1並病
【綱】仲景曰:本太陽病,初得時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。傷寒轉屬陽明者,其人濈然微汗出也。太陽與少陽並病,脈弦,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬者,當刺大椎第一間、肺俞、肝俞,慎不可發汗,發汗則譫語;若譫語不止者,刺期門。太陽少陽並病,心下硬,頭項強而痛者,當刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。太陽少陽並病,而反下之,成結胸,心下硬,下利不止,水漿不下,其人心煩。
【目】許叔微曰:問,三陽有合病、並病,何之?答曰:脈浮大而長,頭痛腰痛,肌熱目疼鼻乾者,合病也。太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒者,並病也。三陽皆有合病,惟三陰無合病,不可不知。
李梴曰:並者,催併逼迫之意。始初二陽合病,後一陽氣盛,一陽氣衰,並歸一經獨重,初症亦不解罷。陽明並太陽者,太陽症未解,陽明症又至,麻黃湯合升麻,如太陽症重,加太陽經藥;陽明症重,加陽明經藥,後仿此。少陽並太陽者,太陽症未解,少陽症又至,麻黃湯合小柴胡湯,頭痛項強眩冒,如結胸狀者,亦宜通用九味羌活湯。少陽並陽明者,為木剋土,難治,小柴胡湯合升麻葛根湯,或柴胡升麻湯救之。是並病在表者皆可汗。若太陽症罷,乃入胃腑者,謂之傳經症,非並病也,宜酌量攻下。古云:三陰無合病,然三陰亦自有相合並者,但非兩感,必無陰經與陽經相合為病之理。
陶華曰:太陽陽明並病者,如本太陽病發汗,則汗出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出不惡寒,是並歸陽明也。太陽症尚在,桂枝麻黃合半湯,太陽症也;大小承氣,則是陽明症也。
柯琴曰:並病與合病異,合則一時並見,並則以次相乘。如太陽之頭項強痛未罷,遞見脈強眩冒心下痞硬,是與少陽並病;更見譫語,即三陽並病矣。太陽陽明並病,太陽症未罷者,從太陽而小發汗;太陽病已罷者,從陽明而下之,其機於惡寒發熱而分也。然陽明之病在胃家實,太陽陽明合病,喘而胸滿者,不可下,恐胃家未實耳。
並病
【綱】
張仲景說:原本是太陽病,剛發病時發汗治療,但汗出得不透徹,因而轉變為陽明病。傷寒轉為陽明病的人,會持續微微出汗。太陽與少陽並病時,脈象弦緊,頭頸僵硬疼痛,有時頭暈目眩,偶爾像結胸症狀,心窩處硬悶,這時應針刺大椎第一間、肺俞、肝俞,千萬不可發汗,否則會出現譫語;若譫語不止,再刺期門穴。太陽與少陽並病,心窩硬悶,頭頸僵硬疼痛的,應針刺大椎、肺俞、肝俞,切勿用瀉下法。若誤用瀉下法,會形成結胸,心窩硬悶,腹瀉不止,無法進食,患者會心煩。
【目】
許叔微說:有人問,三陽經有合病、並病,如何區分?回答:脈象浮大而長,頭痛腰痛,肌肉發熱、眼睛疼、鼻子乾的,是合病。太陽病剛發病時,發汗治療但汗出不透,因而轉為陽明病,接著持續微微出汗且不怕冷的,是並病。三陽經都有合病,但三陰經沒有合病,這一點必須清楚。
李梴說:「並」有催促逼迫的意思。起初是兩陽經合病,後來一陽經氣勢強盛,另一陽經氣勢衰弱,最終歸於一經為主,但初期的症狀並未完全消失。陽明與太陽並病時,太陽症狀未解,陽明症狀又出現,可用麻黃湯合升麻湯,若太陽症狀較重,加太陽經的藥;陽明症狀較重,加陽明經的藥,後續依此類推。少陽與太陽並病時,太陽症狀未解,少陽症狀又出現,可用麻黃湯合小柴胡湯,若頭痛、頸項僵硬、眩暈,類似結胸症狀的,也可用九味羌活湯。少陽與陽明並病,屬木剋土,較難治療,可用小柴胡湯合升麻葛根湯,或柴胡升麻湯救治。並病在表證階段皆可發汗。若太陽症狀消失,病邪進入胃腑,稱為傳經病,並非並病,應斟酌使用瀉下法。古人說三陰經無合病,但三陰經之間也有相合並病的情況,只要不是兩感病,就不會有陰經與陽經相合為病的道理。
陶華說:太陽與陽明並病時,例如原本太陽病發汗,但汗出不透,因而轉為陽明病,接著持續微微出汗且不怕冷,這是病邪歸於陽明。若太陽症狀仍在,可用桂枝麻黃各半湯治療太陽症狀;若需用大承氣湯或小承氣湯,則是針對陽明症狀。
柯琴說:並病與合病不同,合病是同時出現多種症狀,並病則是症狀依次加重。例如太陽病的頭頸僵硬疼痛未消退,接著出現脈緊、眩暈、心窩硬悶,就是與少陽並病;若再出現譫語,就是三陽並病了。太陽與陽明並病時,若太陽症狀未退,可從太陽經輕微發汗;若太陽症狀已退,則從陽明經瀉下,關鍵在於觀察惡寒發熱的變化。然而陽明病的重點在於胃腸實熱,太陽與陽明合病時,若出現氣喘胸悶,不可瀉下,以免胃腸尚未完全實熱。
2附錄今時皆合病並病論
張介賓曰:合病者,乃二陽三陽同病,病之相合者也。並病者,如太陽先病不解,又併入陽明少陽之類也。觀仲景曰:二陽並病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明。若太陽症不罷者,不可下。按此云轉屬陽明,則自太陽而來,可知也;云太陽症不罷,則二經皆病可知也。
