《傷寒論綱目》~
1. 卷十二
2. 痞滿
【綱】仲景曰。傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。
【目】朱肱曰。大抵結胸與痞。皆宜下。然表未解者。不可攻也。仲景云。當先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。汗出表解。而胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯。利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。
此以醫下之也。若復下之。其痞益甚。甘草瀉心湯。蓋此非結熱。以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。下利而心下痞。服生薑瀉心湯、甘草瀉心湯。利不止者。當治其下焦。赤石脂禹餘糧湯。蓋前二瀉心。皆治中焦。此利在下焦。只治中焦。則利益甚耳。服石脂湯仍不止。當利其小便。
五苓散。若太陽症未除而數下之。遂協熱而利。利不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。如十棗湯、大柴胡湯。皆治心下痞。此方尤難用。須是表症罷。不惡寒。身涼。其人漐漐汗出。發作有時。頭疼。心下痞硬滿。引脅下疼。乾嘔短氣者。乃可行十棗。表未解者。
慎不可用也。大柴胡治傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。非大柴胡不可也。若發汗吐下後。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭湯。此是主解後心下痞硬症。
【綱】仲景曰。傷寒五六日。嘔而不發熱者。柴胡湯症具。而以他藥下之。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
【目】柯琴曰。此為柴胡壞症。故用瀉心而不與柴胡。
【綱】仲景曰。少陽中風。兩耳無所聞。目赤。胸中滿而煩者。不可吐下。吐下則悸而驚。
【目】柯琴曰。胸中為里之表。滿者。虛風所為也。
【綱】仲景曰。太陽與少陽並病。脈弦。頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬者。當刺大椎第一間。肺俞肝俞。慎不可發汗。發汗則譫語。若譫語不止。當刺期門。
【目】朱肱曰。心下滿而不痛。此名痞也。傷寒本無痞。應身冷。醫反下之。遂成痞。枳實理中丸最良。仲景治痞氣諸湯中。有生薑半夏二瀉心湯。俱平和。宜用之。半夏瀉心。治滿而不痛之痞。此湯蓋本理中人參黃芩湯方也。
審知是痞。先用桔梗枳殼湯尤妙。緣桔枳行氣下膈。先用之。無不驗也。結胸與痞。關脈須皆沉。若關脈浮者。大黃黃連黃芩瀉心湯。以關浮則結熱。三黃能瀉肝也。若復惡寒汗出者。附子瀉心湯。病人心下痞。與瀉心湯不解。發渴口燥。小便不利者。五苓散。
【綱】仲景曰。太陽少陽並病。而反下之。成結胸。心下硬。下利不止。水漿不下。其人心煩。太陽少陽並病。心下硬。頸項強。眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。
【目】陶華曰。痞者因太陽症。當服麻黃湯。而誤用承氣下之。而成痞滿。此因虛邪留滯。若欲下之。必待表症罷而後可宜。小柴胡加枳桔湯。
【綱】仲景曰。傷寒八九日。下之。胸滿煩驚。小便不利譫語。一身盡重。不可轉側者。柴胡龍骨牡蠣湯主之。
【目】鰲按。此妄下。熱邪內攻。以致亡陰之變也。
