《傷寒論綱目》~ 卷四 (2)

1. 少腹硬滿

【目】張兼善曰。此少腹硬滿。為物聚於下可知矣。物者。血也。滲之利之。參酌隨宜。可為上工。

鰲按。此條少腹雖急結。尚未硬滿。故不用抵當。只須承氣。

白話文：

張兼善說，這種情況的少腹硬滿，可以判斷是有東西聚集在下腹部。所謂的「東西」，指的就是瘀血。治療方法應該要用滲泄和疏通的方式來處理，並根據實際狀況斟酌調整藥方，這樣就能算是高明的醫生。

（鰲按：）我認為這條所說的少腹，雖然有急促結聚的現象，但還沒有到硬滿的程度，所以不需要用到抵當湯這種較為強烈的藥方，只需要用承氣湯就可以了。

2. 奔豚

【綱】仲景曰：「太陽發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，桂枝加桂湯，更加桂二兩。」

【目】魏荔彤曰：「燒針令汗，其人陰必素虛，則火邪易入；其人陽必素虛，則汗易出。今汗出，陽愈虛矣。其虛者，以陽性浮而易升於上，故陰得動於下。於是乘針孔風寒一入，起核發赤，而腎家陰邪從少腹上衝心，寒水之勢直犯天君，如豚忽奔，豈不危哉！」崇明何氏云：「奔豚一症，乃寒邪從針孔入，風邪不能外出，直犯太陽本府，引動腎中素有陰寒，因發而上衝，亦似有理。」

楊士瀛曰：「夫奔豚者，如豕突之狀，氣從少腹上衝心而痛。凡作奔豚者，其氣在臍下，築然而動也，宜茯苓大棗湯，或理中湯去朮加桂，痛甚，加吳萸亦佳。燒針條，用桂枝加桂湯，若痛甚，手足厥逆，當歸四逆湯加桂、萸。惟桂大能泄奔豚，凡藥中不可缺也。」

白話文：

【綱】張仲景說，太陽病發汗之後，如果這個人肚臍下面有跳動的感覺，這是要發作奔豚的徵兆，可以用茯苓桂枝甘草大棗湯來治療。

如果用燒熱的針去刺讓病人出汗，針刺的地方又受了寒，就會在那裡長出像結塊一樣的東西，而且會發紅，這一定會引發奔豚。氣從下腹部往上衝到心臟的，可以在那個結塊上灸，每一個灸一次，用桂枝加桂湯，再加兩份桂枝。

【目】魏荔彤說，用燒熱的針刺讓病人出汗，這個人一定是陰氣本來就虛弱，所以火邪容易進入體內。這個人一定是陽氣本來就虛弱，所以汗容易流出來。現在流汗了，陽氣就更虛弱了。因為虛，陽氣的性質是往上浮的，容易往上升，所以陰氣就會在下面蠢動。這時如果又因為針孔進了風寒，就會長出結塊並且發紅，腎臟的陰寒邪氣就會從下腹部往上衝到心臟。寒水之氣直接侵犯心臟，像小豬突然奔跑一樣。這樣不是很危險嗎？崇明何氏說，奔豚這個病，是因為寒邪從針孔進入，風邪無法向外散發，直接侵犯太陽經脈的本部位，引動腎臟本來就有的陰寒，因此發作而往上衝，這個說法也有道理。

楊士瀛說，所謂奔豚，就像豬突然衝撞一樣，氣從下腹部往上衝到心臟，而且會疼痛。凡是發作奔豚的，它的氣在肚臍下方，會震動而且跳動。應該用茯苓大棗湯，或者理中湯去掉白朮加上桂枝來治療。如果痛得很厲害，可以加上吳茱萸。燒針條裡面說的，可以用桂枝加桂湯，如果痛得很厲害，手腳冰冷，應該用當歸四逆湯加上桂枝、吳茱萸。只有桂枝最能治療奔豚，所以所有的藥方中都不能缺少桂枝。

