沈金鰲

傷寒論綱目》~ 卷十二 (1)

卷十二 (1)

1. 卷十二

2. 痞滿

【綱】仲景曰。傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。

【目】朱肱曰。大抵結胸與痞。皆宜下。然表未解者。不可攻也。仲景云。當先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。汗出表解。而胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯。利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。

此以醫下之也。若復下之。其痞益甚。甘草瀉心湯。蓋此非結熱。以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。下利而心下痞。服生薑瀉心湯甘草瀉心湯。利不止者。當治其下焦。赤石脂禹餘糧湯。蓋前二瀉心。皆治中焦。此利在下焦。只治中焦。則利益甚耳。服石脂湯仍不止。當利其小便。

五苓散。若太陽症未除而數下之。遂協熱而利。利不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。如十棗湯、大柴胡湯。皆治心下痞。此方尤難用。須是表症罷。不惡寒。身涼。其人漐漐汗出。發作有時。頭疼。心下痞硬滿。引脅下疼。乾嘔短氣者。乃可行十棗。表未解者。

慎不可用也。大柴胡治傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。非大柴胡不可也。若發汗吐下後。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭湯。此是主解後心下痞硬症。

【綱】仲景曰。傷寒五六日。嘔而不發熱者。柴胡湯症具。而以他藥下之。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯

【目】柯琴曰。此為柴胡壞症。故用瀉心而不與柴胡。

【綱】仲景曰。少陽中風。兩耳無所聞。目赤。胸中滿而煩者。不可吐下。吐下則悸而驚。

【目】柯琴曰。胸中為里之表。滿者。虛風所為也。

【綱】仲景曰。太陽與少陽並病。脈弦。頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬者。當刺大椎第一間。肺俞肝俞。慎不可發汗。發汗則譫語。若譫語不止。當刺期門。

【目】朱肱曰。心下滿而不痛。此名痞也。傷寒本無痞。應身冷。醫反下之。遂成痞。枳實理中丸最良。仲景治痞氣諸湯中。有生薑半夏二瀉心湯。俱平和。宜用之。半夏瀉心。治滿而不痛之痞。此湯蓋本理中人參黃芩湯方也。

審知是痞。先用桔梗枳殼湯尤妙。緣桔枳行氣下膈。先用之。無不驗也。結胸與痞。關脈須皆沉。若關脈浮者。大黃黃連黃芩瀉心湯。以關浮則結熱。三黃能瀉肝也。若復惡寒汗出者。附子瀉心湯。病人心下痞。與瀉心湯不解。發渴口燥。小便不利者。五苓散。

【綱】仲景曰。太陽少陽並病。而反下之。成結胸。心下硬。下利不止。水漿不下。其人心煩。太陽少陽並病。心下硬。頸項強。眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。

【目】陶華曰。痞者因太陽症。當服麻黃湯。而誤用承氣下之。而成痞滿。此因虛邪留滯。若欲下之。必待表症罷而後可宜。小柴胡加枳桔湯

【綱】仲景曰。傷寒八九日。下之。胸滿煩驚。小便不利譫語。一身盡重。不可轉側者。柴胡龍骨牡蠣湯主之。

【目】鰲按。此妄下。熱邪內攻。以致亡陰之變也。

【綱】仲景曰。太陽病。過經十餘日。反二三下之。後四五日。柴胡症仍在者。先與小柴胡湯。嘔不止。心下急。鬱郁微煩者。為未解也。與大柴胡湯下之則愈。

【目】樓英曰。此屢妄下。兩候之久。柴胡症仍在。因其人不虛。故樞機有主。而不致成壞病。與小柴胡湯和之。表症雖或已罷。而內尚不解。以前此妄下之藥。但去腸胃有形之物。而不能泄胸中氣分之結熱也。急者。滿也。但滿而不痛。即是痞也。

3. 脅滿腹痛

【綱】仲景曰。傷寒五六日。中風。往來寒熱。胸脅苦滿。默默不欲飲食。心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔。或渴。或腹中痛。或脅下痞硬。或心下悸小便不利。或不渴身有微熱。或咳者。小柴胡湯主之。

【目】王肯堂曰。邪氣傳裡。必先自胸而脅。以次經心腹而入胃也。是以胸滿多帶表症。脅滿多帶半表裡症。如下後脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯。又太陽與陽明合病。喘而胸滿者。不可下。宜麻黃湯。二者屬表。須汗之。蓋胸中至表尤近也。及脅則更不言發汗。但和解而已。

經曰。設胸滿脅痛者。及胸脅滿不去者。與夫本太陽病不解。傳入少陽。脅下硬滿。乾嘔。往來寒熱。脈沉緊者。俱宜小柴胡和解之。大抵邪初入里。尚未停留為實。但鬱積生滿者。和解斯可矣。若留於胸中。聚而為實者。又非吐下之不可已。如發汗。若下之。煩熱。胸中窒者。

