《傷寒論綱目》~ 卷十二 (1)
卷十二 (1)
1. 卷十二
2. 痞滿
【綱】仲景曰。傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。
【目】朱肱曰。大抵結胸與痞。皆宜下。然表未解者。不可攻也。仲景云。當先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。汗出表解。而胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯。利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。
此以醫下之也。若復下之。其痞益甚。甘草瀉心湯。蓋此非結熱。以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。下利而心下痞。服生薑瀉心湯、甘草瀉心湯。利不止者。當治其下焦。赤石脂禹餘糧湯。蓋前二瀉心。皆治中焦。此利在下焦。只治中焦。則利益甚耳。服石脂湯仍不止。當利其小便。
五苓散。若太陽症未除而數下之。遂協熱而利。利不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。如十棗湯、大柴胡湯。皆治心下痞。此方尤難用。須是表症罷。不惡寒。身涼。其人漐漐汗出。發作有時。頭疼。心下痞硬滿。引脅下疼。乾嘔短氣者。乃可行十棗。表未解者。
慎不可用也。大柴胡治傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。非大柴胡不可也。若發汗吐下後。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭湯。此是主解後心下痞硬症。
【綱】仲景曰。傷寒五六日。嘔而不發熱者。柴胡湯症具。而以他藥下之。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
【目】柯琴曰。此為柴胡壞症。故用瀉心而不與柴胡。
【綱】仲景曰。少陽中風。兩耳無所聞。目赤。胸中滿而煩者。不可吐下。吐下則悸而驚。
【目】柯琴曰。胸中為里之表。滿者。虛風所為也。
【綱】仲景曰。太陽與少陽並病。脈弦。頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬者。當刺大椎第一間。肺俞肝俞。慎不可發汗。發汗則譫語。若譫語不止。當刺期門。
【目】朱肱曰。心下滿而不痛。此名痞也。傷寒本無痞。應身冷。醫反下之。遂成痞。枳實理中丸最良。仲景治痞氣諸湯中。有生薑半夏二瀉心湯。俱平和。宜用之。半夏瀉心。治滿而不痛之痞。此湯蓋本理中人參黃芩湯方也。
審知是痞。先用桔梗枳殼湯尤妙。緣桔枳行氣下膈。先用之。無不驗也。結胸與痞。關脈須皆沉。若關脈浮者。大黃黃連黃芩瀉心湯。以關浮則結熱。三黃能瀉肝也。若復惡寒汗出者。附子瀉心湯。病人心下痞。與瀉心湯不解。發渴口燥。小便不利者。五苓散。
【綱】仲景曰。太陽少陽並病。而反下之。成結胸。心下硬。下利不止。水漿不下。其人心煩。太陽少陽並病。心下硬。頸項強。眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。
白話文：
【痞滿】
張仲景說，傷寒發燒，出汗但沒退燒，心下（胃脘部）感覺痞硬，還伴隨嘔吐和腹瀉，這種情況可以用大柴胡湯來治療。
