《傷寒論綱目》~ 卷十二 (2)

1. 痞滿

【目】陶華曰：痞者，因太陽症，當服麻黃湯，而誤用承氣下之，而成痞滿。此因虛邪留滯，若欲下之，必待表症罷而後可宜，小柴胡加枳桔湯。

【綱】仲景曰：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡龍骨牡蠣湯主之。

【目】鰲按：此妄下，熱邪內攻，以致亡陰之變也。

【綱】仲景曰：太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡症仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。

【目】樓英曰：此屢妄下，兩候之久，柴胡症仍在。因其人不虛，故樞機有主，而不致成壞病。與小柴胡湯和之，表症雖或已罷，而內尚不解，以前此妄下之藥，但去腸胃有形之物，而不能泄胸中氣分之結熱也。急者，滿也，但滿而不痛，即是痞也。

白話文：

陶華說，痞這個病是因為太陽病，本來應該服用麻黃湯，卻錯誤地使用了承氣湯來攻下，導致形成了痞滿。這是因為虛邪之氣滯留在體內。如果想要用藥攻下，必須等到表症消失後才可以。應該使用小柴胡湯加上枳桔湯。

張仲景說，傷寒病發病八九天，如果用藥攻下，會出現胸悶、煩躁、驚恐、小便不順暢、胡言亂語、全身沉重、無法翻身的症狀，這時候應該用柴胡龍骨牡蠣湯來治療。

我認為，這是因為錯誤地使用了攻下藥，導致熱邪內攻，造成陰液耗損的變化。

張仲景說，太陽病過了十多天，反而兩三次地用藥攻下，之後四五天，柴胡症狀仍然存在。這種情況應該先給予小柴胡湯，如果出現嘔吐不止、心下急迫、鬱悶煩躁的症狀，表示病情還沒有解除，應該使用大柴胡湯攻下才能痊癒。

樓英說，這是因為多次錯誤地使用攻下藥，時間已經很久了，柴胡症狀仍然存在。這是因為患者體質不虛弱，所以身體的樞機功能仍然正常運作，沒有發展成更嚴重的病症。應該先用小柴胡湯調和，即使表症可能已經消失，但內在的病情仍然沒有解除。之前錯誤使用的攻下藥，只清除了腸胃中有形的物質，卻無法疏泄胸中氣機鬱結的熱。急，在這裡指的就是滿。如果只感到滿悶而不感到疼痛，就屬於痞。

2. 脅滿腹痛

[綱]仲景曰：傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

[目]王肯堂曰：邪氣傳裡，必先自胸而脅，以次經心腹而入胃也。是以胸滿多帶表症；脅滿多帶半表裡症。如下後脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯。又太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。二者屬表，須汗之。蓋胸中至表尤近也；及脅則更不言發汗，但和解而已。

經曰：設胸滿脅痛者，及胸脅滿不去者，與夫本太陽病不解，傳入少陽，脅下硬滿，乾嘔，往來寒熱，脈沉緊者，俱宜小柴胡和解之。大抵邪初入里，尚未停留為實；但鬱積生滿者，和解斯可矣。若留於胸中，聚而為實者，又非吐下之不可已。如發汗，若下之，煩熱，胸中窒者，梔子豉湯。若胸中痞硬，氣上衝咽喉不得息者，此胸中有寒，瓜蒂散。二者均是吐劑。又當知：梔豉吐虛煩客熱，瓜蒂吐痰實宿食也。

鰲按：此言傷寒五六日中風者，乃本傷寒病，至五六日更中風也。

[綱]仲景曰：傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

[目]陶華曰：胸滿者，胸膈間氣塞滿悶也；非心下滿。脅滿者，脅肋下氣填脹滿也；非腹中滿。蓋凡邪自表傳裡，必先胸至脅以至心腹入胃也。

柯琴曰：身熱惡風，頸項強，桂枝症未罷；脅下滿，已見柴胡一症；便當用小柴胡去參、夏，加桂枝、栝蔞以兩解之。不任桂枝而主柴胡者，從樞故也。

[綱]仲景曰：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿者，小柴胡湯主之。

[目]張云岐曰：此是邪從少陽而入陽明者。何以見之？潮熱者，陽明症也；然陽明猶未實也。又何以見之？曰：大便溏，小便自可；豈有胃已實而二便如此者乎？胸脅苦滿，而用小柴胡和之，使熱邪仍自少陽而解，可不復入陽明也。

鰲按：前條四五日，身熱惡風項強，與脅滿齊見，是太陽少陽並病也。此條潮熱便溏，小便自可，與脅滿齊見，是陽明少陽合病也。若云傳入，則必先有太陽陽明之症，然後漸見少陽症矣。此不可不察。

[綱]仲景曰：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也。

[目]王履曰：不大便，屬陽明；然脅下硬滿而嘔也，不猶在少陽部分乎？至舌上起有白苔，則全由痰飲溢於上焦也。

[綱]仲景曰：傷寒陽脈澀，陰脈弦；法當腹中急痛。先用小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之。

