《傷寒論綱目》~ 卷五 (2)
卷五 (2)
1. 蓄血
消穀善飢。血至下焦。若下不止。則血得以去。泄必便膿血也。若不大便六七日。則血不得出泄。必蓄在下焦為瘀血。是用抵當湯下之。此實疾病之奇異。醫法之元微。能審此者。真妙醫也。
張元素曰。或問攻下之法。須外無表症。里有下症。然後可攻。上言無表裡症。況脈更浮數。何故可下。曰。此非風寒之病。是內傷致然也。若外不惡寒。里無譫語。但七八日發熱。有爍津液。乃陽盛陰虛之時。苟不攻之。其熱不已。而變生焉。故云。雖脈浮數。可下。不待沉實而後攻也。
夫內傷者何。經曰。趺陽脈浮而數。浮則傷胃。數則傷脾。此非本病。醫特下之所為也。仲景之意。不外是理。凡傷寒當下之症。皆從太陽陽明在經之邪而入於腑。故下之。今不言陽明病。但云病人無表裡症。此非自表之裡而病也。但為可下。故編於陽明篇中。
鰲按。前用抵當湯。雖表症仍在而不顧者。急於救里也。用桃仁承氣。雖外症已解。而邪甚者。仍當顧表也。此表裡症俱無。而仍用抵當者。以表裡熱極也。合熱是表熱極。協熱是裡熱極。無表症。是不頭痛惡寒。無里症。是不煩燥口渴。
前條大便反易。知血之瘀於中者已久。是驗之於已形也。此條仍不大便。知血之在內者已結。是料之於未形也。六經惟太陽陽明二經多血。故俱有蓄血症。
【綱】仲景曰。病人胸滿痞痿。舌青口燥。但漱水不欲下咽。無寒熱。脈微大來遲。腹不滿。其人言我滿。為有瘀血。
病者如熱狀。煩滿。口乾燥而渴。其脈反無熱。此為陰伏。是瘀血也。當下之。
【目】王好古曰。血症。古人用藥。雖有輕重之殊。而無上下之別。今分作上中下三等。以衄嘔唾吐血為上部。血結胸中為中部。蓄血下焦為下部。夫既有三部之分。故藥亦當隨其輕重也。汗多為衄血。脈浮。灸之咽燥為唾血。當汗不汗。熱入於裡者為嘔血吐血。此在上也。
犀角地黃湯。涼膈散加生地亦可。然衄嘔唾吐俱在上。亦當以輕重分之。大凡血症皆不飲水。惟氣症則飲之。宜詳審。此症乃足太陰所主。脾所不裹。越而上行。所以有吐嘔之候。實者犀角地黃湯。虛者黃芩芍藥湯。凡病嘔吐者。以脾所主。故俱用芍藥主之。是知太陰藥也。
血結胸中。頭痛身疼。漱水不咽者。衄也。無熱胸滿。漱水不咽。喜忘昏迷。其人如狂。心下手不可近者。血在中也。桃仁承氣。蓄血下焦。其人發狂。小腹滿硬。小便自利。大便反黑。及臍下疼者。抵當湯丸。如狂者。在中。發狂者。在下。
吳綬曰。凡蓄血者。瘀血留結於內。蓋傷寒病在太陽。當汗不汗。則瘀熱在裡。必血結也。大抵看傷寒病人。心下兩脅少腹。但有硬滿處。以手按則痛者。便當問小便如何。若小便不利。乃水與氣也。若小便自利。為有血也。
白話文：
食慾旺盛，很快就感到飢餓，這是因為血液下行到了下焦。如果下血不止，就能夠把瘀血排出體外，洩出的便會是膿血。如果六七天沒有大便，血液就無法排出，就會積聚在下焦形成瘀血，這時候就要用抵當湯來攻下它。這確實是疾病中一種特別的狀況，也是醫學深奧的道理，能夠仔細了解這點的，才是真正高明的醫生。
張元素說，有人問，使用攻下方法，必須是體表沒有症狀，體內有裡證的時候才能使用。上面說沒有表證和裡證，而且脈象是浮而快的，為什麼可以用攻下法？回答說，這不是風寒引起的疾病，而是內傷造成的。如果體表沒有怕冷的感覺，體內沒有胡言亂語的症狀，只是連續七八天發燒，而且消耗了體內的津液，這就是陽氣過盛而陰液虛損的時候。如果不趕快攻下，熱就會持續不退，並且產生其他變化。所以說，即使脈象是浮而快的，也可以使用攻下法，不用等到脈象沉實才攻下。
