《傷寒論綱目》~ 卷五 (2)

1. 蓄血

消穀善飢。血至下焦。若下不止，則血得以去，泄必便膿血也。若不大便六七日，則血不得出泄，必蓄在下焦為瘀血。是用抵當湯下之。此實疾病之奇異，醫法之元微。能審此者，真妙醫也。

張元素曰：或問攻下之法，須外無表症，里有下症，然後可攻。上言無表裡症，況脈更浮數，何故可下？曰：此非風寒之病，是內傷致然也。若外不惡寒，里無譫語，但七八日發熱，有爍津液，乃陽盛陰虛之時。苟不攻之，其熱不已，而變生焉。故云：雖脈浮數，可下，不待沉實而後攻也。

夫內傷者何？經曰：趺陽脈浮而數。浮則傷胃，數則傷脾。此非本病，醫特下之所為也。仲景之意，不外是理。凡傷寒當下之症，皆從太陽陽明在經之邪而入於腑，故下之。今不言陽明病，但云病人無表裡症。此非自表之裡而病也。但為可下，故編於陽明篇中。

鰲按：前用抵當湯，雖表症仍在而不顧者，急於救里也。用桃仁承氣，雖外症已解，而邪甚者，仍當顧表也。此表裡症俱無，而仍用抵當者，以表裡熱極也。合熱是表熱極，協熱是裡熱極。無表症，是不頭痛惡寒；無里症，是不煩燥口渴。

前條大便反易，知血之瘀於中者已久，是驗之於已形也。此條仍不大便，知血之在內者已結，是料之於未形也。六經惟太陽陽明二經多血，故俱有蓄血症。

【綱】仲景曰：病人胸滿痞痿，舌青口燥，但漱水不欲下咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿。其人言我滿，為有瘀血。

病者如熱狀，煩滿，口乾燥而渴；其脈反無熱。此為陰伏，是瘀血也，當下之。

【目】王好古曰：血症。古人用藥，雖有輕重之殊，而無上下之別。今分作上中下三等：以衄嘔唾吐血為上部，血結胸中為中部，蓄血下焦為下部。夫既有三部之分，故藥亦當隨其輕重也。汗多為衄血；脈浮，灸之咽燥為唾血；當汗不汗，熱入於裡者為嘔血吐血。此在上也。

犀角地黃湯，涼膈散加生地亦可。然衄嘔唾吐俱在上，亦當以輕重分之，大凡血症皆不飲水，惟氣症則飲之，宜詳審。此症乃足太陰所主，脾所不裹，越而上行，所以有吐嘔之候。實者犀角地黃湯，虛者黃芩芍藥湯。凡病嘔吐者，以脾所主，故俱用芍藥主之，是知太陰藥也。

血結胸中。頭痛身疼，漱水不咽者，衄也。無熱胸滿，漱水不咽，喜忘昏迷，其人如狂，心下手不可近者，血在中也，桃仁承氣。蓄血下焦。其人發狂，小腹滿硬，小便自利，大便反黑，及臍下疼者，抵當湯丸。如狂者，在中；發狂者，在下。

吳綬曰：凡蓄血者，瘀血留結於內。蓋傷寒病在太陽，當汗不汗，則瘀熱在裡，必血結也。大抵看傷寒病人，心下兩脅少腹，但有硬滿處，以手按則痛者，便當問小便如何。若小便不利，乃水與氣也；若小便自利，為有血也。

白話文：

食慾旺盛，很快就感到飢餓，這是因為血液下行到了下焦。如果下血不止，就能夠把瘀血排出體外，洩出的便會是膿血。如果六七天沒有大便，血液就無法排出，就會積聚在下焦形成瘀血，這時候就要用抵當湯來攻下它。這確實是疾病中一種特別的狀況，也是醫學深奧的道理，能夠仔細了解這點的，才是真正高明的醫生。

張元素說，有人問，使用攻下方法，必須是體表沒有症狀，體內有裡證的時候才能使用。上面說沒有表證和裡證，而且脈象是浮而快的，為什麼可以用攻下法？回答說，這不是風寒引起的疾病，而是內傷造成的。如果體表沒有怕冷的感覺，體內沒有胡言亂語的症狀，只是連續七八天發燒，而且消耗了體內的津液，這就是陽氣過盛而陰液虛損的時候。如果不趕快攻下，熱就會持續不退，並且產生其他變化。所以說，即使脈象是浮而快的，也可以使用攻下法，不用等到脈象沉實才攻下。

