《傷寒論綱目》~ 卷一·太陽經症 (5)

1. 太陽經脈

【綱】仲景曰：太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也。不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。

【目】柯琴曰：本論無越婢方症，金匱有之。世本取合者即是也。仲景言不可發汗，則不用麻黃可知；無陽，則不用石膏可知。若非方有不同，必抄錄者誤耳。寧闕其方，勿留之以滋惑也。

鰲按：此是風寒兩傷症。但無身疼、腰痛、骨節痛，是寒之傷營也輕。脈微弱，即陽浮陰弱之脈，是風之傷衛也重。故雖未見有寒，而發熱，熱多寒少，又不汗出，其亦有寒在於營分明矣。但脈已見微弱，其無陽可知。故曰：不可發汗。故不用大青龍之辛散，而去其杏仁，加以芍藥。以桂枝主風多之治；麻黃主寒少之治；芍藥固攝虛陽之根，主脈微弱之治。名之曰桂枝二越婢一湯。則此方能固真陰，足以維陽之根蒂。雖發汗驅邪，而正陽不致上浮。故本方既有芍藥，雖麻黃亦無害也。乃柯氏據不可發汗，以麻黃為不可用；據無陽，以石膏為不可用。其麻黃之無害，已詳言之。至石膏乃治上中焦邪熱，與下焦腎虛之症無礙也。又以本論無越婢方症，惟金匱有之；亦思仲景本合傷寒雜病為一書，叔和分而為二。則仲景當時，金匱中所有之方，即如本論中所有。其合桂枝越婢成方，奚不可？不必闕之也。特此症原非易認；此方又難輕用。醫者固當詳審而斟酌之。與其蹈誤用之愆，不如遵柯氏之說。故存其說於前，而又復辨之。

【綱】仲景曰：病人脈數，數為熱。當消穀引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛。脈乃數也。數為客熱，不能消穀，以胃中虛冷，故吐也。

【目】張從正曰：此節言當察症而消息其虛實，不是據脈而論症。蓋未發汗而脈浮數，是胃氣實；發汗後而脈浮數，是胃氣虛。

【綱】仲景曰：發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。

【目】柯琴曰：病在表之表，宜麻黃；病在表之裡，宜桂枝；病在裡之表，宜五苓；病在裡之裡，宜豬苓以利水。不可用五苓兼發汗。要知五苓是太陽半表半裡之劑，歸重又在半表。本條更加煩渴，則熱已在裡，而表邪未罷。故用五苓也。

【綱】仲景曰：小結胸，正在心下，按之作痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。 結胸症，其脈浮大者，不可下；下之則死。

【目】柯琴曰：大結胸，是水結在胸腹，故脈沉緊；小結胸，是痰結於心下，故脈浮滑。

鰲按：浮大在陽明脈，心下硬者，是浮大為心脈，火必就燥，須急下之以存津液。太陽雖因熱入而成結胸，而大而尚浮，仍為表脈；恐熱未實，下之則利不止；故必待沉緊，乃可下也。

【綱】仲景曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利；寸脈浮，關脈小細沉緊。名曰臟結。舌上白苔滑者死。

白話文：

太陽經脈

[概要] 張仲景說：「太陽病，出現發燒怕冷，發燒的程度比怕冷嚴重，脈象微弱的，這是因為體內陽氣不足的緣故。這種情況不適合用發汗的方法治療，應該使用桂枝二越婢一湯。」

[細節] 柯琴認為：「《傷寒論》原文中沒有越婢湯的條文，而是《金匱要略》中有。後人將兩者結合使用是正確的。張仲景說不可發汗，就表示不能用麻黃；說陽氣不足，就表示不能用石膏。如果不是藥方有所不同，一定是抄錄的人搞錯了。寧可缺了藥方，也不要留下錯誤的方子讓人迷惑。」