梔子豉湯。若胸中痞硬。氣上衝咽喉不得息者。此胸中有寒。瓜蒂散。二者均是吐劑。又當知梔豉吐虛煩客熱。瓜蒂吐痰實宿食也。

鰲按。此言傷寒五六日中風者。乃本傷寒病。至五六日更中風也。

【綱】仲景曰。傷寒四五日。身熱惡風。頸項強。脅下滿。手足溫而渴者。小柴胡湯主之。

【目】陶華曰。胸滿者。胸膈間氣塞滿悶也。非心下滿。脅滿者。脅肋下氣填脹滿也。非腹中滿。蓋凡邪自表傳裡。必先胸至脅以至心腹入胃也。

柯琴曰。身熱惡風。頸項強。桂枝症未罷。脅下滿。已見柴胡一症。便當用小柴胡去參、夏。加桂枝、栝蔞以兩解之。不任桂枝而主柴胡者。從樞故也。

【綱】仲景曰。陽明病。發潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿者。小柴胡湯主之。

【目】張云岐曰。此是邪從少陽而入陽明者。何以見之。潮熱者。陽明症也。然陽明猶未實也。又何以見之。曰。大便溏。小便自可。豈有胃已實而二便如此者乎。胸脅苦滿。而用小柴胡和之。使熱邪仍自少陽而解。可不復入陽明也。

鰲按。前條四五日。身熱惡風項強。與脅滿齊見。是太陽少陽並病也。此條潮熱便溏。小便自可。與脅滿齊見。是陽明少陽合病也。若云傳入。則必先有太陽陽明之症。然後漸見少陽症矣。此不可不察。

【綱】仲景曰。陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者。可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然而汗出解也。

【目】王履曰。不大便。屬陽明。然脅下硬滿而嘔也。不猶在少陽部分乎。至舌上起有白苔。則全由痰飲溢於上焦也。

【綱】仲景曰。傷寒陽脈澀。陰脈弦。法當腹中急痛。先用小建中湯。不瘥者。小柴胡湯主之。

【目】成無己曰。胸脅滿。以邪氣初入里。未停留。為濕氣痰積而不行。致生滿也。和解可矣。若腹中急痛。邪漸入里矣。急痛者。即滿痛也。

鰲按。此條已偏於半里矣。

【綱】仲景曰。本太陽病。不解。轉入少陽者。脅下硬滿。乾嘔不能食。往來寒熱。尚未吐下。脈弦細者。與小柴胡湯。若已吐下。發汗。溫針。譫語。柴胡症罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。

【目】鰲按。此條壞病。尚由太陽病不解而來。已有壞之之機。故一入少陽。即患脅滿乾嘔寒熱不食也。更兼吐下汗針。更不知變生何病矣。故必審之。知犯何逆。然後可隨所犯而以法治。非既入少陽。再加吐下汗針之後。而成壞病也。

【綱】仲景曰。得病六七日。脈遲浮弱。惡風寒。手足溫。醫二三下之。不能食而脅下滿痛。面目及身黃。頸項強。小便難者。與柴胡湯後。必下重。本渴。而飲水嘔。食谷噦者。柴胡不中與也。

【目】鰲按。此太陽中風誤下之壞病。非柴胡症也。故與柴胡湯而必下重。猶是誤與之也。

【綱】仲景曰。傷寒五六日。已發汗。而復下之。胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。初服微煩。復服汗出。則愈。

【目】許叔微曰。本條著眼微結二字。微結者。對大結胸而言。是指心下痞。其病留著胸脅間。故胸脅滿微結五字。當作一句看。與心下痞硬。心下支結同義也。

【綱】仲景曰。傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛。欲嘔吐者。黃連湯主之。

【目】陶華曰。腹滿者。邪入太陰脾土也。常痛為裡實。須下之。承氣湯。時減者為裡虛。當溫之。理中湯。若表解。內不消。非大滿。猶生寒熱。是邪未全入里。亦未可下。若大滿大實。兼有燥屎。是邪已入腑。雖得之四五日。亦為可下。大抵陽邪為實。則腹滿而咽乾。陰邪為寒。

則腹滿而吐利。食不下。若已經吐下後而腹滿者。治法又各不同。是又不可不知者也。有腹滿痛。由脾不勝水。水與氣搏皮肉之間。腹中漉漉有聲。小半夏茯苓湯加桂枝。下利腹滿。身疼痛。先溫其理。四逆湯。後攻其表。桂枝。發汗後。腹滿。當溫。厚朴半夏生薑人參湯

吐後腹滿。當下。少與調胃承氣湯。下後腹滿。宜梔子厚朴湯。腹脹滿者。陰陽不和也。桔梗半夏湯

張介賓曰。若小腹硬痛。小水自利。大便黑。身目黃者。屬蓄血痛。亦用寒劑加行血藥。下盡黑物自愈。凡傷寒腹中痛甚。但將涼水一盞與飲之。若痛稍可者。屬熱痛。當用涼藥清之。以上皆實熱症也。必脈來沉實有力方是此症。若微弱者。仍當審察從緩治之。若飲水愈痛。

此為寒痛。急用溫藥和之。和之不已。而或四肢厥冷。嘔吐瀉利者。急用熱藥救之。但須詳脈之有力無力。方為良法耳。

朱撝曰。有胃脘之陽不散。致腹中痛者。須知之也。