什麼是內傷呢？醫經說，趺陽脈浮而快，浮脈是傷了胃，快脈是傷了脾。這並不是疾病原本的樣子，而是醫生用攻下法造成的。張仲景的意思，也是這個道理。凡是傷寒病應該使用攻下法的症狀，都是從太陽、陽明經的邪氣進入到腑，所以可以用攻下法。現在不說陽明病，只說病人沒有表證和裡證，這不是從體表進入體內的病症，而是可以用攻下法。因此將此病編在陽明篇中。

我認為，之前使用抵當湯，雖然表證仍然存在，也不理會，是因為要緊急治療裡證的緣故。使用桃仁承氣湯，雖然體表症狀已經解除，但是邪氣很盛的時候，仍然要顧及體表。這個病例，體表和體內都沒有症狀，卻仍然使用抵當湯，是因為體表和體內的熱都到了極點。如果熱是與體表症狀合併出現，就是表熱極盛；如果熱是與體內症狀相關，就是裡熱極盛。沒有表證，指的是不頭痛、不怕冷；沒有裡證，指的是不煩躁、不口渴。

之前提到大便反而容易排出，這表示瘀血積聚在體內已經很久了，這是根據已經形成的狀況來判斷。這裡說的仍然沒有大便，表示血在體內已經結聚成塊，這是根據尚未形成的狀況來預料。六經中只有太陽和陽明二經的血液比較多，所以都有蓄血的症狀。

【綱】張仲景說，病人胸部脹滿，悶塞不舒，舌頭發青，口乾舌燥，只想漱口卻不想吞下，沒有發冷發熱，脈象微弱而大，來得遲緩，腹部不脹滿，但他自己卻說感到脹滿，這是有瘀血的症狀。

病人表現得像是發熱的樣子，感到煩躁，脹滿，口乾舌燥，但脈象卻沒有熱象，這就是陰氣伏藏的現象，也是瘀血的表現。這時應當使用攻下法。

【目】王好古說，對於血症，古人用藥雖然有輕重程度的差異，但沒有上中下的區別。現在分為上中下三部分，以流鼻血、嘔吐、吐血為上部；血積聚在胸中為中部；瘀血積聚在下焦為下部。既然有了三部分的區分，所以用藥也要根據輕重程度來選擇。流汗太多造成流鼻血，脈象浮，用艾灸治療，喉嚨乾燥是吐唾沫帶血，應該發汗卻沒發汗，熱邪進入體內造成嘔吐或吐血，這都是在上部。

可以使用犀角地黃湯或涼膈散加生地黃來治療。然而流鼻血、嘔吐、吐血都是在上部，也要根據輕重程度來區分。大凡血症都不喜歡喝水，只有氣病才喜歡喝水，應該詳細審察。這個病是足太陰脾經所主的，脾臟不能夠將血包住，所以會向上溢出，才會有吐嘔的症狀。實證可以用犀角地黃湯，虛證可以用黃芩芍藥湯。凡是嘔吐的病，都是因為脾臟出了問題，所以都要用芍藥來治療，可見是太陰經的藥。

血積聚在胸中，會頭痛、身體疼痛，漱口不想吞下去，是流鼻血。沒有發熱，胸部脹滿，漱口不想吞下去，容易忘記事情、昏迷，精神錯亂，心口下方不可以靠近，這都是血積聚在中部。可以用桃仁承氣湯。瘀血積聚在下焦，會出現精神錯亂的狀況，小腹脹滿發硬，小便卻正常，大便反而變黑，而且肚臍下方會疼痛，要用抵當湯或抵當丸。精神錯亂，指的是血在中部；而說發狂，指的是血在下焦。

吳綬說，凡是蓄血，都是瘀血積聚在體內。傷寒病在太陽經，應該發汗卻沒有發汗，就會造成瘀熱在體內，一定會形成血結。總之，看傷寒的病人，只要心下、兩脅或少腹有硬脹疼痛的地方，按壓會感到疼痛，就應該問問小便的情況。如果小便不利，那是水和氣的緣故；如果小便正常，就是有瘀血了。