3. 煩躁

【綱】仲景曰：傷寒一日，太陽受之。脈若靜者為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。

【目】朱肱曰：傷寒煩躁，太陽與少陰經居多，蓋太陽少陰為表裡也。

趙嗣真曰：煩為擾擾，躁為憤躁。合言之，煩躁為熱；分言之，煩與躁有陰陽之別，煩陽而躁陰也。煩為熱之輕，躁為熱之重。更有煩疼、煩悶、煩渴、虛煩，皆以煩為熱也。有不煩而躁者，怫怫然便作躁悶，此為陰盛格陽也。雖大躁欲於泥水中臥，但飲水不得入口者是矣。若煩躁，是先煩漸至躁也；若躁煩，是發躁而漸復煩也。

柯琴曰：太陽主表，故寒邪傷人，即太陽先受。太陽脈浮；若見浮不見傷寒之緊，即靜也。欲吐，嘔逆之機。煩躁，是陽氣重。脈急數，陰陽俱緊之互文。傳者，即內經人傷於寒而傳為熱之傳，乃太陽之氣生熱而傳於表，即發於陽者傳七日之謂。非太陽與陽明少陽經絡相傳也。

【綱】仲景曰：傷寒六七日，無大熱，其人煩躁者，此為陽去入陰故也。

【目】張云岐曰：陰氣少，陽氣勝，則熱而煩；故太陽經傷寒，多煩而躁也。陽虛陰盛，亦發煩躁，陽氣弱為陰所乘而躁，故少陰病亦煩躁。學者當以外症與脈別之。有汗之而煩者，有下之而煩者，有病已解而反微煩者；此由病新愈不勝谷，損谷則愈。

柯氏曰：此論陽邪自表入里症也。傷寒一日即見煩躁，是陽邪外發之機；六七日乃陰陽自和之際，反見煩躁，是陽邪內陷之兆。陰者，指里而言，非指三陰也。

【綱】仲景曰：太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。

【目】鰲按：煩本陽重，濕病不宜煩，而曰煩者，太陽之氣為濕所遏，不能宣暢，故煩也。

【綱】仲景曰：欲自解者，必當先煩，乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解也。傷寒發汗，解半日許，復煩脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。

【目】王肯堂曰：煩者，熱也，謂煩熱也，與發熱若同而異。煩熱為熱所煩，無時而歇，非若發熱時發時止也。經有煩、有微煩、有煩熱、復煩、反煩、煩滿、煩渴、胸中煩、心中煩、內煩、虛煩、大煩欲解，皆以煩為熱也。然陰寒而煩者，亦不少也。蓋在表而煩者，則有脈浮、惡風寒、體強痛之症；在裡而煩者，則有潮熱、譫語、腹滿不大便、小便赤澀之症；在半表半裡而煩者，則有往來寒熱、胸脅疼痛之症；其邪在胸膈以上而煩者，則有胸滿懊憹、可吐之症；其陰寒而煩者，則有惡寒而蜷、下利、厥逆、脈微、與吐蛔之症。大煩欲解者，其脈必和；但脈不應者難治。若足冷、脈沉細而微者，此陰症之類也，急用參、附溫之。若內傷勞役，陰虛火動而煩者，其人身倦無力、自汗、尺脈浮虛也；宜補中益氣湯加炒黃連、知、柏、生地、麥冬之類。若不得睡而心煩者，兼服硃砂安神丸，納其浮溜之火而安神明也。此特大概耳。

白話文：

煩躁

概述：

• 《傷寒論》提到，傷寒第一天，如果脈象平靜，表示病情不會傳變，可能會想吐；如果出現煩躁不安、脈象急促，表示病情正在傳變。
• 傷寒引起的煩躁，多半發生在太陽經和少陰經，因為這兩條經脈互為表裡。
• 煩躁可以分為「煩」和「躁」兩種狀態。「煩」是指心神擾亂，「躁」是指情緒激動。總體來說，煩躁都是因為體內有熱。單獨來看，「煩」屬於陽熱，「躁」屬於陰熱。「煩」是熱的輕微表現，「躁」是熱的嚴重表現。此外，還有其他類型的煩，如煩疼、煩悶、煩渴、虛煩等，都屬於熱症的表現。
• 還有一種情況是不覺得煩，卻直接出現躁動不安，這是因為體內陰氣過盛，把陽氣排斥在外的「陰盛格陽」現象。這種情況下，患者會非常躁動，想躺在泥水中，但又喝不下水。
• 煩躁的發展過程可能是先出現煩，然後逐漸轉為躁；也可能是先躁動，然後逐漸感到煩。

