《傷寒論綱目》~ 卷八·陽明經症 (2)
卷八·陽明經症 (2)
1. 潮熱譫狂
【綱】仲景曰。傷寒若吐若下後。不解。不大便五六日。上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語（此便是狂）如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者。但發熱譫語。大承氣湯主之。若一服利。止後服。
【目】朱肱曰。脈弦者。陽也。澀者。陰也。陽症見陰脈者死。病人有陽症而脈澀者。慎不可下。下症悉具。服湯已。更衣者。止後服。不爾。方盡劑服之。下後。慎勿中服補藥。孫真人云。服大承氣湯。得利瘥。慎不中服補藥也。熱氣得補復盛。更復下之。是重困也。宜消息安養之。
白話文：
仲景說，傷寒如果吐了或瀉了之後，症狀沒有解除，便秘五六天，甚至十多天，每天下午發作潮熱，不惡寒，獨自說話（這就叫做狂躁），像是看到鬼一樣。如果病情嚴重，發病時不認識人，沿著衣服摸床，驚恐不安，輕微喘氣直視，脈象弦緊的會活，澀滯的會死。脈象微弱的，只會發熱說胡話。《大承氣湯》主治這種症狀。如果服用一劑藥物就通便了，之後就不必再服藥。
朱肱說，脈象弦緊是陽氣，澀滯是陰氣。陽症出現陰脈的人就會死。病人有陽症但脈象澀滯，就不可輕易服用瀉藥。瀉下症狀全部出現，服用藥物後，能夠換衣服的，就不用再服藥了。否則，就需要將藥物全部服用完。瀉下後，要小心不要服用補藥。孫真人說，服用大承氣湯後，身體通暢了，病情減輕了，就不要再服用補藥。因為熱氣得到補益就會更加旺盛，又服用瀉藥，就會更加虛弱。應該要調和身體，安心休養。
仲景有宜下者。有微和其胃氣者。蓋傷寒里症。須看熱氣淺深。故仲景有宜下之症。如大承氣湯、小承氣湯、十棗湯、大柴胡湯是也。有微和其胃氣。如調胃承氣湯、脾約丸、小承氣。微和之之類是也。金匱云。虛者十補勿一瀉。強實者瀉之。虛實等者瀉勿大瀉之。故叔和序傷寒有承氣之戒。
又問。轉藥孰緊。答曰。大承氣最緊。小承氣次之。調胃承氣又次之。大柴胡又次之。仲景治法。盪滌熱積。皆用湯液。不得用丸子。不可不知也。大柴胡加大黃。小柴胡加芒硝。方為轉藥。蓋為病輕者設也。
白話文：
張仲景認為，治療傷寒，有些情況需要使用瀉藥，有些則需要溫和胃氣。判斷是否需要瀉藥，關鍵在於觀察熱氣的深淺程度。例如，大承氣湯、小承氣湯、十棗湯、大柴胡湯等，都屬於宜下之劑。而調胃承氣湯、脾約丸、小承氣湯等，則屬於微和胃氣的藥方。金匱要略中記載：「虛者十補勿一瀉，強實者瀉之，虛實等者瀉勿大瀉之。」所以，叔和在傷寒論序中也提醒人們注意使用承氣湯的風險。
另外，關於瀉藥的藥效轉變速度，大承氣湯最快，小承氣湯次之，調胃承氣湯再次之，大柴胡湯最慢。仲景的治法，通常以湯劑來清除體內的熱積，不使用丸劑，這是需要注意的。大柴胡湯加黃芩，小柴胡湯加芒硝，都屬於轉藥，適用於病情較輕的患者。
鰲按。潮熱譫狂俱見。症之極重者矣。閱仲景陽明症論中。有單言潮熱者。有單言譫語者。有單言發狂者。此條乃獨舉潮熱譫狂而備言之。明乎其症之重。且憑脈以決其生死也。大約病至此。其脈必弦者少。而澀者多。故弦者生句輕。看專重在澀者死句。欲醫者於此。急審其脈。
或猶見弦象。則猶有下之一法以救之。不然。可勿藥也。仲景特提此條以為世告。余亦因獨摘此條。另立一款。不雜入單言潮熱單言譫語單言發狂款中也。
白話文：
潮熱和譫狂同時出現，病症十分嚴重。仲景在陽明症論中，曾提到單獨出現潮熱、譫語、發狂的病症，而這段文字特別指出潮熱和譫狂同時出現的情況，強調其嚴重性。並且根據脈象判斷生死，一般來說，此時脈象大多澀，少有弦。弦脈代表生機尚存，但澀脈則預示凶險。醫生應仔細診察脈象，如果仍有弦象，可以嘗試施救，否則就不要用藥。仲景特意提出這一點，我同樣也將其單獨摘錄出來，另立一章，避免與單獨出現潮熱、譫語、發狂的病症混淆。
