燥土受病，病在胃也；次條，小便利則里無瘀熱可知矣。

白話文：

小便自利

總綱：

張仲景說，陽明病如果出現自己流汗，又再用發汗的方式治療，導致小便順暢不受控制，這表示體內的津液已經嚴重耗損。雖然大便可能變硬，但這時不能用瀉下的藥物來治療。應該等到病人自己有便意時，再用蜂蜜煎煮後製成的導劑來幫助排便。如果沒有，也可以用土瓜根或大豬膽汁來做導劑。

細目：

柯琴認為，本來就自己流汗，又用發汗的方式治療，會使上焦的津液已經耗盡。小便又不受控制，代表下焦的津液也消耗殆盡。

總綱：

張仲景說，傷寒病脈象浮緩，手腳自己覺得溫熱的，這是太陰病。太陰病會使身體自己發黃，如果小便順暢，就不會發黃。到了七八天如果大便變硬，就轉變成陽明病。陽明病反而沒有汗，小便卻很順暢，過兩三天後出現嘔吐和咳嗽，手腳冰冷的，一定會頭痛。

細目：

柯琴認為，第一條說小便順暢，是體內津液過度流失，導致腸胃乾燥而生病，所以病在胃。第二條說小便順暢，就表示體內沒有瘀熱。

2. 小便數

【綱】仲景曰：「太陽病，若吐，若下，若發汗，微煩，小便數，大便因硬者，小承氣湯和之，愈。」

【目】王肯堂曰：「陽明皆以小便自利為病，蓋以驗病之下與不當下也。若小便不利而少腹硬者，屎也，當滲泄之。若小便自利而少腹硬者，非血則糞也，當通利之。且病之發黃與不發黃，及病之死與不死，皆可於此驗之。」

吳綬曰：「小便數者，頻欲去而不多也。太陽、陽明，治各有條。凡腎虛有熱，小便頻數者，清心蓮子飲，或人參三白湯加知、柏、麥冬、石蓮之類；或滋補丸，補中益氣湯加知、柏、麥冬、生地。」

柯琴曰：「此用小承氣以潤燥，是亦和劑，不專是下劑。」

白話文：

小便次數過多

張仲景說，太陽病如果出現嘔吐、腹瀉或發汗等情況，同時伴隨輕微煩躁、小便次數增多，且大便乾燥變硬，可以用小承氣湯來調和，這樣病就會好。

王肯堂認為，陽明病通常是以小便順暢為判斷是否為此病的依據，這主要是為了檢驗是否適合使用瀉下藥。如果小便不順暢且少腹硬滿，那通常是有糞便堆積，應該用滲泄的方法來處理；如果小便順暢但少腹硬滿，那原因不是血瘀就是糞便，應該用通利的方法來處理。而且，疾病是否會出現黃疸，以及病人是否會死亡，都可以從小便的情況來判斷。

吳綬說，小便次數增多是指頻繁想小便，但每次量不多。太陽病和陽明病都有各自的治療方法。凡是腎虛有熱，小便頻繁的人，可以用清心蓮子飲、或人參三白湯加知母、黃柏、麥冬、石蓮等藥材，或是使用滋補丸、補中益氣湯加知母、黃柏、麥冬、生地來治療。

柯琴說，這裡使用小承氣湯是為了滋潤腸道乾燥，這也是一種調和的方劑，不完全是瀉下的藥。

3. 小便不利

【綱】仲景曰：陽明病，面合赤色，不可攻之，必發熱，色黃，小便不利也。病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡症，煩躁，心下硬；至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之。若不大便，六七日小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，須小便利，屎定硬，乃可用大承氣攻之。陽明病，小便不利，若中寒，不能食，手足濈然汗出，大便初硬後溏者，此欲作痼瘕。

【目】成無己曰：發黃與痞及熱病小便不利者，熱鬱所致；風濕相搏，與陽明中風，其小便不利，寒邪所乘；其小便難者，亦多由汗下而然。

【綱】仲景曰：若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

【目】王肯堂曰：此浮字誤也。《活人》云：「脈浮者五苓散，脈沉者豬苓湯。」則知此症，若脈二字下，脫一“不”字也。按五苓散，乃茯苓、豬苓、澤瀉加桂、術也；豬苓湯，乃豬苓、茯苓、澤瀉加阿膠、滑石也。桂、術味甘辛為陽，主外；膠、滑味甘寒為陰，主內。南陽之言，可為不失仲景之旨矣。

但南陽欲區別二藥，分明以沉對浮，遂使後人致疑：三陽症中不當言脈沉，更不復致疑經文之有缺也。更詳太陽症，固當脈浮，而陽明為表之裡，故其浮不曰浮而曰長，蓋長者，不浮不沉之中脈也。成氏直以脈浮釋之，而朱氏卻以脈沉言之，皆失之矣。若曰：「脈浮者五苓散，脈沉者豬苓湯」，則得旨。

白話文：

小便不利

【總綱】張仲景說：陽明病，臉色潮紅，不可以攻下，一定會發燒、臉色發黃、小便不順暢。病人小便不順暢，大便時而困難時而容易，有時會稍微發熱，呼吸急促無法躺臥，這是因為腸道有乾燥的糞便阻塞。應該使用大承氣湯來治療。

生病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽或少陽病的症狀，只是煩躁、胸口感到硬結。到了四五天，即使能吃東西，也要用小承氣湯少量地調和一下。如果沒有大便，過了六七天小便又少，即使不能吃東西，只要開始大便堅硬，之後一定會變得稀溏。必須小便順暢之後，大便才會變硬，那時才可以使用大承氣湯攻下。陽明病，小便不順暢，如果又受到寒邪侵襲，不能吃東西，手腳濕黏出汗，大便先硬後稀溏，這表示將會形成長久的腹部腫塊。

【細目】成無己說：發黃以及胸腹痞塞、發熱而小便不順暢的，是因為熱邪鬱積所導致。風邪與濕邪相互作用，以及陽明經中風的，小便不順暢，是因為寒邪入侵所致。小便困難，也多半是由於發汗或攻下後所造成。

【總綱】張仲景說：如果脈象浮，發燒，口渴想喝水，小便不順暢，應該用豬苓湯來治療。

【細目】王肯堂說：這裡的「浮」字是錯誤的。《活人》說：「脈浮用五苓散，脈沉用豬苓湯。」就知道這個病症，應該是在「脈」字之後，遺漏了一個「不」字。五苓散是由茯苓、豬苓、澤瀉加上桂枝、白朮組成。豬苓湯是由豬苓、茯苓、澤瀉加上阿膠、滑石組成。桂枝、白朮味甘辛，屬陽，主治身體外部。阿膠、滑石味甘寒，屬陰，主治身體內部。南陽醫家的說法，可以說沒有違背張仲景的旨意。

但是南陽醫家想要區分這兩種藥方，明確地用「沉」來對應「浮」，因此讓後人產生疑惑。三陽病症中不應該說脈沉。更不用再懷疑經文有遺漏了。仔細觀察太陽病，脈象應該是浮的。而陽明病位於表裡之間，所以它的浮不說是「浮」，而是說「長」，「長」指的是不浮不沉的中脈。成無己直接用「脈浮」來解釋，而朱熹卻說是「脈沉」，這都失誤了。如果說「脈浮用五苓散，脈沉用豬苓湯」，這樣才正確。