[目]成無己曰：胸脅滿，以邪氣初入里，未停留，為濕氣痰積而不行，致生滿也。和解可矣。若腹中急痛，邪漸入里矣。急痛者，即滿痛也。

白話文：

脅滿腹痛

**【總論】**張仲景說：傷寒病發病五六天，如果同時出現中風症狀，忽冷忽熱，胸部和兩側肋骨脹滿不適，不想吃東西，心煩想吐，或者只是心煩但不嘔吐，或者口渴，或者肚子痛，或者兩側肋骨下方感覺痞塞堅硬，或者心悸、小便不利，或者不口渴但身體微微發熱，或者咳嗽，這些情況都可以用小柴胡湯來治療。

**【詳述】**王肯堂認為：邪氣從體表傳入體內，一定會先從胸部傳到兩側肋骨，然後再經過心、腹，最後才進入胃部。所以，胸部脹滿通常還帶有表症，而兩側肋骨脹滿則多帶有半表半裡的症狀。如果瀉下後，脈搏加快，而且胸部脹滿，就應該用桂枝去芍藥湯。另外，太陽病和陽明病同時發病，出現喘氣和胸部脹滿的症狀，就不能用瀉下的方法治療，應該用麻黃湯發汗。這兩種情況都屬於表症，需要用發汗來治療，因為胸部是離體表最近的地方。到了兩側肋骨脹滿的階段，就不能再用發汗的方法，只能用和解的方法來治療。

醫書上說：如果出現胸部脹滿、兩側肋骨疼痛，或者胸部和兩側肋骨脹滿不消退，以及原本的太陽病沒有好轉，反而傳入少陽經，導致兩側肋骨下方堅硬脹滿、想吐、忽冷忽熱、脈搏沉而緊，這些情況都適合用小柴胡湯來和解。總的來說，邪氣剛進入體內，還沒有停留下來形成實證，只是因為鬱積而導致脹滿，用和解的方法就可以治療。如果邪氣停留在胸部，聚積成實證，就必須用吐或下的方法來治療。如果用發汗或瀉下的方法，反而會出現煩躁發熱、胸部悶塞的情況。

這時候，應該用梔子豉湯來治療。如果胸部痞塞堅硬、氣往上衝到咽喉導致呼吸困難，這是因為胸中有寒氣，要用瓜蒂散來治療。這兩種藥都是用來催吐的，但梔子豉湯適用於治療虛煩和客熱，而瓜蒂散則適用於治療痰實和宿食。

陶華認為：胸滿是指胸膈之間氣塞滿悶，不是心下滿。脅滿是指兩側肋骨下方氣體脹滿，不是腹部脹滿。一般來說，邪氣從體表傳入體內，一定會先從胸部到兩側肋骨，再到心腹，最後進入胃部。

柯琴認為：出現發熱、怕冷、脖子僵硬等症狀，這是桂枝湯的症狀還沒消失，同時出現兩側肋骨脹滿，這是柴胡湯的症狀。應該用小柴胡湯去掉人參、半夏，加入桂枝、栝蔞根，以達到同時解表和解裡的目的。不主要用桂枝湯而主要用柴胡湯，是因為疾病的重點在半表半裡的樞機。

**【總論】**張仲景說：陽明病，出現發潮熱、大便溏瀉、小便正常，同時伴有胸部和兩側肋骨脹滿，應該用小柴胡湯來治療。

**【詳述】**張云岐認為：這是邪氣從少陽經傳入陽明經的表現。為什麼這麼說呢？因為潮熱是陽明病的症狀，但陽明病還沒有實化。為什麼這麼說呢？因為大便溏瀉，小便正常，哪有胃部已經實化，而大小便卻是這樣的情況呢？出現胸部和兩側肋骨脹滿不適，用小柴胡湯來調和，使熱邪仍然從少陽經解散，不讓它再進入陽明經。

**【總論】**張仲景說：陽明病，兩側肋骨下方堅硬脹滿，不大便而且嘔吐，舌苔發白，可以用小柴胡湯來治療。讓上焦氣機疏通，津液得以下行，胃氣平和，身體微微出汗就能痊癒。

**【詳述】**王履認為：不大便是陽明病的症狀，但兩側肋骨下方堅硬脹滿且嘔吐，說明疾病還在少陽的部位。如果舌頭上出現白苔，則完全是由於痰飲溢於上焦。

**【總論】**張仲景說：傷寒病，陽脈澀、陰脈弦，按照道理應該出現腹部劇烈疼痛。先用小建中湯治療，如果沒有效果，再用小柴胡湯來治療。

**【詳述】**成無己認為：胸脅脹滿是因為邪氣剛進入體內，還沒有停留下來，是由於濕氣、痰液積聚而不通暢所導致的，因此用和解的方法就可以治療。如果出現腹部劇烈疼痛，說明邪氣逐漸深入體內。這裡的劇烈疼痛，就是指脹痛。