《傷寒論綱目》~ 卷五 (1)
卷五 (1)
1. 蓄血
【綱】仲景曰。陽明病。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。其人本有久瘀血。故令喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。宜抵當湯下之。
【目】王好古曰。初便褐者重。再便深褐色者愈重。三便黑色者尤重。色變者。以其火燥也。如羊血在日中。須臾變褐色。久則漸變黑色。即此意也。當詳察之。
鰲按。此實陽明未病前症。前此不知。今因屎硬為陽明病。硬則當難。而反易。病機之變。其原尚由太陽病陽明未病時。先有宿血。血主濡。故不硬而反易。且火極反見水化。故血久則黑也。
【綱】仲景曰。病人無表裡症。發熱。七八日不大便。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日。不大便者。有瘀血也。宜抵當湯。若脈數不解。而下利不止。必協熱而便膿血也。
【目】成無己曰。蓄血者。血在下焦。蓄聚而不散也。血菀於上而吐血者。謂之薄厥。血留於下而瘀積者。謂之蓄血。此由太陽隨經。瘀熱在裡。血為熱所搏。結而不行。蓄於下焦之故也。大抵看傷寒。必先觀兩目。次看口舌。然後自心下至少腹。以手按之。覺有滿硬者。則當審而治之。
如少腹覺有滿硬。便當問其小便。若小便不利者。則是津液留結。可利小便。若小便自利。則是蓄血之症。可下瘀血。經曰。傷寒有熱。少腹滿。應小便不利。今反利者。為有血也。又曰。太陽病。身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者。為無血也。小便自利。其人如狂者。血證諦也。
皆須抵當丸下之。愈。陽明症喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。亦是蓄血之症。血蓄於下。所以如狂者。經所謂熱結膀胱。其人如狂者是也。血瘀於下。所以喜忘者。內經曰。血並於下。亂而喜忘者是也。二者若有其一。則為蓄血症明矣。蓄血症又有輕重焉。如狂也。喜忘也。
皆蓄血之甚。須抵當湯丸下之者也。如外已解。小腹急結。則為蓄血之輕者。桃仁承氣利之。醫之妙者。何也。在乎識形症。明脈息。曉虛實。知傳變。其於形症之明者。眾人所共識。又何以見其妙。必也形症之參差。眾人所未識而獨識之。且如病人無表裡症。發熱七八日。
脈雖浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者。此有瘀血。抵當湯。當不大便六七日之際。又無如狂喜忘之症。亦無少腹硬滿之候。當是時。與承氣者多矣。獨能處以抵當湯。是為醫之妙者也。何以知其有蓄血也。脈浮而數。浮則傷氣。數則傷血。
熱客於氣。則脈浮。熱客於血。則脈數。因下之後。浮數俱去。則已。若下之後。數去。但浮者。則榮血間熱去。而衛氣間熱在。為邪氣獨留心中則飢。邪熱不殺穀。潮熱發渴也。及下之後。浮脈去而數不解者。則衛氣間熱去。而榮血間熱在。熱氣合併。迫血下行。胃虛協熱。
白話文：
[蓄血]
[總論] 張仲景說，陽明病，如果病人容易健忘，一定是體內有瘀血。會這樣的原因是，這個人原本就有長久的瘀血，才會導致健忘。雖然大便看起來很硬，但排便反而容易，而且顏色一定很黑。這種情況應該用抵當湯來攻下。