2. 潮熱
【綱】仲景曰。陽明病。脈浮而緊者。必潮熱。發作有時。但浮者。必盜汗出。
【目】劉完素曰。潮熱屬陽明。必於日晡時發者。乃為潮熱。若日三五發者。則是發熱。非潮熱也。
王好古曰。脈浮而緊。是惡寒將自罷。將發潮熱時之脈也。此緊反入里之謂。不得拘緊則為寒之說。
【綱】仲景曰。陽明中風。脈弦浮大而短氣。腹部滿。脅下及心痛。久按之。氣不通。鼻乾不得汗。嗜臥。一身及面目悉黃。小便難。有潮熱。時時噦。耳前後腫。刺之小瘥。外不解。病過十日。脈弦浮者。與小柴胡湯。脈但浮。無餘症者。與麻黃湯。若不尿腹滿。加噦者難治。
白話文：
張仲景說，陽明病，脈搏浮而緊的，一定會有潮熱，而且發作時間固定。如果只是浮而不緊，一定會盜汗。
劉完素說，潮熱屬於陽明病，一定要在下午發作才算潮熱。如果一天發熱三五次，這叫做發熱，不是潮熱。
王好古說，脈搏浮而緊，是寒氣將要自行消退，將要發作潮熱時的脈象。這種緊是寒氣反入內裡的表現。不能只看緊就說這是寒氣。
張仲景說，陽明中風，脈搏弦而浮且大，呼吸短促，腹部脹滿，脅肋下和心臟疼痛，按壓很久，氣血不流通，鼻子乾燥不出汗，嗜睡，全身和臉色都發黃，小便困難，有潮熱，經常乾嘔，耳前後腫脹，針灸後稍有好轉，但外感症狀沒有消除，病程超過十天，脈搏弦而浮的，服用小柴胡湯。如果脈搏只是浮，沒有其他症狀，服用麻黃湯。如果沒有小便，腹部脹滿，並且乾嘔，則難治癒。
【目】鰲按。本條不言發熱。但曰有潮熱。是明兼少陽矣。故可與小柴胡湯。
【綱】仲景曰。陽明病。脈遲。微汗出。不惡寒者。其身必重。短氣。腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然而汗出。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多。微發熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣微和胃氣。勿令大泄下。
陽明病。潮熱。大便硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉失氣者。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。
白話文：
這個病症沒有提到發熱，但說有潮熱，說明兼有少陽證，可以服用小柴胡湯。張仲景說，陽明病脈象遲緩，微汗，不惡寒，身體一定沉重、呼吸短促、腹部脹滿並喘不過氣，而且有潮熱現象，這些情況都說明病情已趨向好轉，可以攻裡。手腳出汗，說明大便已經硬結，可以用大承氣湯治療。如果汗多，稍微發熱，且惡寒，說明外感未解，熱象不潮，不能服用大承氣湯。如果腹部脹滿不通，可以用小承氣湯稍微和一下胃氣，不要瀉得過度。
陽明病有潮熱、大便硬結，可以服用大承氣湯，如果大便不硬結，就不能服用。如果六七天沒有大便，可能會有燥屎積存，可以用少量的小承氣湯試一下，如果湯藥進入腹中，轉而失氣，說明有燥屎積存，就可以攻之。如果沒有轉而失氣，說明只是剛開始硬結，之後會變稀，不能攻之，因為攻之會導致腹部脹滿不能進食。患者想喝水，喝水後會嘔逆，之後發熱，說明病情嚴重。
必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者。慎不可攻也。
【目】朱肱曰。潮熱者。大率當下。仲景云。潮熱者實也。大承氣湯症。云其熱不潮。未可與也。則知潮熱當下無疑矣。雖然。更看脈與外症。脈若弦若浮。及外症惡寒。猶有表症。且與小柴胡湯以解之。若腹大滿不通者。可與小承氣微和其胃氣。勿令大泄。縱使潮熱當行大承氣。
