《傷寒論綱目》~ 卷四 (1)
卷四 (1)
1. 卷四
2. 少腹硬滿
【綱】仲景曰:太陽病,六七日,表症仍在,而反下之。脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經瘀熱在裡故也。抵當湯主之。
【目】成無己曰:此太陽自入腑者也。
趙嗣真曰:此亦病發於陽,誤下熱入之症。少腹居下焦,為膀胱之室,厥陰經脈所聚,衛任血海所出。瘀血留結其中,故硬滿。
【綱】仲景曰:太陽病,發汗,而復大下之。不大便五六日,舌上燥而渴,日晡小有潮熱,從心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。
【目】柯琴曰:此轉屬陽明,而尚未離乎太陽。故是下後熱入水結所致,而非胃家實病。
【綱】仲景曰:病人脅下素有痞,連在臍旁,痛引小腹入陰筋者,此名臟結。死。
【目】柯琴曰:臍為立命之原,臍旁者,天樞之位,氣交之際,陽明脈所合,少陽脈所出。肝脾腎三臟之陰凝結於此,所以痛引小腹入陰筋也。少腹者,厥陰之部,兩陰交盡之處。陰筋者,宗筋也。今人多有陰筋上衝小腹而痛死者,名曰疝氣,即是此類。然痛止便蘇者,金匱所云:入臟則死,入腑則愈也。治之以茴香、吳萸等味而痊,亦可明臟結之治法矣。
鰲按:從陰筋上衝小腹至胸,自下而上也。臟結從脅下痞痛引小腹入陰筋,自上而下也。柯氏以臟結即疝氣之類非是。今存其說者,正以辨臟結疝氣之異也。
【綱】仲景曰:傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳。或渴,或利,或噎,或小便不利少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。
【目】柯琴曰:水氣留而不行,則小便不利而少腹因滿。制小青龍以兩解表裡之邪。其加減法,於少腹滿者,去麻黃加茯苓,以泄水也。
【綱】仲景曰:太陽病,身黃,脈沉結,少腹硬,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血結症也。抵當湯主之。傷寒有熱,少腹滿,應小便不利。今反利者,為有血也。當下之,不可余藥。宜抵當丸。
【目】成無己曰:少腹滿者,臍下滿也。少腹者,下焦所治。邪氣自上而下,至於下焦,結而不利,故少腹滿也。胸中滿心下滿,皆是氣。腹滿,則有由燥屎者。至於少腹滿,則由邪氣聚於下焦,津液不得通,氣血不得行。或溺或血,留滯下焦,是生脹滿而硬痛也。若從心下至少腹皆硬滿而痛,是邪實,須大陷胸湯。若但少腹硬滿而痛,小便利者,是蓄血症;小便不利者,是溺澀症。
鰲按:水結血結,俱是膀胱病,故皆少腹硬滿。次條則少腹滿而未硬,未發狂,只以小便自利,預知其有蓄血,故用丸以緩之。
【綱】仲景曰:太陽病,不解,熱結膀胱。其人如狂。血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻。當先解外。外解已,但少腹急結者,乃可攻之。宜桃仁承氣湯。
白話文:
【概述】
張仲景說,太陽病經過六七天,表證還沒解除,反而用了瀉下的藥物,導致脈象微弱而沉。如果沒有形成結胸的症狀,但病人卻出現發狂的現象,這是因為熱邪跑到下焦的緣故。這時少腹部會感到硬滿,小便卻能順利排出,等到排出血便後病情才會好轉。之所以會這樣,是因為太陽經的瘀熱往下走,到了身體內部。可以用抵當湯治療。
成無己認為,這是太陽病邪氣從表入腑的表現。
