《傷寒論綱目》~ 卷十二 (3)
卷十二 (3)
1. 脅滿腹痛
鰲按。此條已偏於半里矣。
【綱】仲景曰:本太陽病,不解,轉入少陽者,脅下硬滿,乾嘔不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈弦細者,與小柴胡湯。若已吐下、發汗、溫針、譫語,柴胡症罷,此為壞病,知犯何逆?以法治之。
【目】鰲按:此條壞病,尚由太陽病不解而來,已有壞之之機,故一入少陽,即患脅滿、乾嘔、寒熱、不食也。更兼吐下汗針,更不知變生何病矣。故必審之,知犯何逆,然後可隨所犯而以法治。非既入少陽,再加吐下汗針之後,而成壞病也。
【綱】仲景曰:得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二三下之,不能食而脅下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯後,必下重。本渴,而飲水嘔,食谷噦者,柴胡不中與也。
【目】鰲按:此太陽中風誤下之壞病,非柴胡症也。故與柴胡湯而必下重,猶是誤與之也。
【綱】仲景曰:傷寒五六日,已發汗,而復下之,胸脅滿,微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹薑湯主之。初服微煩,復服汗出,則愈。
【目】許叔微曰:本條著眼微結二字。微結者,對大結胸而言,是指心下痞,其病留著胸脅間,故胸脅滿微結五字,當作一句看,與心下痞硬、心下支結同義也。
【綱】仲景曰:傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。
【目】陶華曰:腹滿者,邪入太陰脾土也。常痛為裡實,須下之,承氣湯;時減者為裡虛,當溫之,理中湯。若表解,內不消,非大滿,猶生寒熱,是邪未全入里,亦未可下。若大滿大實,兼有燥屎,是邪已入腑,雖得之四五日,亦為可下。大抵陽邪為實,則腹滿而咽乾;陰邪為寒,則腹滿而吐利,食不下。若已經吐下後而腹滿者,治法又各不同,是又不可不知者也。有腹滿痛,由脾不勝水,水與氣搏皮肉之間,腹中漉漉有聲,小半夏茯苓湯加桂枝;下利腹滿,身疼痛,先溫其裡,四逆湯,後攻其表,桂枝湯;發汗後,腹滿,當溫,厚朴半夏生薑人參湯;吐後腹滿,當下,少與調胃承氣湯;下後腹滿,宜梔子厚朴湯;腹脹滿者,陰陽不和也,桔梗半夏湯。
張介賓曰:若小腹硬痛,小水自利,大便黑,身目黃者,屬蓄血痛,亦用寒劑加行血藥,下盡黑物自愈。凡傷寒腹中痛甚,但將涼水一盞與飲之,若痛稍可者,屬熱痛,當用涼藥清之,以上皆實熱症也,必脈來沉實有力方是此症。若微弱者,仍當審察從緩治之。若飲水愈痛,此為寒痛,急用溫藥和之;和之不已,而或四肢厥冷、嘔吐瀉利者,急用熱藥救之。但須詳脈之有力無力,方為良法耳。
朱撝曰:有胃脘之陽不散,致腹中痛者,須知之也。
白話文:
脅滿腹痛
這條已經偏離原來的病症中心很遠了。
【綱】 張仲景說,本來是太陽病的,沒有治好,轉入少陽經的,會出現脅下脹滿、噁心想吐、吃不下東西、忽冷忽熱的症狀,如果沒有吐過、沒有瀉過,脈象是弦細的,可以用小柴胡湯治療。如果已經吐過、瀉過、發過汗、用過溫針,甚至出現胡言亂語的情況,這時柴胡證已經消失,病情已經惡化,變成壞病了。要先了解犯了什麼錯誤,才能根據具體情況進行治療。