【綱】仲景曰。太陽病。過經十餘日。反二三下之。後四五日。柴胡症仍在者。先與小柴胡湯。嘔不止。心下急。鬱郁微煩者。為未解也。與大柴胡湯下之則愈。
【目】樓英曰。此屢妄下。兩候之久。柴胡症仍在。因其人不虛。故樞機有主。而不致成壞病。與小柴胡湯和之。表症雖或已罷。而內尚不解。以前此妄下之藥。但去腸胃有形之物。而不能泄胸中氣分之結熱也。急者。滿也。但滿而不痛。即是痞也。
白話文：
【痞滿】
張仲景說，傷寒發燒，出汗但沒退燒，心下（胃脘部）感覺痞硬，還伴隨嘔吐和腹瀉，這種情況可以用大柴胡湯來治療。
朱肱說，總的來說，結胸和痞這兩種情況都應該用瀉下的方法治療，但是如果表證（發熱、惡寒等）還沒有解除，就不能用瀉下的方法。張仲景說，應該先解除表證，表證解除了才能治療痞。解除表證可以用桂枝湯，治療痞可以用大黃黃連瀉心湯。如果出汗後表證解除了，但是胃腸功能失調，心下感覺痞硬，打嗝有食物腐敗的味道，脅肋下有水氣，肚子裡咕嚕作響還腹瀉，這種情況可以用生薑瀉心湯。如果腹瀉次數多到一天幾十次，吃下去的食物沒有消化就拉出來，肚子裡咕嚕作響，心下痞硬又脹滿，這都是因為醫生用瀉下的方法造成的。如果再用瀉下的方法，痞的症狀會更加嚴重，這時應該用甘草瀉心湯。因為這種情況不是因為有熱邪積聚，而是因為胃虛導致氣往上逆，所以才會感覺痞硬。如果腹瀉並且心下痞，服用生薑瀉心湯和甘草瀉心湯後，腹瀉還是止不住，就應該治療下焦（小腹及以下部位），可以使用赤石脂禹餘糧湯。因為前兩種瀉心湯都是治療中焦（脾胃）的，而這裡的腹瀉是下焦的問題，只治療中焦的話，腹瀉會更加嚴重。如果服用赤石脂禹餘糧湯還是止不住腹瀉，就應該利小便，可以用五苓散。如果太陽病（表證）還沒解除就多次使用瀉下的方法，就會導致熱邪和腹瀉一起出現，腹瀉止不住，心下痞硬，表證和裡證都沒有解除，這種情況可以用桂枝人參湯。像十棗湯和大柴胡湯，都可以治療心下痞，但桂枝人參湯尤其難用。必須是表證已經消除，不再怕冷，身體也涼了，只是偶爾會出汗，發作時間不定，頭痛，心下痞硬脹滿，牽引到脅肋下疼痛，乾嘔，呼吸短促，這種情況才可以用十棗湯。如果表證還沒解除，千萬不能用。大柴胡湯是用來治療傷寒發燒，出汗沒退燒，心下痞硬，嘔吐和腹瀉的，這種情況必須用大柴胡湯。如果在發汗、催吐、瀉下之後，心下痞硬，打嗝不斷，可以用旋覆代赭湯。這個方子主要是治療用這些方法後出現的心下痞硬症狀。
張仲景說，傷寒五六天，嘔吐但不發燒，有柴胡湯證，卻用其他藥物來瀉下，如果心下脹滿且硬痛，那就是結胸，應該用大陷胸湯來治療。如果只是脹滿但不痛，那就是痞，不能用柴胡湯，應該用半夏瀉心湯。
柯琴說，這是因為使用了柴胡湯不當而出現的壞病，所以要用瀉心湯，而不是用柴胡湯。
張仲景說，少陽中風（少陽病的一種），兩耳聽不見，眼睛發紅，胸中脹滿而且煩躁，這種情況不能用催吐或瀉下的方法治療。如果用催吐或瀉下的方法，會出現心悸和驚恐。
柯琴說，胸中是裡證的表面，脹滿是由於虛風引起的。
張仲景說，太陽病和少陽病同時發病，脈象弦硬，頭頸強痛，或者頭暈眼花，時常感覺像結胸，心下痞硬，應該針刺大椎穴第一間、肺俞穴和肝俞穴，千萬不能發汗。如果發汗，會出現說胡話的情況。如果說胡話不止，應該針刺期門穴。
朱肱說，心下脹滿但不痛，這就叫痞。傷寒原本沒有痞的症狀，是應該身體發冷的時候，醫生反而用瀉下的方法治療，才導致出現痞。用枳實理中丸最好。張仲景治療痞的方子中，有生薑半夏和兩種瀉心湯，都比較平和，適合使用。半夏瀉心湯治療脹滿但不痛的痞，這個方子其實是理中湯加上人參、黃芩。