趙嗣真說,這也是疾病從陽經發起,誤用瀉下藥導致熱邪進入體內所造成的症狀。少腹位於下焦,是膀胱的所在,也是厥陰經脈聚集的地方,更是衛氣和血海的出口。當瘀血積聚在其中時,就會導致少腹硬滿。
張仲景又說,太陽病使用發汗藥後,又大量使用瀉下藥,導致五六天沒有大便,舌頭乾燥發渴,下午會稍微發熱,從心下到少腹部都感到硬滿疼痛,而且不能觸碰,可以使用大陷胸湯治療。
柯琴認為,這是疾病轉為陽明經,但還沒有完全脫離太陽經的表現。是因為瀉下後熱邪進入體內,與水液結合所致,並非胃腸實熱的疾病。
張仲景還說,病人脅下本來就有痞塊,連著肚臍旁邊,疼痛牽引到小腹,甚至陰莖部位,這叫做臟結,是會導致死亡的。
柯琴說,肚臍是人體重要的部位,肚臍旁邊是天樞穴的位置,是氣機交會的地方,也是陽明經和少陽經交會之處。肝脾腎三臟的陰氣凝結在這裡,所以疼痛會牽引到小腹和陰莖。少腹是厥陰經所屬的部位,是兩陰經交會的地方,陰莖是宗筋。現代很多人有陰莖的氣向上衝到小腹而痛死的,稱為疝氣,就是屬於這類情況。如果疼痛停止就表示病情好轉,正如《金匱要略》所說,病邪進入臟腑就會死亡,進入腑就會好轉。治療時可以使用茴香、吳茱萸等藥材來治癒,也可以藉此了解臟結的治療方法。
有學者認為,從陰莖上衝到小腹到胸部,是從下往上的方向。臟結是從脅下痞痛牽引到小腹和陰莖,是從上往下的方向。柯琴認為臟結就是疝氣的說法是不對的。保留這個說法是為了區分臟結和疝氣的差異。
張仲景說,傷寒表證沒有解除,心下有水氣,出現乾嘔、發熱、咳嗽,或者口渴、腹瀉、噎膈、小便不利、少腹脹滿,或者氣喘等症狀,可以使用小青龍湯治療。
柯琴認為,水氣停留在體內無法排出,就會導致小便不利,少腹因而脹滿。使用小青龍湯可以同時解除表證和裡證的邪氣。如果少腹脹滿的狀況,可以將小青龍湯中的麻黃去掉,加入茯苓來利水。
張仲景說,太陽病導致身體發黃,脈象沉而結,少腹硬,小便不利,這是因為體內無血。如果小便順利,但人卻出現發狂的現象,這是血結的症狀,可以使用抵當湯治療。傷寒有熱,少腹脹滿,應該出現小便不利的狀況,但現在反而小便順利,這是因為體內有瘀血,應該使用瀉下藥來清除瘀血,不能使用其他藥物,可以使用抵當丸來治療。
成無己認為,少腹脹滿指的是肚臍以下的部位脹滿。少腹是下焦所管轄的部位,邪氣從上而下,到了下焦,積聚而無法排出,因此導致少腹脹滿。胸中脹滿和心下脹滿是氣的問題,腹部脹滿可能是因為燥屎阻塞,至於少腹脹滿,則是邪氣積聚在下焦,導致津液無法流通,氣血無法運行,使得小便或血液停留在下焦,因此產生脹滿和硬痛。如果從心下到少腹部都感到硬滿疼痛,這是邪氣充實的現象,需要使用大陷胸湯治療。如果只有少腹硬滿疼痛,而且小便順利,這是蓄血的症狀。如果小便不利,這是小便不暢的症狀。
有學者認為,水結和血結都是膀胱的疾病,所以都會導致少腹硬滿。後面的條文是指少腹脹滿但還沒有硬,也沒有發狂,只是小便順利,可以預知體內有蓄血,所以使用藥性較緩和的丸劑來治療。
張仲景說,太陽病沒有解除,熱邪積聚在膀胱,病人會出現發狂的現象,如果能排出血便,病情就會好轉。如果表證還沒解除,就還不能使用瀉下藥,應該先解除表證。等到表證解除後,如果只有少腹部急迫地緊縮,才能使用瀉下藥,可以使用桃仁承氣湯。
張兼善認為,少腹硬滿,是因為有東西積聚在下腹部,這個東西就是瘀血。應該根據情況使用滲利的方法來治療,才能算是高明的醫生。
有學者認為,此條文的少腹雖然有急迫緊縮的感覺,但還沒有硬滿,所以不用抵當湯,只要用承氣湯就可以了。