鰲按：「這個情況是風寒同時侵襲身體造成的，但是沒有出現身體疼痛、腰痛、關節痛等症狀，說明寒邪只是輕微的侵犯到營分。脈象微弱，是陽氣浮於表面，而陰氣虛弱的表現，說明風邪對衛分的傷害比較嚴重。所以雖然沒有明顯的怕冷，但發燒、發熱比怕冷更嚴重，而且不出汗，這就明確表明寒邪存在於營分。但是脈象已經微弱，說明陽氣不足，所以說不可發汗。因此，不用大青龍湯這種辛散的藥物，去掉其中的杏仁，加上芍藥。

使用桂枝來治療風邪偏重的問題，用麻黃來治療寒邪輕微的問題，芍藥則能固護虛弱的陽氣之根，治療脈象微弱的問題。這個方子叫做桂枝二越婢一湯，它能鞏固體內真陰，維持陽氣的根基，即使發汗祛除邪氣，也不會讓陽氣上浮。因此，這個方子既然有芍藥，即使有麻黃也不會造成傷害。柯琴認為不可發汗，就認為麻黃不能用；認為陽氣不足，就認為石膏不能用，但麻黃的無害之處，已經詳細說明過了。至於石膏，是用來治療上中焦的邪熱，與下焦腎虛的病症沒有關係。另外，認為《傷寒論》中沒有越婢湯的條文，只有《金匱要略》有，其實應該考慮到張仲景本來是將傷寒和雜病寫在同一本書的，是後來的王叔和將其分成兩本。所以張仲景當時，《金匱要略》中有的藥方，就如同《傷寒論》中有的，將桂枝和越婢湯合併使用有什麼不可呢？不必刪去這個方子。只是這個病症原本就難以辨認，這個藥方也不可輕易使用，醫生應該仔細審察，斟酌使用。

與其因為誤用藥方而犯錯，不如聽從柯琴的說法，所以將他的意見放在前面，但又加以辨正。」

[概要] 張仲景說：「病人脈象跳動很快，這是因為有熱。這種情況應該能夠消化食物，喜歡進食。但如果反而出現嘔吐，這是因為發汗導致陽氣虛弱，胃氣虛弱，所以脈象才會跳動很快。這種跳動快的脈象是虛熱，不是實熱，不能消化食物，是因為胃中虛寒導致的嘔吐。」

[細節] 張從正說：「這一節講的是應該觀察病人的症狀，來判斷是虛證還是實證，而不是僅僅根據脈象來判斷。如果沒有發汗，脈象浮數，說明是胃氣實；如果發汗之後，脈象反而浮數，說明是胃氣虛。」

[概要] 張仲景說：「發汗之後，脈象浮數，並且出現煩躁口渴的，可以用五苓散來治療。」

[細節] 柯琴說：「疾病在表的表面，適合用麻黃；疾病在表的裡面，適合用桂枝；疾病在裡的表面，適合用五苓散；疾病在裡的裡面，適合用豬苓湯來利水。不能用五苓散來兼顧發汗。要知道五苓散是治療太陽經半表半裡的藥方，而且偏重於半表。這個條文還增加了煩渴的症狀，說明熱邪已經進入體內，而表邪還沒有解除，所以要用五苓散來治療。」

[概要] 張仲景說：「小結胸，位置在心下，按壓時會疼痛，脈象浮滑的，可以用小陷胸湯來治療。

結胸症，如果脈象浮大的，不可用攻下法治療，如果用了就會導致死亡。」

[細節] 柯琴說：「大結胸，是水邪結在胸腹部，所以脈象是沉緊的；小結胸，是痰邪結在心下，所以脈象是浮滑的。」

鰲按：「脈象浮大是陽明脈的特徵，心下部位硬是心脈的表現。火邪必然會導致津液耗竭，所以要趕快用攻下法來保住津液。太陽病雖然因為熱邪入侵而形成結胸，但是脈象仍然浮大，說明還是表證，擔心熱邪還沒有結實，如果用攻下法就會導致瀉利不止。所以必須等到脈象沉緊時，才可以攻下。」

[概要] 張仲景說：「如果出現類似結胸的症狀，但飲食正常，時常腹瀉，寸脈浮，關脈細小沉緊，這叫做臟結。舌苔呈現白色且滑膩的，說明病人會死亡。」