《傷寒論綱目》~ 卷四 (1)
卷四 (1)
1. 卷四
2. 少腹硬滿
【綱】仲景曰。太陽病。六七日。表症仍在。而反下之。脈微而沉。反不結胸。其人發狂者。以熱在下焦。少腹當硬滿。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太陽隨經瘀熱在裡故也。抵當湯主之。
【目】成無己曰。此太陽自入腑者也。
趙嗣真曰。此亦病發於陽。誤下熱入之症。少腹居下焦。為膀胱之室。厥陰經脈所聚。衛任血海所出。瘀血留結其中。故硬滿。
【綱】仲景曰。太陽病。發汗。而復大下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡小有潮熱。從心下至少腹硬滿而痛不可近者。大陷胸湯主之。
【目】柯琴曰。此轉屬陽明。而尚未離乎太陽。故是下後熱入水結所致。而非胃家實病。
【綱】仲景曰。病人脅下素有痞。連在臍旁。痛引小腹入陰筋者。此名臟結。死。
【目】柯琴曰。臍為立命之原。臍旁者。天樞之位。氣交之際。陽明脈所合。少陽脈所出。肝脾腎三臟之陰凝結於此。所以痛引小腹入陰筋也。少腹者。厥陰之部。兩陰交盡之處。陰筋者。宗筋也。今人多有陰筋上衝小腹而痛死者。名曰疝氣。即是此類。然痛止便蘇者。金匱所云。入臟則死。入腑則愈也。治之以茴香、吳萸等味而痊。亦可明臟結之治法矣。
鰲按。從陰筋上衝小腹至胸。自下而上也。臟結從脅下痞痛引小腹入陰筋。自上而下也。柯氏以臟結即疝氣之類非是。今存其說者。正以辨臟結疝氣之異也。
【綱】仲景曰。傷寒表不解。心下有水氣。乾嘔發熱而咳。或渴。或利。或噎。或小便不利少腹滿。或喘者。小青龍湯主之。
【目】柯琴曰。水氣留而不行。則小便不利而少腹因滿。制小青龍以兩解表裡之邪。其加減法。於少腹滿者。去麻黃加茯苓。以泄水也。
【綱】仲景曰。太陽病。身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者。為無血也。小便自利。其人如狂者。血結症也。抵當湯主之。傷寒有熱。少腹滿。應小便不利。今反利者。為有血也。當下之。不可余藥。宜抵當丸。
【目】成無己曰。少腹滿者。臍下滿也。少腹者。下焦所治。邪氣自上而下。至於下焦。結而不利。故少腹滿也。胸中滿心下滿。皆是氣。腹滿。則有由燥屎者。至於少腹滿。則由邪氣聚於下焦。津液不得通。氣血不得行。或溺或血。留滯下焦。是生脹滿而硬痛也。若從心下至少腹皆硬滿而痛。
是邪實。須大陷胸湯。若但少腹硬滿而痛。小便利者。是蓄血症。小便不利者。是溺澀症。
鰲按。水結血結。俱是膀胱病。故皆少腹硬滿。次條則少腹滿而未硬。未發狂。只以小便自利。預知其有蓄血。故用丸以緩之。
【綱】仲景曰。太陽病。不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。宜桃仁承氣湯。
白話文：
【概述】
張仲景說，太陽病經過六七天，表證還沒解除，反而用了瀉下的藥物，導致脈象微弱而沉。如果沒有形成結胸的症狀，但病人卻出現發狂的現象，這是因為熱邪跑到下焦的緣故。這時少腹部會感到硬滿，小便卻能順利排出，等到排出血便後病情才會好轉。之所以會這樣，是因為太陽經的瘀熱往下走，到了身體內部。可以用抵當湯治療。
成無己認為，這是太陽病邪氣從表入腑的表現。
