《傷寒論綱目》~ 卷五 (1)

1. 蓄血

[【綱】]仲景曰：陽明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，其人本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑。宜抵當湯下之。

[【目】]王好古曰：初便褐者重；再便深褐色者愈重；三便黑色者尤重。色變者，以其火燥也。如羊血在日中，須臾變褐色，久則漸變黑色，即此意也。當詳察之。

鰲按：此實陽明未病前症。前此不知，今因屎硬為陽明病。硬則當難，而反易。病機之變，其原尚由太陽病陽明未病時，先有宿血。血主濡，故不硬而反易。且火極反見水化，故血久則黑也。

[【綱】]仲景曰：病人無表裡症，發熱，七八日不大便，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢；至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵當湯。若脈數不解，而下利不止，必協熱而便膿血也。

[【目】]成無己曰：蓄血者，血在下焦，蓄聚而不散也。血菀於上而吐血者，謂之薄厥；血留於下而瘀積者，謂之蓄血。此由太陽隨經，瘀熱在裡，血為熱所搏，結而不行，蓄於下焦之故也。大抵看傷寒，必先觀兩目，次看口舌；然後自心下至少腹，以手按之，覺有滿硬者，則當審而治之。

如少腹覺有滿硬，便當問其小便。若小便不利者，則是津液留結，可利小便。若小便自利，則是蓄血之症，可下瘀血。經曰：傷寒有熱，少腹滿，應小便不利；今反利者，為有血也。又曰：太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也。

皆須抵當丸下之，愈。陽明症喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑，亦是蓄血之症。血蓄於下，所以如狂者，經所謂熱結膀胱，其人如狂者是也。血瘀於下，所以喜忘者，內經曰：血並於下，亂而喜忘者是也。二者若有其一，則為蓄血症明矣。蓄血症又有輕重焉：如狂也，喜忘也，皆蓄血之甚，須抵當湯丸下之者也。如外已解，小腹急結，則為蓄血之輕者，桃仁承氣利之。

醫之妙者，何也？在乎識形症、明脈息、曉虛實、知傳變。其於形症之明者，眾人所共識，又何以見其妙？必也形症之參差，眾人所未識而獨識之。且如病人無表裡症，發熱七八日，脈雖浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢；至六七日不大便者，此有瘀血，抵當湯。當不大便六七日之際，又無如狂喜忘之症，亦無少腹硬滿之候。當是時，與承氣者多矣；獨能處以抵當湯，是為醫之妙者也。何以知其有蓄血也？脈浮而數。浮則傷氣；數則傷血。熱客於氣，則脈浮；熱客於血，則脈數。因下之後，浮數俱去，則已。若下之後，數去，但浮者，則榮血間熱去，而衛氣間熱在，為邪氣獨留心中則飢，邪熱不殺穀，潮熱發渴也。及下之後，浮脈去而數不解者，則衛氣間熱去，而榮血間熱在。熱氣合併，迫血下行，胃虛協熱。

白話文：

[蓄血]

[總論] 張仲景說，陽明病，如果病人容易健忘，一定是體內有瘀血。會這樣的原因是，這個人原本就有長久的瘀血，才會導致健忘。雖然大便看起來很硬，但排便反而容易，而且顏色一定很黑。這種情況應該用抵當湯來攻下。

[細論] 王好古說，第一次排出的便便如果是褐色的，情況較為嚴重；第二次排出的便便是深褐色的，情況更嚴重；第三次排出的便便是黑色的，情況最嚴重。顏色會變化，是因為體內有火邪導致乾燥。就像羊血在太陽下，很快會變成褐色，久了就會逐漸變成黑色，就是這個道理。要仔細觀察。

作者認為，這其實是陽明病還沒發病前的徵兆。之前不知道，現在是因為大便硬才認為是陽明病。大便硬的時候應該難以排出，但反而容易排出，這是病機的變化。它的根源還是因為在太陽病，陽明病還沒發病時，就先有舊的瘀血。血有滋潤的作用，所以大便才不會硬反而容易排出。而且火熱到了極點反而會出現水化的現象，所以血積久了就會變黑。

