沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷五 (5)

1. 下血便膿血

【綱】仲景曰。太陽病。下之。其脈促。不結胸者。此為欲解也。脈浮者。必結胸也。脈緊者。必咽痛。脈弦者。必兩脅拘急。脈細數者。頭痛未止。脈沉緊者。必欲嘔。脈沉滑者。協熱利。脈浮滑者。必下血。

【目】魏荔彤曰。此條兼言太陽中風傷寒。邪仍在表。誤下而變症不一也。脈促而不結胸。陽氣猶充。不為陰藥所結。旋欲透表而愈。故為欲解。此下之無害者。幸也。外此則脈浮。病雖在表。而風邪已為陰藥引之入胸。與陽相結。故成結胸也。若脈雖浮而緊。此寒傷榮而誤下也。

故寒邪與肝熱相激而咽痛。結胸者不咽痛。陷胸之症也。咽痛者不結胸。非少陰甘草桔梗湯之症。仍太陽麻杏甘石湯之症也。此猶下後之易審治者也。至脈弦者。陰藥引寒邪入脅而拘急。然非少陽柴胡之症。惟宜於太陽脅下滿諸條內比類求治。脈細數似少陰。然頭痛不止。症仍太陽。

乃下後之陽伏鬱而為細數。仍應於太陽誤下諸條內。求表裡兼治之法。然此數者。其脈俱仍帶浮。猶易認也。更有脈沉緊。全非太陽矣。然誤下後之沉緊。陽為陰鬱。逆而上衝作嘔。則仍應從太陽諸條內。求表裡兼治之法。更有沉滑而協熱利。應於太陽下利諸條求治。此二者。

不可因脈沉而不浮。遽謂非太陽也。至脈或浮滑。為表為里。又難認矣。然於必下血。知其為太陽犯本。惟應於太陽犯本下血諸條求治也。總之。誤下變症多端。要人細為審諦。總不容舍太陽別求。一誤再誤。促人命期。

【綱】仲景曰。太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。宜桃仁承氣湯。

【目】鰲按。此小便尿血也。緣陽氣太重。標本俱病。血得熱則行。故尿血。若熱極則血反結。少腹為膀胱之室。故膀胱之熱結。少腹必急結。用桃仁承氣以攻其里之結血。所以解之也。

【綱】仲景曰。淋家不可發汗。發汗必便血。

【目】魏荔彤曰。膀胱氣化。何以有血。以素日膀胱腑中。原有蓄熱。以傷寒水之化元。再發太陽經汗。標傷連屬於本。水不足而血妄溢。此血與傷風犯本之圊血。相類而實不同。彼為標表不解所郁。犯及本府陰分。此為標表汗出所累。傷及本經陽分。陰分之血。屬在下焦血海所注。故從大便出。陽分之水。化氣不充。血熱溢入。故從小便出。

鰲按。此條便血。亦是小便尿血也。蓋淋家之膀胱。本為熱所素閉。又發其汗。故膀胱愈擾。血從小便出也。凡論中所言下血。有大便小便之不同。學者審之。

【綱】仲景曰。太陽病。以火熏之。不得汗。其人必躁。過經不解。必圊血。名為火邪。

【目】柯琴曰。他條以火發汗而衄血。是陽邪盛於陽位。故在未過經時。此條以火熏不得汗而圊血。是陽邪下陷入陰分。故在過經不解時。

【綱】仲景曰。病人無表裡症。發熱。七八日不大便。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵當湯。若脈數不解。而下利不止。必協熱而便膿血也。

【目】柯琴曰。合熱協熱。內外熱也。內外熱極。陽盛陰虛。必傷陰絡。故不大便者。必有蓄血。熱利不止。必大便膿血。宜黃連阿膠湯。

白話文：

下血便膿血

原文解說：

• 仲景說：太陽病，如果用瀉下的方法治療，脈象變得急促，但沒有胸部結塊的現象，這表示病情快要好轉。如果脈象是浮的，一定會出現胸部結塊；脈象是緊的，一定會咽喉疼痛；脈象是弦的，一定會兩側肋骨拘急不適；脈象細而快，頭痛不會停止；脈象沉而緊，一定會想吐；脈象沉而滑，會因邪熱導致腹瀉；脈象浮而滑，一定會拉血便。

