沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷十二 (3)

1. 脅滿腹痛

鰲按。此條已偏於半里矣。

【綱】仲景曰。本太陽病。不解。轉入少陽者。脅下硬滿。乾嘔不能食。往來寒熱。尚未吐下。脈弦細者。與小柴胡湯。若已吐下。發汗。溫針。譫語。柴胡症罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。

【目】鰲按。此條壞病。尚由太陽病不解而來。已有壞之之機。故一入少陽。即患脅滿乾嘔寒熱不食也。更兼吐下汗針。更不知變生何病矣。故必審之。知犯何逆。然後可隨所犯而以法治。非既入少陽。再加吐下汗針之後。而成壞病也。

【綱】仲景曰。得病六七日。脈遲浮弱。惡風寒。手足溫。醫二三下之。不能食而脅下滿痛。面目及身黃。頸項強。小便難者。與柴胡湯後。必下重。本渴。而飲水嘔。食谷噦者。柴胡不中與也。

【目】鰲按。此太陽中風誤下之壞病。非柴胡症也。故與柴胡湯而必下重。猶是誤與之也。

【綱】仲景曰。傷寒五六日。已發汗。而復下之。胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。初服微煩。復服汗出。則愈。

【目】許叔微曰。本條著眼微結二字。微結者。對大結胸而言。是指心下痞。其病留著胸脅間。故胸脅滿微結五字。當作一句看。與心下痞硬。心下支結同義也。

【綱】仲景曰。傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛。欲嘔吐者。黃連湯主之。

【目】陶華曰。腹滿者。邪入太陰脾土也。常痛為裡實。須下之。承氣湯。時減者為裡虛。當溫之。理中湯。若表解。內不消。非大滿。猶生寒熱。是邪未全入里。亦未可下。若大滿大實。兼有燥屎。是邪已入腑。雖得之四五日。亦為可下。大抵陽邪為實。則腹滿而咽乾。陰邪為寒。

則腹滿而吐利。食不下。若已經吐下後而腹滿者。治法又各不同。是又不可不知者也。有腹滿痛。由脾不勝水。水與氣搏皮肉之間。腹中漉漉有聲。小半夏茯苓湯加桂枝。下利腹滿。身疼痛。先溫其理。四逆湯。後攻其表。桂枝湯。發汗後。腹滿。當溫。厚朴半夏生薑人參湯。

吐後腹滿。當下。少與調胃承氣湯。下後腹滿。宜梔子厚朴湯。腹脹滿者。陰陽不和也。桔梗半夏湯。

張介賓曰。若小腹硬痛。小水自利。大便黑。身目黃者。屬蓄血痛。亦用寒劑加行血藥。下盡黑物自愈。凡傷寒腹中痛甚。但將涼水一盞與飲之。若痛稍可者。屬熱痛。當用涼藥清之。以上皆實熱症也。必脈來沉實有力方是此症。若微弱者。仍當審察從緩治之。若飲水愈痛。

此為寒痛。急用溫藥和之。和之不已。而或四肢厥冷。嘔吐瀉利者。急用熱藥救之。但須詳脈之有力無力。方為良法耳。

朱撝曰。有胃脘之陽不散。致腹中痛者。須知之也。

白話文：

脅滿腹痛

這條已經偏離原來的病症中心很遠了。

【綱】 張仲景說，本來是太陽病的，沒有治好，轉入少陽經的，會出現脅下脹滿、噁心想吐、吃不下東西、忽冷忽熱的症狀，如果沒有吐過、沒有瀉過，脈象是弦細的，可以用小柴胡湯治療。如果已經吐過、瀉過、發過汗、用過溫針，甚至出現胡言亂語的情況，這時柴胡證已經消失，病情已經惡化，變成壞病了。要先了解犯了什麼錯誤，才能根據具體情況進行治療。

【目】 我認為，這條說的是因為太陽病沒有治好而導致的壞病，已經有了病情惡化的跡象。所以一旦轉入少陽，就會出現脅下脹滿、噁心想吐、忽冷忽熱、吃不下東西等症狀。如果又加上吐、瀉、發汗、針灸等不當治療，更不知道會變成什麼病了。所以必須仔細辨證，了解犯了什麼錯誤，才能根據錯誤來治療。而不是進入少陽經後，再經過吐、瀉、發汗、針灸等治療才變成壞病。