[總論] 張仲景說，病人沒有表證也沒有裡證，只是發熱，七八天不大便，即使脈象是浮數的，也可以用藥攻下。假設已經攻下，脈象的數象沒有解除，而且伴隨著熱，就會很快消化食物，感到很飢餓。如果到六七天還沒有大便，就是體內有瘀血了。應該用抵當湯。如果脈象的數象沒有解除，而且還一直拉肚子，一定會伴隨著熱，排出膿血。

[細論] 成無己說，蓄血指的是血在下焦，積聚而不散。血如果積在上方，導致吐血，叫做薄厥；血如果停留在下方，瘀積不散，就叫做蓄血。這是由於太陽經氣傳變，導致瘀熱在裡，血被熱所衝擊，凝結而不流通，積蓄在下焦的緣故。大體來說，看傷寒，一定要先看眼睛，再看口舌，然後從心下按到少腹。如果覺得按下去有飽滿或硬的感覺，就要仔細診斷治療。

如果感覺少腹有飽滿或硬的感覺，就要問他的小便情況。如果小便不順利，那就是津液停滯，應該利小便。如果小便順利，那就是蓄血的症狀，應該攻下瘀血。《黃帝內經》說，傷寒發熱，少腹飽滿，應該是小便不順利，如果小便順利，就是體內有血。又說，太陽病，身體發黃，脈象沉而結，少腹硬，小便不順利，是沒有瘀血；小便順利，人卻像發狂一樣，那就是有血證了。

這些情況都要用抵當丸來攻下，就會好。陽明病容易健忘，雖然大便很硬，但排便反而容易，顏色一定很黑，這也是蓄血的症狀。血積蓄在下方，所以人會像發狂一樣，這就是《黃帝內經》所說的「熱結膀胱，其人如狂」。血瘀積在下方，所以容易健忘，內經說「血並於下，亂而喜忘」，也是這個意思。這兩種情況只要出現其中一種，就是蓄血的症狀很明顯了。蓄血症狀也有輕重之分。像發狂、健忘，都是蓄血很嚴重的表現，要用抵當湯或抵當丸來攻下。如果外表的症狀已經解除，只是少腹急促緊繃，就是蓄血比較輕微，可以用桃仁承氣湯來疏通。醫生的高明之處在哪裡呢？在於能辨別疾病的形狀、症狀，了解脈象，知道虛實，知道病情的變化。對於形狀症狀的明顯之處，大家都能知道，那醫生的高明之處在哪裡呢？一定是在形狀症狀不一致，大家不認識，只有醫生能獨自辨識的時候。比如說病人沒有表證也沒有裡證，只是發熱七八天，脈象雖然浮數，可以攻下。假設已經攻下，脈象的數象沒有解除，而且伴隨著熱，就會很快消化食物，感到很飢餓。到六七天還沒有大便，就是體內有瘀血，要用抵當湯。在這個病人六七天沒有大便，又沒有發狂或健忘的症狀，也沒有少腹飽滿或發硬的徵兆，這時候，大部分醫生都會用承氣湯。只有能用抵當湯來治療的，才是醫生的高明之處。要怎麼知道體內有蓄血呢？脈象浮而數，浮代表氣受傷，數代表血受傷。熱停留在氣分，脈象就會浮；熱停留在血分，脈象就會數。如果攻下之後，浮數的脈象都消失了，那就好了。如果攻下之後，數的脈象消失了，但浮的脈象還在，那就是榮血間的熱邪消退了，但衛氣間的熱邪還在，這是邪氣獨留於心中，所以會感到飢餓。邪熱不會讓食物停止消化，還會潮熱發渴。如果攻下之後，浮的脈象消失了，但數的脈象沒有解除，那就是衛氣間的熱邪消退了，但榮血間的熱邪還在，熱氣合併，迫使血下行，導致胃虛伴隨熱。