朱肱說，總的來說，結胸和痞這兩種情況都應該用瀉下的方法治療，但是如果表證（發熱、惡寒等）還沒有解除，就不能用瀉下的方法。張仲景說，應該先解除表證，表證解除了才能治療痞。解除表證可以用桂枝湯，治療痞可以用大黃黃連瀉心湯。如果出汗後表證解除了，但是胃腸功能失調，心下感覺痞硬，打嗝有食物腐敗的味道，脅肋下有水氣，肚子裡咕嚕作響還腹瀉，這種情況可以用生薑瀉心湯。如果腹瀉次數多到一天幾十次，吃下去的食物沒有消化就拉出來，肚子裡咕嚕作響，心下痞硬又脹滿，這都是因為醫生用瀉下的方法造成的。如果再用瀉下的方法，痞的症狀會更加嚴重，這時應該用甘草瀉心湯。因為這種情況不是因為有熱邪積聚，而是因為胃虛導致氣往上逆，所以才會感覺痞硬。如果腹瀉並且心下痞，服用生薑瀉心湯和甘草瀉心湯後，腹瀉還是止不住，就應該治療下焦（小腹及以下部位），可以使用赤石脂禹餘糧湯。因為前兩種瀉心湯都是治療中焦（脾胃）的，而這裡的腹瀉是下焦的問題，只治療中焦的話，腹瀉會更加嚴重。如果服用赤石脂禹餘糧湯還是止不住腹瀉，就應該利小便，可以用五苓散。如果太陽病（表證）還沒解除就多次使用瀉下的方法，就會導致熱邪和腹瀉一起出現，腹瀉止不住，心下痞硬，表證和裡證都沒有解除，這種情況可以用桂枝人參湯。像十棗湯和大柴胡湯，都可以治療心下痞，但桂枝人參湯尤其難用。必須是表證已經消除，不再怕冷，身體也涼了，只是偶爾會出汗，發作時間不定，頭痛，心下痞硬脹滿，牽引到脅肋下疼痛，乾嘔，呼吸短促，這種情況才可以用十棗湯。如果表證還沒解除，千萬不能用。大柴胡湯是用來治療傷寒發燒，出汗沒退燒，心下痞硬，嘔吐和腹瀉的，這種情況必須用大柴胡湯。如果在發汗、催吐、瀉下之後，心下痞硬，打嗝不斷，可以用旋覆代赭湯。這個方子主要是治療用這些方法後出現的心下痞硬症狀。
張仲景說，傷寒五六天，嘔吐但不發燒，有柴胡湯證，卻用其他藥物來瀉下，如果心下脹滿且硬痛，那就是結胸，應該用大陷胸湯來治療。如果只是脹滿但不痛，那就是痞，不能用柴胡湯，應該用半夏瀉心湯。
柯琴說，這是因為使用了柴胡湯不當而出現的壞病，所以要用瀉心湯，而不是用柴胡湯。
張仲景說，少陽中風（少陽病的一種），兩耳聽不見，眼睛發紅，胸中脹滿而且煩躁，這種情況不能用催吐或瀉下的方法治療。如果用催吐或瀉下的方法，會出現心悸和驚恐。
柯琴說，胸中是裡證的表面，脹滿是由於虛風引起的。
張仲景說，太陽病和少陽病同時發病，脈象弦硬，頭頸強痛，或者頭暈眼花，時常感覺像結胸，心下痞硬，應該針刺大椎穴第一間、肺俞穴和肝俞穴，千萬不能發汗。如果發汗，會出現說胡話的情況。如果說胡話不止，應該針刺期門穴。
朱肱說，心下脹滿但不痛，這就叫痞。傷寒原本沒有痞的症狀，是應該身體發冷的時候，醫生反而用瀉下的方法治療，才導致出現痞。用枳實理中丸最好。張仲景治療痞的方子中，有生薑半夏和兩種瀉心湯，都比較平和，適合使用。半夏瀉心湯治療脹滿但不痛的痞，這個方子其實是理中湯加上人參、黃芩。
要確定是痞，先用桔梗枳殼湯效果更好，因為桔梗和枳殼能行氣、疏通膈膜，先用這個方子，效果都很好。結胸和痞，關脈都應該是沉的，如果關脈是浮的，可以用大黃黃連黃芩瀉心湯，因為關脈浮說明有熱邪積聚，三黃可以瀉肝火。如果還有怕冷、出汗的症狀，可以用附子瀉心湯。如果病人出現心下痞的症狀，服用瀉心湯沒有效果，反而出現口渴、口乾、小便不利，可以用五苓散。
張仲景說，太陽病和少陽病同時發病，反而用瀉下的方法治療，就會形成結胸，心下硬，腹瀉不止，水和食物都難以下咽，病人會感到心煩。如果太陽病和少陽病同時發病，心下硬，頸項強直，頭暈，應該針刺大椎穴、肺俞穴和肝俞穴，千萬不要用瀉下的方法。
陶華說，痞是因為太陽病應該服用麻黃湯的時候，誤用了承氣湯來瀉下造成的，這是因為虛邪滯留在體內。如果想用瀉下的方法治療，必須等表證解除後才可以，可以用小柴胡湯加上枳桔湯。
張仲景說，傷寒八九天，用瀉下的方法治療，會出現胸滿、煩躁、驚恐、小便不利、說胡話、全身沉重，不能翻身的情況，可以用柴胡龍骨牡蠣湯來治療。
註釋說，這是因為誤用瀉下導致熱邪內攻，造成陰液虧損的變化。
張仲景說，太陽病過了十多天，反而用了兩三次瀉下的方法，過了四五天，如果還有柴胡湯證，應該先用小柴胡湯，如果嘔吐不止，心下急迫，心中鬱悶煩躁，說明還沒有痊癒，可以用大柴胡湯瀉下就可以治好。
樓英說，這是因為多次誤用瀉下的方法，時間已經很久，柴胡湯證還在，是因為病人體質不虛，所以還可以發揮作用，不至於變成壞病。可以用小柴胡湯來調和。雖然表證可能已經解除了，但是內證還沒有解除，因為之前誤用的瀉下藥，只是去除了腸胃裡有形的東西，而不能去除胸中氣分的鬱結。急迫，就是脹滿的意思。只是脹滿而不痛，就是痞的症狀。