[細論] 王好古說，第一次排出的便便如果是褐色的，情況較為嚴重；第二次排出的便便是深褐色的，情況更嚴重；第三次排出的便便是黑色的，情況最嚴重。顏色會變化，是因為體內有火邪導致乾燥。就像羊血在太陽下，很快會變成褐色，久了就會逐漸變成黑色，就是這個道理。要仔細觀察。
作者認為，這其實是陽明病還沒發病前的徵兆。之前不知道，現在是因為大便硬才認為是陽明病。大便硬的時候應該難以排出，但反而容易排出，這是病機的變化。它的根源還是因為在太陽病，陽明病還沒發病時，就先有舊的瘀血。血有滋潤的作用，所以大便才不會硬反而容易排出。而且火熱到了極點反而會出現水化的現象，所以血積久了就會變黑。
[總論] 張仲景說，病人沒有表證也沒有裡證，只是發熱，七八天不大便，即使脈象是浮數的，也可以用藥攻下。假設已經攻下，脈象的數象沒有解除，而且伴隨著熱，就會很快消化食物，感到很飢餓。如果到六七天還沒有大便，就是體內有瘀血了。應該用抵當湯。如果脈象的數象沒有解除，而且還一直拉肚子，一定會伴隨著熱，排出膿血。
[細論] 成無己說，蓄血指的是血在下焦，積聚而不散。血如果積在上方，導致吐血，叫做薄厥；血如果停留在下方，瘀積不散，就叫做蓄血。這是由於太陽經氣傳變，導致瘀熱在裡，血被熱所衝擊，凝結而不流通，積蓄在下焦的緣故。大體來說，看傷寒，一定要先看眼睛，再看口舌，然後從心下按到少腹。如果覺得按下去有飽滿或硬的感覺，就要仔細診斷治療。
如果感覺少腹有飽滿或硬的感覺，就要問他的小便情況。如果小便不順利，那就是津液停滯，應該利小便。如果小便順利，那就是蓄血的症狀，應該攻下瘀血。《黃帝內經》說，傷寒發熱，少腹飽滿，應該是小便不順利，如果小便順利，就是體內有血。又說，太陽病，身體發黃，脈象沉而結，少腹硬，小便不順利，是沒有瘀血；小便順利，人卻像發狂一樣，那就是有血證了。
這些情況都要用抵當丸來攻下，就會好。陽明病容易健忘，雖然大便很硬，但排便反而容易，顏色一定很黑，這也是蓄血的症狀。血積蓄在下方，所以人會像發狂一樣，這就是《黃帝內經》所說的「熱結膀胱，其人如狂」。血瘀積在下方，所以容易健忘，內經說「血並於下，亂而喜忘」，也是這個意思。這兩種情況只要出現其中一種，就是蓄血的症狀很明顯了。蓄血症狀也有輕重之分。像發狂、健忘，都是蓄血很嚴重的表現，要用抵當湯或抵當丸來攻下。如果外表的症狀已經解除，只是少腹急促緊繃，就是蓄血比較輕微，可以用桃仁承氣湯來疏通。醫生的高明之處在哪裡呢？在於能辨別疾病的形狀、症狀，了解脈象，知道虛實，知道病情的變化。對於形狀症狀的明顯之處，大家都能知道，那醫生的高明之處在哪裡呢？一定是在形狀症狀不一致，大家不認識，只有醫生能獨自辨識的時候。比如說病人沒有表證也沒有裡證，只是發熱七八天，脈象雖然浮數，可以攻下。假設已經攻下，脈象的數象沒有解除，而且伴隨著熱，就會很快消化食物，感到很飢餓。到六七天還沒有大便，就是體內有瘀血，要用抵當湯。在這個病人六七天沒有大便，又沒有發狂或健忘的症狀，也沒有少腹飽滿或發硬的徵兆，這時候，大部分醫生都會用承氣湯。只有能用抵當湯來治療的，才是醫生的高明之處。要怎麼知道體內有蓄血呢？脈象浮而數，浮代表氣受傷，數代表血受傷。熱停留在氣分，脈象就會浮；熱停留在血分，脈象就會數。如果攻下之後，浮數的脈象都消失了，那就好了。如果攻下之後，數的脈象消失了，但浮的脈象還在，那就是榮血間的熱邪消退了，但衛氣間的熱邪還在，這是邪氣獨留於心中，所以會感到飢餓。邪熱不會讓食物停止消化，還會潮熱發渴。如果攻下之後，浮的脈象消失了，但數的脈象沒有解除，那就是衛氣間的熱邪消退了，但榮血間的熱邪還在，熱氣合併，迫使血下行，導致胃虛伴隨熱。