1少腹硬滿
【目】張兼善曰。此少腹硬滿。為物聚於下可知矣。物者。血也。滲之利之。參酌隨宜。可為上工。
鰲按。此條少腹雖急結。尚未硬滿。故不用抵當。只須承氣。
腹部下方感覺堅硬脹滿,張兼善認為這是因為有物質積聚在下腹部,這個物質指的是瘀血。治療時可以根據情況選擇滲濕或利水的方法,這樣才能展現高明的醫術。
鰲補充說明:雖然這個症狀中下腹部感覺緊繃糾結,但還沒有到堅硬脹滿的程度,因此不需要使用「抵當湯」這樣強效的方劑,只需使用「承氣湯」即可。
2奔豚
【綱】仲景曰:「太陽發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上衝心者,灸其核上各一壯,桂枝加桂湯,更加桂二兩。」
【目】魏荔彤曰:「燒針令汗,其人陰必素虛,則火邪易入;其人陽必素虛,則汗易出。今汗出,陽愈虛矣。其虛者,以陽性浮而易升於上,故陰得動於下。於是乘針孔風寒一入,起核發赤,而腎家陰邪從少腹上衝心,寒水之勢直犯天君,如豚忽奔,豈不危哉!」崇明何氏云:「奔豚一症,乃寒邪從針孔入,風邪不能外出,直犯太陽本府,引動腎中素有陰寒,因發而上衝,亦似有理。」
楊士瀛曰:「夫奔豚者,如豕突之狀,氣從少腹上衝心而痛。凡作奔豚者,其氣在臍下,築然而動也,宜茯苓大棗湯,或理中湯去朮加桂,痛甚,加吳萸亦佳。燒針條,用桂枝加桂湯,若痛甚,手足厥逆,當歸四逆湯加桂、萸。惟桂大能泄奔豚,凡藥中不可缺也。」
【主題】奔豚
【內容】
張仲景說:「太陽病發汗後,患者若感到肚臍下方跳動不安,是奔豚即將發作的徵兆,此時應服用茯苓桂枝甘草大棗湯治療。」
「若用燒針法強迫發汗,針刺部位受寒,出現紅腫硬塊,必定引發奔豚,症狀是氣從下腹上衝至心臟。此時應在紅腫處各灸一壯,並服用桂枝加桂湯,且需額外增加桂枝二兩。」
魏荔彤解釋:「用燒針發汗的患者,原本陰氣就虛弱,因此火邪容易入侵;陽氣也虛弱,所以容易出汗。發汗後,陽氣更加虛弱。由於陽性輕浮易上升,陰氣便趁機在下焦躁動。此時風寒從針孔侵入,形成紅腫硬塊,腎中的陰寒邪氣便從下腹上衝至心,寒水之勢直逼心臟,如同野豬突然狂奔,情況十分危急!」崇明何氏則認為:「奔豚一症,是因寒邪從針孔侵入,風邪無法外散,直接侵犯太陽經所屬的臟腑,引發腎中潛伏的陰寒之氣,因而上衝發作,此說也有道理。」
楊士瀛指出:「奔豚的症狀,如同野豬衝撞一般,氣從下腹上衝至心臟並伴隨疼痛。凡是奔豚發作,患者會感到肚臍下方有氣跳動,此時宜用茯苓大棗湯,或理中湯去白朮加桂枝;若疼痛劇烈,可再加吳茱萸。對於燒針導致的奔豚,應使用桂枝加桂湯;若疼痛嚴重且手腳冰冷,則用當歸四逆湯加桂枝、吳茱萸。桂枝是治療奔豚的關鍵藥物,不可或缺。」
3煩躁
【綱】仲景曰:傷寒一日,太陽受之。脈若靜者為不傳。頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。
【目】朱肱曰:傷寒煩躁,太陽與少陰經居多,蓋太陽少陰為表裡也。
趙嗣真曰:煩為擾擾,躁為憤躁。合言之,煩躁為熱;分言之,煩與躁有陰陽之別,煩陽而躁陰也。煩為熱之輕,躁為熱之重。更有煩疼、煩悶、煩渴、虛煩,皆以煩為熱也。有不煩而躁者,怫怫然便作躁悶,此為陰盛格陽也。雖大躁欲於泥水中臥,但飲水不得入口者是矣。若煩躁,是先煩漸至躁也;若躁煩,是發躁而漸復煩也。
柯琴曰:太陽主表,故寒邪傷人,即太陽先受。太陽脈浮;若見浮不見傷寒之緊,即靜也。欲吐,嘔逆之機。煩躁,是陽氣重。脈急數,陰陽俱緊之互文。傳者,即內經人傷於寒而傳為熱之傳,乃太陽之氣生熱而傳於表,即發於陽者傳七日之謂。非太陽與陽明少陽經絡相傳也。
【綱】仲景曰:傷寒六七日,無大熱,其人煩躁者,此為陽去入陰故也。
【目】張云岐曰:陰氣少,陽氣勝,則熱而煩;故太陽經傷寒,多煩而躁也。陽虛陰盛,亦發煩躁,陽氣弱為陰所乘而躁,故少陰病亦煩躁。學者當以外症與脈別之。有汗之而煩者,有下之而煩者,有病已解而反微煩者;此由病新愈不勝谷,損谷則愈。
柯氏曰:此論陽邪自表入里症也。傷寒一日即見煩躁,是陽邪外發之機;六七日乃陰陽自和之際,反見煩躁,是陽邪內陷之兆。陰者,指里而言,非指三陰也。