要確定是痞，先用桔梗枳殼湯效果更好，因為桔梗和枳殼能行氣、疏通膈膜，先用這個方子，效果都很好。結胸和痞，關脈都應該是沉的，如果關脈是浮的，可以用大黃黃連黃芩瀉心湯，因為關脈浮說明有熱邪積聚，三黃可以瀉肝火。如果還有怕冷、出汗的症狀，可以用附子瀉心湯。如果病人出現心下痞的症狀，服用瀉心湯沒有效果，反而出現口渴、口乾、小便不利，可以用五苓散。
張仲景說，太陽病和少陽病同時發病，反而用瀉下的方法治療，就會形成結胸，心下硬，腹瀉不止，水和食物都難以下咽，病人會感到心煩。如果太陽病和少陽病同時發病，心下硬，頸項強直，頭暈，應該針刺大椎穴、肺俞穴和肝俞穴，千萬不要用瀉下的方法。
陶華說，痞是因為太陽病應該服用麻黃湯的時候，誤用了承氣湯來瀉下造成的，這是因為虛邪滯留在體內。如果想用瀉下的方法治療，必須等表證解除後才可以，可以用小柴胡湯加上枳桔湯。
張仲景說，傷寒八九天，用瀉下的方法治療，會出現胸滿、煩躁、驚恐、小便不利、說胡話、全身沉重，不能翻身的情況，可以用柴胡龍骨牡蠣湯來治療。
註釋說，這是因為誤用瀉下導致熱邪內攻，造成陰液虧損的變化。
張仲景說，太陽病過了十多天，反而用了兩三次瀉下的方法，過了四五天，如果還有柴胡湯證，應該先用小柴胡湯，如果嘔吐不止，心下急迫，心中鬱悶煩躁，說明還沒有痊癒，可以用大柴胡湯瀉下就可以治好。
樓英說，這是因為多次誤用瀉下的方法，時間已經很久，柴胡湯證還在，是因為病人體質不虛，所以還可以發揮作用，不至於變成壞病。可以用小柴胡湯來調和。雖然表證可能已經解除了，但是內證還沒有解除，因為之前誤用的瀉下藥，只是去除了腸胃裡有形的東西，而不能去除胸中氣分的鬱結。急迫，就是脹滿的意思。只是脹滿而不痛，就是痞的症狀。
3. 脅滿腹痛
【綱】仲景曰。傷寒五六日。中風。往來寒熱。胸脅苦滿。默默不欲飲食。心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔。或渴。或腹中痛。或脅下痞硬。或心下悸小便不利。或不渴身有微熱。或咳者。小柴胡湯主之。
【目】王肯堂曰。邪氣傳裡。必先自胸而脅。以次經心腹而入胃也。是以胸滿多帶表症。脅滿多帶半表裡症。如下後脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯。又太陽與陽明合病。喘而胸滿者。不可下。宜麻黃湯。二者屬表。須汗之。蓋胸中至表尤近也。及脅則更不言發汗。但和解而已。
經曰。設胸滿脅痛者。及胸脅滿不去者。與夫本太陽病不解。傳入少陽。脅下硬滿。乾嘔。往來寒熱。脈沉緊者。俱宜小柴胡和解之。大抵邪初入里。尚未停留為實。但鬱積生滿者。和解斯可矣。若留於胸中。聚而為實者。又非吐下之不可已。如發汗。若下之。煩熱。胸中窒者。
梔子豉湯。若胸中痞硬。氣上衝咽喉不得息者。此胸中有寒。瓜蒂散。二者均是吐劑。又當知梔豉吐虛煩客熱。瓜蒂吐痰實宿食也。
鰲按。此言傷寒五六日中風者。乃本傷寒病。至五六日更中風也。
【綱】仲景曰。傷寒四五日。身熱惡風。頸項強。脅下滿。手足溫而渴者。小柴胡湯主之。
【目】陶華曰。胸滿者。胸膈間氣塞滿悶也。非心下滿。脅滿者。脅肋下氣填脹滿也。非腹中滿。蓋凡邪自表傳裡。必先胸至脅以至心腹入胃也。
柯琴曰。身熱惡風。頸項強。桂枝症未罷。脅下滿。已見柴胡一症。便當用小柴胡去參、夏。加桂枝、栝蔞以兩解之。不任桂枝而主柴胡者。從樞故也。
【綱】仲景曰。陽明病。發潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿者。小柴胡湯主之。
【目】張云岐曰。此是邪從少陽而入陽明者。何以見之。潮熱者。陽明症也。然陽明猶未實也。又何以見之。曰。大便溏。小便自可。豈有胃已實而二便如此者乎。胸脅苦滿。而用小柴胡和之。使熱邪仍自少陽而解。可不復入陽明也。