什麼是內傷呢？醫經說，趺陽脈浮而快，浮脈是傷了胃，快脈是傷了脾。這並不是疾病原本的樣子，而是醫生用攻下法造成的。張仲景的意思，也是這個道理。凡是傷寒病應該使用攻下法的症狀，都是從太陽、陽明經的邪氣進入到腑，所以可以用攻下法。現在不說陽明病，只說病人沒有表證和裡證，這不是從體表進入體內的病症，而是可以用攻下法。因此將此病編在陽明篇中。
我認為，之前使用抵當湯，雖然表證仍然存在，也不理會，是因為要緊急治療裡證的緣故。使用桃仁承氣湯，雖然體表症狀已經解除，但是邪氣很盛的時候，仍然要顧及體表。這個病例，體表和體內都沒有症狀，卻仍然使用抵當湯，是因為體表和體內的熱都到了極點。如果熱是與體表症狀合併出現，就是表熱極盛；如果熱是與體內症狀相關，就是裡熱極盛。沒有表證，指的是不頭痛、不怕冷；沒有裡證，指的是不煩躁、不口渴。
之前提到大便反而容易排出，這表示瘀血積聚在體內已經很久了，這是根據已經形成的狀況來判斷。這裡說的仍然沒有大便，表示血在體內已經結聚成塊，這是根據尚未形成的狀況來預料。六經中只有太陽和陽明二經的血液比較多，所以都有蓄血的症狀。
【綱】張仲景說，病人胸部脹滿，悶塞不舒，舌頭發青，口乾舌燥，只想漱口卻不想吞下，沒有發冷發熱，脈象微弱而大，來得遲緩，腹部不脹滿，但他自己卻說感到脹滿，這是有瘀血的症狀。
病人表現得像是發熱的樣子，感到煩躁，脹滿，口乾舌燥，但脈象卻沒有熱象，這就是陰氣伏藏的現象，也是瘀血的表現。這時應當使用攻下法。
【目】王好古說，對於血症，古人用藥雖然有輕重程度的差異，但沒有上中下的區別。現在分為上中下三部分，以流鼻血、嘔吐、吐血為上部；血積聚在胸中為中部；瘀血積聚在下焦為下部。既然有了三部分的區分，所以用藥也要根據輕重程度來選擇。流汗太多造成流鼻血，脈象浮，用艾灸治療，喉嚨乾燥是吐唾沫帶血，應該發汗卻沒發汗，熱邪進入體內造成嘔吐或吐血，這都是在上部。
可以使用犀角地黃湯或涼膈散加生地黃來治療。然而流鼻血、嘔吐、吐血都是在上部，也要根據輕重程度來區分。大凡血症都不喜歡喝水，只有氣病才喜歡喝水，應該詳細審察。這個病是足太陰脾經所主的，脾臟不能夠將血包住，所以會向上溢出，才會有吐嘔的症狀。實證可以用犀角地黃湯，虛證可以用黃芩芍藥湯。凡是嘔吐的病，都是因為脾臟出了問題，所以都要用芍藥來治療，可見是太陰經的藥。
血積聚在胸中，會頭痛、身體疼痛，漱口不想吞下去，是流鼻血。沒有發熱，胸部脹滿，漱口不想吞下去，容易忘記事情、昏迷，精神錯亂，心口下方不可以靠近，這都是血積聚在中部。可以用桃仁承氣湯。瘀血積聚在下焦，會出現精神錯亂的狀況，小腹脹滿發硬，小便卻正常，大便反而變黑，而且肚臍下方會疼痛，要用抵當湯或抵當丸。精神錯亂，指的是血在中部；而說發狂，指的是血在下焦。
吳綬說，凡是蓄血，都是瘀血積聚在體內。傷寒病在太陽經，應該發汗卻沒有發汗，就會造成瘀熱在體內，一定會形成血結。總之，看傷寒的病人，只要心下、兩脅或少腹有硬脹疼痛的地方，按壓會感到疼痛，就應該問問小便的情況。如果小便不利，那是水和氣的緣故；如果小便正常，就是有瘀血了。