【綱】仲景曰:太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。
【目】鰲按:煩本陽重,濕病不宜煩,而曰煩者,太陽之氣為濕所遏,不能宣暢,故煩也。
【綱】仲景曰:欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。何以知之?脈浮,故知汗出解也。傷寒發汗,解半日許,復煩脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。
【目】王肯堂曰:煩者,熱也,謂煩熱也,與發熱若同而異。煩熱為熱所煩,無時而歇,非若發熱時發時止也。經有煩、有微煩、有煩熱、復煩、反煩、煩滿、煩渴、胸中煩、心中煩、內煩、虛煩、大煩欲解,皆以煩為熱也。然陰寒而煩者,亦不少也。蓋在表而煩者,則有脈浮、惡風寒、體強痛之症;在裡而煩者,則有潮熱、譫語、腹滿不大便、小便赤澀之症;在半表半裡而煩者,則有往來寒熱、胸脅疼痛之症;其邪在胸膈以上而煩者,則有胸滿懊憹、可吐之症;其陰寒而煩者,則有惡寒而蜷、下利、厥逆、脈微、與吐蛔之症。大煩欲解者,其脈必和;但脈不應者難治。若足冷、脈沉細而微者,此陰症之類也,急用參、附溫之。若內傷勞役,陰虛火動而煩者,其人身倦無力、自汗、尺脈浮虛也;宜補中益氣湯加炒黃連、知、柏、生地、麥冬之類。若不得睡而心煩者,兼服硃砂安神丸,納其浮溜之火而安神明也。此特大概耳。
【煩躁】
張仲景說:傷寒第一天,太陽經受邪。如果脈象平靜,表示病邪未傳變。若出現強烈嘔吐感、煩躁不安,且脈搏快速急促,則表示病邪已傳變。
朱肱指出:傷寒出現煩躁症狀,多與太陽經和少陰經相關,因這兩條經絡互為表裡。
趙嗣真解釋:煩指心神不寧,躁指肢體躁動。合稱時,煩躁都屬熱症;分開看則有陰陽之別,煩屬陽而躁屬陰。煩是較輕的熱象,躁是較重的熱象。另有煩疼、煩悶、煩渴、虛煩等,都以煩為熱症表現。也有不煩而躁的情況,突然出現躁動不安,這是陰寒過盛格拒陽氣所致。即使患者極度躁動想躺臥泥水中,但無法飲水入口者即屬此類。若先煩後躁,是從煩發展至躁;若先躁後煩,則是從躁轉為煩。
柯琴分析:太陽主司體表,寒邪侵襲時太陽經先受病。太陽病脈應浮;若見浮脈而非傷寒的緊脈,即屬平靜。欲吐是嘔吐的前兆。煩躁表示陽氣亢盛。脈搏急數是陰陽俱緊的另一種說法。所謂傳變,是指寒邪化熱的過程,即太陽經氣化熱向外發散,也就是「發於陽者七日傳」的意思,並非指太陽經傳向陽明或少陽經。
張仲景又說:傷寒六七天後,體表無明顯發熱但患者煩躁,這是陽氣衰退入裡的徵兆。
張雲岐補充:陰氣不足陽氣偏盛會發熱煩躁,所以太陽傷寒多見煩躁。陽虛陰盛也會煩躁,因陽氣弱被陰氣逼迫而躁動,故少陰病也會煩躁。辨證時需結合其他症狀與脈象。有因發汗過度而煩者,有因攻下過度而煩者,有病癒後輕微煩躁者——這是病後脾胃虛弱不勝飲食,減少進食即可緩解。
柯琴認為:這條論述陽邪由表入裡的症狀。傷寒初期即現煩躁是陽邪外發之象;六七天本該陰陽調和之際反見煩躁,則是陽邪內陷之兆。這裡的「陰」指體內,非專指三陰經。
張仲景提到:太陽病出現關節疼痛伴隨煩躁,脈沈細者,稱為濕痹。
編者按:煩躁本屬陽熱偏重,濕病通常不煩,此處言煩是因太陽經氣被濕邪阻遏,不得宣通所致。
張仲景指出:疾病將自行緩解時,必先出現煩躁,繼而汗出病解。判斷依據是脈浮,故知汗出可解。傷寒發汗後症狀暫緩,半日後又現煩躁且脈浮數者,可再發汗,宜用桂枝湯。
王肯堂總結:煩即熱象,指持續性煩熱,與間歇性發熱不同。經典記載的煩、微煩、煩熱、復煩、反煩、煩滿、煩渴、胸中煩、心中煩、內煩、虛煩、大煩欲解等,都以煩為熱症。但陰寒致煩者也不少。表證之煩伴脈浮、惡風寒、身痛;裡證之煩伴潮熱、譫語、腹脹便秘、小便赤澀;半表半裡之煩伴往來寒熱、胸脅痛;胸膈以上邪擾致煩者見胸悶懊憹,可吐;陰寒致煩者見畏寒蜷臥、下利、四肢冷、脈微或吐蛔。大煩將解時脈象平和;脈症不符者難治。若足冷、脈沈細微弱屬陰症,急用人參、附子溫補。內傷勞累致陰虛火動而煩者,見倦怠、自汗、尺脈浮虛,宜用補中益氣湯加黃連、知母、黃柏、生地、麥冬等。失眠心煩者可配合硃砂安神丸鎮靜安神。以上僅為概要。