凡並病者,由淺而深,由此而彼,勢使之必然也。此合病並病之義。不知者因以為罕見之病,又豈知今時之病,皆合病並病哉!余自臨症以來,初未見有單經挨次相傳者;亦未見有表症悉罷,止存里症者。若欲依經如式求症,則未見有如式之病,而方治可相符者。是皆不知合病並病之義耳。
今列其大略如下:合病者,乃二經三經同病也。如初起發熱惡寒頭痛,此太陽之症,而更兼不眠,即太陽陽陰合病也。若兼嘔惡,即太陽少陽合病也。若發熱不眠嘔惡,即陽明少陽合病也。若三者俱全,便是三陽合病,而其病必甚。三陽與三陰本無合病。蓋三陽為表,三陰為里。
若表裡同病,即兩感也。故凡陰陽俱病者,必以漸相併而至皆並病耳。此亦勢所必至,非合病兩感之謂。合病與並病不同。合病者,彼此齊病也;並病者,一經先病,然後傳及他經而皆病也。如太陽先病發熱頭痛,而後見目痛鼻乾不眠等症,此太陽並於陽明也;或後見耳聾脅痛嘔而口苦等症,
此太陽並於少陽也;或後見腹滿嗌乾等症,此太陽並於太陰也;或後見舌乾口燥等症,此太陽並於少陰也;或後見煩滿囊縮等症,此太陽並於厥陰也。若陽明並於三陰者,必鼻乾不眠而兼三陰之症;少陽並於三陰者,必耳聾嘔苦而兼三陰之症。陰症雖見於里,而陽症仍留於表,
故謂之並。凡患傷寒而終始熱有不退者,皆表邪之未解耳。但得正汗一透,則表裡皆愈,豈非陰陽相併之病乎?今之傷寒,率多並病。若明此理,則自有頭緒矣。治此之法:凡並病在三陽者,自當解三陽之表。如邪在太陽者,當知為陽中之表,治宜輕清;邪在陽明者,當知為陽中之裡,
治宜厚重;邪在少陽者,當知為陽中之樞,治宜和解。此皆治表之法也。至於病入三陰,本為在裡。如太陰為陰中之陽,治宜微溫;少陰為陰中之樞,治宜半溫;厥陰為陰中之陰,治宜大溫。此陰症之治略也。然病雖在陰,而有兼三陽之並病者。或其熱邪已甚,自宜清火;或其表尚未解,
仍當散邪。蓋邪自外入,則外為病本,拔去其本,則里病自無不愈者。此所以解表即能和中也。若表邪不甚,而里症為急,又當先救其里。以表裡之氣本自相關。惟表不解,所以里病日增;惟里不和,所以表病不散。此所以治里亦能解表也。但宜表宜里,自有緩急先後,一定不易之道。
附錄:當代疾病多為合病與並病之論述
張介賓指出:所謂「合病」,是指兩條或三條陽經同時發病,病症相互結合;「並病」則如太陽經先病未癒,再蔓延至陽明、少陽等經的情況。張仲景曾言:「二陽並病時,若太陽症初期發汗不徹底,病邪可能轉入陽明;但若太陽症狀未消退,不可貿然用瀉下法。」由此可知,病邪從太陽經傳至陽明,且兩經症狀並存。
並病的發展規律是由淺入深、由此及彼,屬必然趨勢。許多人誤以為合病、並病罕見,卻不知當代疾病多屬此類!臨床所見,極少單純單經傳變或僅存裡症而無表症者。若僵化按經絡症狀對照治療,往往難以契合實際病情,此因不明合病、並病之理。
合病與並病的區別
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合病:多條經絡同時發病。例如:
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發熱惡寒頭痛(太陽症)合併失眠(陽明症),即太陽陽明合病。
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若兼嘔吐(少陽症),則為太陽少陽合病。
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若發熱、失眠、嘔吐並見,屬陽明少陽合病。
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三陽症狀俱全則為三陽合病,病情較重。三陰經本無合病,因三陰屬裡,若表裡同病則為「兩感」。
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並病:病邪由一經漸次傳至他經。例如:
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太陽經先病(發熱頭痛),後出現目痛鼻乾失眠(陽明症),即太陽並於陽明。
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若後續出現耳聾脅痛、口苦嘔吐(少陽症),為太陽並於少陽。
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同理可傳至太陰(腹滿咽乾)、少陰(舌乾口燥)、厥陰(煩悶陰囊拘縮)。
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陽明或少陽並於三陰時,除本經症狀外,必兼三陰裡症。
治療原則
- 三陽並病:以解表為主,依經絡特性調整:
- 太陽(陽中之表):輕清發散。
- 陽明(陽中之裡):厚重清裡。
- 少陽(陽中之樞):和解疏導。
- 三陰病症:以溫裡為本,但需考量兼症:
- 太陰(陰中之陽):微溫調理。
- 少陰(陰中之樞):半溫補益。
- 厥陰(陰中之陰):大溫驅寒。
若陰經病兼陽經症狀(如熱邪熾盛或表邪未解),仍需清火或散邪。因外邪為病根,解表後裡症自癒;若裡症急迫,則當先救裡。表裡相互影響,治裡亦能間接解表,但須權衡緩急先後。
當代傷寒多屬並病,明此理則治療方能切中要害。