原因及辨別：

• 太陽經主管體表，所以寒邪入侵人體，太陽經會先受到影響。太陽經的脈象通常是浮脈，如果只有浮脈而沒有傷寒時的緊脈，就表示病情沒有傳變。想吐、嘔吐都是因為身體想排除病邪。煩躁表示體內陽氣過盛，脈象急促則表示陰陽都處於緊張狀態。這裡所說的「傳」，是指寒邪入侵導致身體發熱，也就是太陽經的陽氣因為寒邪而產生熱，這種熱會從體表向內傳遞。
• 傷寒六七天，如果沒有高燒，但出現煩躁不安，這是因為陽氣衰退而進入陰分（體內）。
• 陰氣虛少、陽氣過盛，就會發熱而煩躁。因此，太陽經傷寒患者多半會出現煩躁。陽氣虛弱、陰氣過盛也會導致煩躁，陽氣被陰氣所壓制也會出現躁動。少陰病也可能出現煩躁，需要結合其他症狀和脈象來判斷。
• 有些患者在發汗後會出現煩躁，有些患者在瀉下後會出現煩躁，有些患者在病情好轉後會出現輕微的煩躁，這些可能是因為剛恢復時身體無法承受食物，只要減少飲食就能恢復。
• 傷寒初期就出現煩躁，表示陽邪正在向外發散；到了六七天，陰陽氣血應該達到平衡，如果這時反而出現煩躁，表示陽邪已經侵入體內。這裡所說的「陰」，指的是體內，而不是指陰經。
• 太陽病如果出現關節疼痛，同時感到煩躁，脈象沉細，這是濕邪阻滯導致的「濕痹」。
• 一般來說，濕病不應該有煩躁，之所以會出現煩躁，是因為太陽經的陽氣被濕邪阻遏，無法順暢運行。

病情發展及治療原則：

• 如果病情正在好轉，通常會先出現煩躁，然後出汗，病情就會得到緩解。可以從脈象浮判斷是否會出汗而好轉。
• 傷寒發汗後，如果病情只緩解半天左右又再次出現煩躁，脈象浮數，可以再次發汗，服用桂枝湯。
• 「煩」是熱的一種表現，持續不斷，和發熱不同，發熱是時有時無。「煩」有不同的程度和類型，如微煩、煩熱、復煩、反煩、煩滿、煩渴、胸中煩、心中煩、內煩、虛煩、大煩欲解等，都和熱有關。
• 但也有因陰寒而引起的煩躁。在表面的煩躁，通常伴隨脈象浮、怕風寒、身體僵硬疼痛等症狀；在內部的煩躁，通常伴隨潮熱、胡言亂語、腹脹便秘、小便赤澀等症狀；在半表半裡的煩躁，通常伴隨忽冷忽熱、胸脅疼痛等症狀。邪氣在胸膈以上的煩躁，通常伴隨胸悶、想吐等症狀。陰寒引起的煩躁，通常伴隨怕冷、蜷縮、腹瀉、四肢冰冷、脈象微弱，甚至想吐蛔蟲等症狀。
• 如果煩躁的同時脈象平和，表示病情將要好轉；但如果脈象不一致，則表示病情難以治療。如果出現四肢冰冷、脈象沉細微弱，表示是陰寒症，需要緊急服用人參、附子等溫補藥。
• 如果因為內傷勞累、陰虛火旺而出現煩躁，患者會感到身體疲倦無力、自汗、尺脈浮虛，需要服用補中益氣湯，並加入炒黃連、知母、黃柏、生地、麥冬等藥材。
• 如果因為心煩而難以入睡，可以服用硃砂安神丸來鎮靜安神。
• 以上僅為一般性的說明，具體情況還需根據患者的詳細情況來判斷。