【綱】 張仲景說，生病六七天，脈象遲緩、浮弱，怕風怕冷，手腳溫熱，醫生用了兩三次攻下的藥，病人反而吃不下東西，脅下脹滿疼痛，臉色和身體發黃，脖子僵硬，小便困難。這種情況如果用了柴胡湯，病情一定會加重，而且本來應該口渴的，反而喝水會吐，吃東西會呃逆。這種情況不適合用柴胡湯。

【目】 我認為，這是太陽中風被錯誤地用瀉藥治療而導致的壞病，不是柴胡證。所以用柴胡湯反而會病情加重，這說明用藥錯了。

【綱】 張仲景說，傷寒五六天，已經發過汗，又用了瀉藥，導致胸脅脹滿、微微結塊、小便不暢、口渴但不嘔吐、只是頭部出汗、忽冷忽熱、心煩。這是病情沒有解除的表現，可以用柴胡桂枝乾薑湯治療。初服藥時可能會稍微煩躁，再次服藥後出汗，病就會好。

【目】 許叔微認為，這條的重點在「微結」二字。所謂微結，是相對於大結胸而言的，指的是心下痞。它的病變部位在胸脅之間，所以「胸脅滿微結」這五個字應該連起來看，和心下痞硬、心下支結的意思相同。

【綱】 張仲景說，傷寒病人胸中有熱，胃中有邪氣，腹部疼痛，想嘔吐的，可以用黃連湯治療。

【目】 陶華認為，腹部脹滿，是邪氣進入太陰脾土的表現。如果經常腹痛，屬於里實證，需要用攻下藥，比如承氣湯。如果時好時壞，屬於里虛證，需要用溫補藥，比如理中湯。如果表證已經解除，但體內沒有消化，不是大脹滿，而是稍微出現寒熱，說明邪氣沒有完全進入體內，也不適合用攻下藥。如果脹滿嚴重，有燥屎，說明邪氣已經入腑，即使發病只有四五天，也可以用攻下藥。總的來說，陽邪為實證，會腹部脹滿、咽喉乾燥；陰邪為寒證，會腹部脹滿、嘔吐腹瀉、吃不下東西。如果已經吐過、瀉過後還腹部脹滿，治療方法又各不相同，這些都必須知道。有的腹痛是因為脾無法運化水濕，水氣在皮肉之間搏動，腹中會發出漉漉的水聲，可以用小半夏茯苓湯加桂枝。腹瀉腹脹、身體疼痛，要先溫補身體，用四逆湯，再治療表證，用桂枝湯。發汗後腹部脹滿，要用溫補的方法，用厚朴半夏生薑人參湯。吐過後腹部脹滿，要用攻下藥，可以用少量調胃承氣湯。瀉過後腹部脹滿，可以用梔子厚朴湯。腹部脹滿，是陰陽不協調的表現，可以用桔梗半夏湯。

張介賓認為，如果是小腹硬痛、小便正常、大便黑色、身體和眼睛發黃，屬於蓄血痛，也要用寒涼藥物，加上活血化瘀的藥物，把黑色的淤血排出去就好了。凡是傷寒導致的嚴重腹痛，可以用涼水喝一口，如果疼痛稍微緩解，說明是熱痛，應該用寒涼藥物來清除熱邪。以上都是實熱證，一定要脈象沉實有力才是這種情況。如果脈象虛弱，還是要仔細辨證，慢慢治療。如果喝水後疼痛更嚴重，說明是寒痛，要趕緊用溫熱的藥物來調和。如果用溫熱藥物後還沒有好轉，反而出現四肢冰冷、嘔吐腹瀉等情況，要趕緊用大熱的藥物來救治。但是一定要仔細觀察脈象是否有力，才能確定正確的治療方法。

朱撝認為，有時候是胃部陽氣不能發散，導致腹痛，這也要知道。