1卷四
2少腹硬滿
【綱】仲景曰:太陽病,六七日,表症仍在,而反下之。脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經瘀熱在裡故也。抵當湯主之。
【目】成無己曰:此太陽自入腑者也。
趙嗣真曰:此亦病發於陽,誤下熱入之症。少腹居下焦,為膀胱之室,厥陰經脈所聚,衛任血海所出。瘀血留結其中,故硬滿。
【綱】仲景曰:太陽病,發汗,而復大下之。不大便五六日,舌上燥而渴,日晡小有潮熱,從心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。
【目】柯琴曰:此轉屬陽明,而尚未離乎太陽。故是下後熱入水結所致,而非胃家實病。
【綱】仲景曰:病人脅下素有痞,連在臍旁,痛引小腹入陰筋者,此名臟結。死。
【目】柯琴曰:臍為立命之原,臍旁者,天樞之位,氣交之際,陽明脈所合,少陽脈所出。肝脾腎三臟之陰凝結於此,所以痛引小腹入陰筋也。少腹者,厥陰之部,兩陰交盡之處。陰筋者,宗筋也。今人多有陰筋上衝小腹而痛死者,名曰疝氣,即是此類。然痛止便蘇者,金匱所云:入臟則死,入腑則愈也。治之以茴香、吳萸等味而痊,亦可明臟結之治法矣。
鰲按:從陰筋上衝小腹至胸,自下而上也。臟結從脅下痞痛引小腹入陰筋,自上而下也。柯氏以臟結即疝氣之類非是。今存其說者,正以辨臟結疝氣之異也。
【綱】仲景曰:傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳。或渴,或利,或噎,或小便不利少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。
【目】柯琴曰:水氣留而不行,則小便不利而少腹因滿。制小青龍以兩解表裡之邪。其加減法,於少腹滿者,去麻黃加茯苓,以泄水也。
【綱】仲景曰:太陽病,身黃,脈沉結,少腹硬,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血結症也。抵當湯主之。傷寒有熱,少腹滿,應小便不利。今反利者,為有血也。當下之,不可余藥。宜抵當丸。
【目】成無己曰:少腹滿者,臍下滿也。少腹者,下焦所治。邪氣自上而下,至於下焦,結而不利,故少腹滿也。胸中滿心下滿,皆是氣。腹滿,則有由燥屎者。至於少腹滿,則由邪氣聚於下焦,津液不得通,氣血不得行。或溺或血,留滯下焦,是生脹滿而硬痛也。若從心下至少腹皆硬滿而痛,是邪實,須大陷胸湯。若但少腹硬滿而痛,小便利者,是蓄血症;小便不利者,是溺澀症。
鰲按:水結血結,俱是膀胱病,故皆少腹硬滿。次條則少腹滿而未硬,未發狂,只以小便自利,預知其有蓄血,故用丸以緩之。
【綱】仲景曰:太陽病,不解,熱結膀胱。其人如狂。血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻。當先解外。外解已,但少腹急結者,乃可攻之。宜桃仁承氣湯。
【少腹硬滿】
張仲景說:太陽病發病六七天,表症仍然存在,卻誤用瀉下法治療。脈象微弱而沈,卻未形成結胸,病人反而出現發狂症狀,這是因為熱邪積聚在下焦,少腹會變得硬滿。如果小便通暢,表示瘀血需要排出才能痊癒。這是因為太陽經的熱邪隨經脈深入體內,形成瘀熱所致,可用抵當湯治療。
成無己解釋:這是太陽病邪自行傳入臟腑的表現。
趙嗣真補充:這同樣是陽證誤用瀉下法導致熱邪內陷的病症。少腹位於下焦,是膀胱所在之處,也是厥陰經脈匯聚、衛任二脈血海運行的地方。瘀血停滯在此,因此出現硬滿。
張仲景又說:太陽病發汗後,又誤用大瀉下法,導致五六天不大便,舌乾口渴,傍晚輕微潮熱,從心窩到少腹硬滿疼痛拒按,可用大陷胸湯治療。
柯琴分析:這是病邪轉入陽明,但仍未完全脫離太陽範疇,屬於瀉下後熱邪與水濕互結所致,並非單純的胃實症。
張仲景還提到:若病人脅下長期有痞塊,連及臍旁,疼痛牽引少腹甚至陰部,稱為「臟結」,屬於危重症候。
柯琴進一步解釋:臍旁是天樞穴所在,是陽明、少陽經脈交會之處,若肝、脾、腎三臟陰寒凝結於此,會導致疼痛牽引少腹及陰部。少腹屬厥陰經所主,陰筋指宗筋。現代常見的疝氣疼痛,類似此類病症,但若疼痛緩解則可痊癒,與「入臟則死,入腑則愈」的道理一致。治療可用茴香、吳茱萸等藥物。
另按:疝氣疼痛多從陰部上衝至少腹、胸脅,而臟結則是從脅下痞痛向下牽引至少腹陰部,兩者不同。
張仲景又說:傷寒表症未解,心下有水氣,出現乾嘔、發熱、咳嗽,或口渴、腹瀉、噎塞、小便不利導致少腹脹滿,或氣喘者,可用小青龍湯治療。
柯琴指出:水氣停滯會導致小便不利和少腹脹滿。小青龍湯能同時解表裡之邪,若少腹滿,可去麻黃加茯苓以利水。
張仲景還提到:太陽病出現身黃、脈沈結、少腹硬,若小便不利,是水濕停滯;若小便通暢且病人發狂,則是瘀血結聚,可用抵當湯。若傷寒發熱、少腹滿但小便反利,表示有瘀血,應攻下瘀血,宜用抵當丸。
成無己解釋:少腹滿指臍下脹滿,下焦氣血不通,可能因水濕或瘀血停滯所致。若從心窩到少腹皆硬滿疼痛,屬邪實,用大陷胸湯;若僅少腹硬滿,小便利為蓄血,小便不利為水濕停滯。
另按:水結與血結均屬膀胱病變,皆可致少腹硬滿。若僅少腹滿而未硬、未發狂,但小便通暢,可預判有蓄血,宜用丸劑緩攻。
張仲景最後說:太陽病未解,熱邪結於膀胱,病人發狂,若瘀血自行排出則可痊癒。若表症未解,應先解表;表解後僅少腹急結者,才可攻瘀,宜用桃仁承氣湯。