• 魏荔彤說：這條說明太陽中風、傷寒，邪氣還在體表，如果誤用瀉下藥，會出現各種不同的變化。脈象急促但沒有胸部結塊，表示陽氣還很充足，不會被陰性的藥物所阻礙，病邪很快就會從體表散去而痊癒，這算是誤用瀉下藥中比較幸運的狀況。如果脈象浮，表示雖然病邪在體表，但風邪已經被陰性的藥物引到胸部，與陽氣相結，所以形成胸部結塊。如果脈象雖然浮但卻是緊的，這是因為寒邪傷了營血，卻誤用瀉下藥，導致寒邪與肝熱相互激盪而引起咽喉疼痛。有胸部結塊的人不會有咽喉痛，這是邪氣陷入胸部的症狀；有咽喉痛的人不會有胸部結塊，這不是少陰證用甘草桔梗湯的病症，仍然是太陽證使用麻杏甘石湯的病症。這些是瀉下後比較容易判斷和治療的狀況。至於脈象弦的人，表示陰性的藥物將寒邪引到肋骨而導致拘急，但這不是少陽證用柴胡的病症，應該參照太陽病中關於肋下脹滿的條文來辨證治療。脈象細而快，看起來像少陰證，但頭痛沒有停止，表示病症仍然是太陽病，這是因為瀉下後陽氣被抑制而導致脈象細數，應該參照太陽病誤用瀉下藥的條文來尋找表裡兼治的方法。然而，這些脈象都還帶有浮的特點，所以還容易辨認。

更有脈象沉緊的，完全不是太陽病的表現了。但是誤用瀉下藥後出現沉緊脈，是因為陽氣被陰氣所壓抑，向上衝逆而想吐，這仍然應該從太陽病的條文中尋找表裡兼治的方法。更有脈象沉滑並伴隨邪熱而腹瀉的，應該參照太陽病下利的條文來治療。這兩種情況，不可以因為脈象沉而不浮，就認為不是太陽病。至於脈象浮滑，難以判斷是表證還是裡證。但從一定會拉血便的情況來看，可以知道是太陽病本身的病變，應該參照太陽病本身導致下血的條文來治療。總之，誤用瀉下藥會導致各種變化，需要仔細審查判斷，總之不能脫離太陽病來考慮。如果一錯再錯，會加速病人的死亡。

• 仲景說：太陽病沒有痊癒，熱邪結於膀胱，病人會出現狂躁的現象，並且會排出血便，排血便後病情就會好轉。如果體表的病邪沒有解除，還不能用攻下的方法，應該先解除體表的病邪。體表病邪解除後，如果只是小腹急迫拘緊，這時才可以攻下，可以用桃仁承氣湯。

• 註解說：這裡說的是小便尿血，因為陽氣太盛，體內外都生病，血遇到熱就會流動，所以出現尿血。如果熱到極點，血反而會凝結。小腹是膀胱所在的地方，所以膀胱熱結，小腹一定會急迫拘緊。用桃仁承氣湯來攻下裡面的瘀血，這樣才能解決問題。

• 仲景說：有淋症的人，不可以發汗，發汗一定會出現便血。

• 魏荔彤說：膀胱負責氣化，為什麼會有血？因為平時膀胱裡就有蓄積的熱，傷了傷寒引起的水液代謝功能，再加上發汗，使體表和內在的病變相互影響。當水液不足時，血就會妄動而溢出。這種血和因傷風引起體表病變而損及內在陰分的血，雖然相似但實質不同。前者是因為體表病邪沒有解除，內陷至內臟陰分；後者是因為體表發汗，損傷了本經的陽分。陰分的血，屬於下焦血海所注，所以從大便排出。陽分的水，化氣不足，血熱溢入，所以從小便排出。

• 註解說：這裡說的便血，其實也是小便尿血。因為有淋症的人，膀胱本來就被熱邪阻塞，再發汗，會讓膀胱更加受到干擾，所以血從小便排出。總的來說，條文中提到的下血，有大便和小便的不同，學者應該仔細審查。

• 仲景說：太陽病，用火烤熏來發汗，卻沒有出汗，病人一定會煩躁不安，如果病邪經過傳變而沒有解除，一定會拉出帶血的糞便，這稱為火邪。

• 柯琴說：其他條文提到用火發汗導致流鼻血，是因為陽邪在陽位太盛，所以是在病邪還沒有傳變的時候。這條提到用火熏卻沒有出汗而拉出帶血的糞便，是因為陽邪下陷入陰分，所以是在病邪經過傳變而沒有解除的時候。

• 仲景說：病人沒有體表和內部的症狀，卻發熱，七八天沒有大便，即使脈象是浮而且快的，也可以用攻下的方法。假設已經用攻下的方法，脈象仍然是快而不解除，如果伴有熱象，就會很快消化食物而且容易感到飢餓。如果到六七天還沒有大便，表示有瘀血，應該用抵當湯。如果脈象快而且沒有解除，又一直腹瀉不停，一定是因邪熱與腸道相合，導致排出膿血便。

• 柯琴說：所謂的「合熱」和「協熱」，都是指內外都有熱。內外熱到極點，表示陽盛陰虛，一定會損傷陰絡，所以沒有大便的人，一定有蓄積的瘀血。如果腹瀉不停，一定會大便膿血，應該用黃連阿膠湯。