趙嗣真說，這也是疾病從陽經發起，誤用瀉下藥導致熱邪進入體內所造成的症狀。少腹位於下焦，是膀胱的所在，也是厥陰經脈聚集的地方，更是衛氣和血海的出口。當瘀血積聚在其中時，就會導致少腹硬滿。
張仲景又說，太陽病使用發汗藥後，又大量使用瀉下藥，導致五六天沒有大便，舌頭乾燥發渴，下午會稍微發熱，從心下到少腹部都感到硬滿疼痛，而且不能觸碰，可以使用大陷胸湯治療。
柯琴認為，這是疾病轉為陽明經，但還沒有完全脫離太陽經的表現。是因為瀉下後熱邪進入體內，與水液結合所致，並非胃腸實熱的疾病。
張仲景還說，病人脅下本來就有痞塊，連著肚臍旁邊，疼痛牽引到小腹，甚至陰莖部位，這叫做臟結，是會導致死亡的。
柯琴說，肚臍是人體重要的部位，肚臍旁邊是天樞穴的位置，是氣機交會的地方，也是陽明經和少陽經交會之處。肝脾腎三臟的陰氣凝結在這裡，所以疼痛會牽引到小腹和陰莖。少腹是厥陰經所屬的部位，是兩陰經交會的地方，陰莖是宗筋。現代很多人有陰莖的氣向上衝到小腹而痛死的，稱為疝氣，就是屬於這類情況。如果疼痛停止就表示病情好轉，正如《金匱要略》所說，病邪進入臟腑就會死亡，進入腑就會好轉。治療時可以使用茴香、吳茱萸等藥材來治癒，也可以藉此了解臟結的治療方法。
有學者認為，從陰莖上衝到小腹到胸部，是從下往上的方向。臟結是從脅下痞痛牽引到小腹和陰莖，是從上往下的方向。柯琴認為臟結就是疝氣的說法是不對的。保留這個說法是為了區分臟結和疝氣的差異。
張仲景說，傷寒表證沒有解除，心下有水氣，出現乾嘔、發熱、咳嗽，或者口渴、腹瀉、噎膈、小便不利、少腹脹滿，或者氣喘等症狀，可以使用小青龍湯治療。
柯琴認為，水氣停留在體內無法排出，就會導致小便不利，少腹因而脹滿。使用小青龍湯可以同時解除表證和裡證的邪氣。如果少腹脹滿的狀況，可以將小青龍湯中的麻黃去掉，加入茯苓來利水。
張仲景說，太陽病導致身體發黃，脈象沉而結，少腹硬，小便不利，這是因為體內無血。如果小便順利，但人卻出現發狂的現象，這是血結的症狀，可以使用抵當湯治療。傷寒有熱，少腹脹滿，應該出現小便不利的狀況，但現在反而小便順利，這是因為體內有瘀血，應該使用瀉下藥來清除瘀血，不能使用其他藥物，可以使用抵當丸來治療。
成無己認為，少腹脹滿指的是肚臍以下的部位脹滿。少腹是下焦所管轄的部位，邪氣從上而下，到了下焦，積聚而無法排出，因此導致少腹脹滿。胸中脹滿和心下脹滿是氣的問題，腹部脹滿可能是因為燥屎阻塞，至於少腹脹滿，則是邪氣積聚在下焦，導致津液無法流通，氣血無法運行，使得小便或血液停留在下焦，因此產生脹滿和硬痛。如果從心下到少腹部都感到硬滿疼痛，這是邪氣充實的現象，需要使用大陷胸湯治療。如果只有少腹硬滿疼痛，而且小便順利，這是蓄血的症狀。如果小便不利，這是小便不暢的症狀。
有學者認為，水結和血結都是膀胱的疾病，所以都會導致少腹硬滿。後面的條文是指少腹脹滿但還沒有硬，也沒有發狂，只是小便順利，可以預知體內有蓄血，所以使用藥性較緩和的丸劑來治療。
張仲景說，太陽病沒有解除，熱邪積聚在膀胱，病人會出現發狂的現象，如果能排出血便，病情就會好轉。如果表證還沒解除，就還不能使用瀉下藥，應該先解除表證。等到表證解除後，如果只有少腹部急迫地緊縮，才能使用瀉下藥，可以使用桃仁承氣湯。
張兼善認為，少腹硬滿，是因為有東西積聚在下腹部，這個東西就是瘀血。應該根據情況使用滲利的方法來治療，才能算是高明的醫生。
有學者認為，此條文的少腹雖然有急迫緊縮的感覺，但還沒有硬滿，所以不用抵當湯，只要用承氣湯就可以了。