【目】 我認為,這條說的是因為太陽病沒有治好而導致的壞病,已經有了病情惡化的跡象。所以一旦轉入少陽,就會出現脅下脹滿、噁心想吐、忽冷忽熱、吃不下東西等症狀。如果又加上吐、瀉、發汗、針灸等不當治療,更不知道會變成什麼病了。所以必須仔細辨證,了解犯了什麼錯誤,才能根據錯誤來治療。而不是進入少陽經後,再經過吐、瀉、發汗、針灸等治療才變成壞病。
【綱】 張仲景說,生病六七天,脈象遲緩、浮弱,怕風怕冷,手腳溫熱,醫生用了兩三次攻下的藥,病人反而吃不下東西,脅下脹滿疼痛,臉色和身體發黃,脖子僵硬,小便困難。這種情況如果用了柴胡湯,病情一定會加重,而且本來應該口渴的,反而喝水會吐,吃東西會呃逆。這種情況不適合用柴胡湯。
【目】 我認為,這是太陽中風被錯誤地用瀉藥治療而導致的壞病,不是柴胡證。所以用柴胡湯反而會病情加重,這說明用藥錯了。
【綱】 張仲景說,傷寒五六天,已經發過汗,又用了瀉藥,導致胸脅脹滿、微微結塊、小便不暢、口渴但不嘔吐、只是頭部出汗、忽冷忽熱、心煩。這是病情沒有解除的表現,可以用柴胡桂枝乾薑湯治療。初服藥時可能會稍微煩躁,再次服藥後出汗,病就會好。
【目】 許叔微認為,這條的重點在「微結」二字。所謂微結,是相對於大結胸而言的,指的是心下痞。它的病變部位在胸脅之間,所以「胸脅滿微結」這五個字應該連起來看,和心下痞硬、心下支結的意思相同。
【綱】 張仲景說,傷寒病人胸中有熱,胃中有邪氣,腹部疼痛,想嘔吐的,可以用黃連湯治療。
【目】 陶華認為,腹部脹滿,是邪氣進入太陰脾土的表現。如果經常腹痛,屬於里實證,需要用攻下藥,比如承氣湯。如果時好時壞,屬於里虛證,需要用溫補藥,比如理中湯。如果表證已經解除,但體內沒有消化,不是大脹滿,而是稍微出現寒熱,說明邪氣沒有完全進入體內,也不適合用攻下藥。如果脹滿嚴重,有燥屎,說明邪氣已經入腑,即使發病只有四五天,也可以用攻下藥。總的來說,陽邪為實證,會腹部脹滿、咽喉乾燥;陰邪為寒證,會腹部脹滿、嘔吐腹瀉、吃不下東西。如果已經吐過、瀉過後還腹部脹滿,治療方法又各不相同,這些都必須知道。有的腹痛是因為脾無法運化水濕,水氣在皮肉之間搏動,腹中會發出漉漉的水聲,可以用小半夏茯苓湯加桂枝。腹瀉腹脹、身體疼痛,要先溫補身體,用四逆湯,再治療表證,用桂枝湯。發汗後腹部脹滿,要用溫補的方法,用厚朴半夏生薑人參湯。吐過後腹部脹滿,要用攻下藥,可以用少量調胃承氣湯。瀉過後腹部脹滿,可以用梔子厚朴湯。腹部脹滿,是陰陽不協調的表現,可以用桔梗半夏湯。
張介賓認為,如果是小腹硬痛、小便正常、大便黑色、身體和眼睛發黃,屬於蓄血痛,也要用寒涼藥物,加上活血化瘀的藥物,把黑色的淤血排出去就好了。凡是傷寒導致的嚴重腹痛,可以用涼水喝一口,如果疼痛稍微緩解,說明是熱痛,應該用寒涼藥物來清除熱邪。以上都是實熱證,一定要脈象沉實有力才是這種情況。如果脈象虛弱,還是要仔細辨證,慢慢治療。如果喝水後疼痛更嚴重,說明是寒痛,要趕緊用溫熱的藥物來調和。如果用溫熱藥物後還沒有好轉,反而出現四肢冰冷、嘔吐腹瀉等情況,要趕緊用大熱的藥物來救治。但是一定要仔細觀察脈象是否有力,才能確定正確的治療方法。
朱撝認為,有時候是胃部陽氣不能發散,導致腹痛,這也要知道。