鰲按。前條四五日。身熱惡風項強。與脅滿齊見。是太陽少陽並病也。此條潮熱便溏。小便自可。與脅滿齊見。是陽明少陽合病也。若云傳入。則必先有太陽陽明之症。然後漸見少陽症矣。此不可不察。
【綱】仲景曰。陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者。可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然而汗出解也。
【目】王履曰。不大便。屬陽明。然脅下硬滿而嘔也。不猶在少陽部分乎。至舌上起有白苔。則全由痰飲溢於上焦也。
【綱】仲景曰。傷寒陽脈澀。陰脈弦。法當腹中急痛。先用小建中湯。不瘥者。小柴胡湯主之。
【目】成無己曰。胸脅滿。以邪氣初入里。未停留。為濕氣痰積而不行。致生滿也。和解可矣。若腹中急痛。邪漸入里矣。急痛者。即滿痛也。
鰲按。此條已偏於半里矣。
【綱】仲景曰。本太陽病。不解。轉入少陽者。脅下硬滿。乾嘔不能食。往來寒熱。尚未吐下。脈弦細者。與小柴胡湯。若已吐下。發汗。溫針。譫語。柴胡症罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。
【目】鰲按。此條壞病。尚由太陽病不解而來。已有壞之之機。故一入少陽。即患脅滿乾嘔寒熱不食也。更兼吐下汗針。更不知變生何病矣。故必審之。知犯何逆。然後可隨所犯而以法治。非既入少陽。再加吐下汗針之後。而成壞病也。
【綱】仲景曰。得病六七日。脈遲浮弱。惡風寒。手足溫。醫二三下之。不能食而脅下滿痛。面目及身黃。頸項強。小便難者。與柴胡湯後。必下重。本渴。而飲水嘔。食谷噦者。柴胡不中與也。
【目】鰲按。此太陽中風誤下之壞病。非柴胡症也。故與柴胡湯而必下重。猶是誤與之也。
【綱】仲景曰。傷寒五六日。已發汗。而復下之。胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。初服微煩。復服汗出。則愈。
【目】許叔微曰。本條著眼微結二字。微結者。對大結胸而言。是指心下痞。其病留著胸脅間。故胸脅滿微結五字。當作一句看。與心下痞硬。心下支結同義也。
【綱】仲景曰。傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛。欲嘔吐者。黃連湯主之。
【目】陶華曰。腹滿者。邪入太陰脾土也。常痛為裡實。須下之。承氣湯。時減者為裡虛。當溫之。理中湯。若表解。內不消。非大滿。猶生寒熱。是邪未全入里。亦未可下。若大滿大實。兼有燥屎。是邪已入腑。雖得之四五日。亦為可下。大抵陽邪為實。則腹滿而咽乾。陰邪為寒。
則腹滿而吐利。食不下。若已經吐下後而腹滿者。治法又各不同。是又不可不知者也。有腹滿痛。由脾不勝水。水與氣搏皮肉之間。腹中漉漉有聲。小半夏茯苓湯加桂枝。下利腹滿。身疼痛。先溫其理。四逆湯。後攻其表。桂枝湯。發汗後。腹滿。當溫。厚朴半夏生薑人參湯。
吐後腹滿。當下。少與調胃承氣湯。下後腹滿。宜梔子厚朴湯。腹脹滿者。陰陽不和也。桔梗半夏湯。
張介賓曰。若小腹硬痛。小水自利。大便黑。身目黃者。屬蓄血痛。亦用寒劑加行血藥。下盡黑物自愈。凡傷寒腹中痛甚。但將涼水一盞與飲之。若痛稍可者。屬熱痛。當用涼藥清之。以上皆實熱症也。必脈來沉實有力方是此症。若微弱者。仍當審察從緩治之。若飲水愈痛。
此為寒痛。急用溫藥和之。和之不已。而或四肢厥冷。嘔吐瀉利者。急用熱藥救之。但須詳脈之有力無力。方為良法耳。
朱撝曰。有胃脘之陽不散。致腹中痛者。須知之也。