亦須先少與小承氣。若不轉失氣。不可攻之。後發熱復硬者。大柴胡湯下之。若胸脅滿而嘔。日晡發潮熱者。小柴胡加芒硝。又有日晡發潮熱。已有微利者。又有微發潮熱而大便溏者。或潮熱而咳逆者。皆當用小柴胡也。冬陽明潮熱。當行黃芩湯。陽明病俱宜下。惟惡寒中寒。
白話文：
如果大便又硬又少，可以用小承氣湯來緩和。如果病人身體虛弱，不能承受藥力，就千萬不能用攻下之法。
朱肱說，潮熱的病人，大多需要瀉下。張仲景說，潮熱是實證，大承氣湯的病症，是指熱不潮，不能用這個藥。由此可見，潮熱應該要瀉下，沒有疑問。不過，還要觀察脈象和外症。如果脈象弦緊或浮，以及出現惡寒等表症，就需要先用小柴胡湯來解表。如果腹部脹滿不通，可以用小承氣湯來稍微和緩胃氣，不要瀉得太厲害。即使潮熱需要用大承氣湯，也應該先少用一些小承氣湯，如果身體不能承受，就不能再攻下。之後如果發熱又硬，就用大柴胡湯來瀉下。如果胸脅脹滿而嘔吐，每天下午發潮熱，就用小柴胡湯加芒硝。還有一些人，每天下午發潮熱，已經略有腹瀉，或者潮熱卻大便稀溏，或者潮熱還伴有咳嗽逆氣，這些情況都應該用小柴胡湯治療。冬天陽明經的潮熱，應該用黃芩湯治療。陽明病一般都應該瀉下，只有惡寒中寒的病人，才不應該用瀉下之法。
為病在經。與太陽合病。屬表。發其汗耳。若吐若下後。七八日不解。熱結在裡。表裡俱熱。時時惡寒者。白虎症也。
柯琴曰。胃實諸症。以手足汗出為可據。而潮熱尤為親切。以四肢為諸陽之本。而日晡潮熱為陽明主時也。後條。必因脈之遲弱。即潮熱尚不足據。故又立試法。以小承氣湯為和。即以小承氣湯為試。仍與小承氣湯為和。總是慎用大承氣耳。
【綱】仲景曰。傷寒若吐若下後。不解。不大便。五六日。上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者。但發熱譫語。大承氣湯主之。若一服利。止後服。
白話文：
如果病症是經絡上的問題，而且與太陽經絡相關，屬於表證，就要發汗治療。如果患者吐瀉後，七、八天仍然沒有好轉，熱氣就積在體內，表裡都熱，而且經常感到惡寒，這就是白虎證。
柯琴說，胃實證的各種症狀，可以從手足出汗來判斷，其中潮熱尤為明顯。四肢是諸陽之本，而下午發熱屬於陽明經主時。之後的論述指出，如果脈象遲弱，單憑潮熱可能不足以判斷，因此又設立了試驗方法。以小承氣湯為標準，如果患者服用後有效，就用小承氣湯治療，如果無效，再用其他藥物。總之，要謹慎使用大承氣湯。
張仲景說，傷寒患者如果吐瀉後沒有好轉，不排便，持續五、六天甚至十幾天，每天下午發作潮熱，不惡寒，獨自說話，好像見到鬼一樣，症狀嚴重者會神志不清，抓著衣服摸床，坐立不安，微微喘氣，直視前方。脈象弦緊者可活，澀滯者會死。輕微者，只會發熱神志不清，可以用大承氣湯治療。如果服用一次後有效，就不必再服用。
【目】鰲按。此潮熱而又不大便。不惡寒。俱是可下症也。
【綱】仲景曰。陽明病。譫語。有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬耳。宜大承氣湯。
【目】魏荔彤曰。能食不能食二者。俱知津必立枯。屎必盡燥。日久愈耗液傷正。自宜大承氣湯。此於不能食而辨其已有燥屎。於能食而辨其將來必有燥屎。俱宜攻下也。
他條言雖能食。雖不能食。俱應斟酌。不可大為攻下。此條又言反不能食者。若能食者。俱應直捷而大為攻下。非自體認能得仲師之心。從孰問津乎。
凡傷寒論中。仲師既恐人不應下而下。又恐人應當下而下之太早太甚。今且恐人應下而不下。或不敢大下。故就燥屎以示之。令人既知詳慎。又忌遲疑。中庸所以不易能也夫。
白話文：
【目的】鰲按，這段描述了患者表現出潮熱並且沒有大便，並不會感到畏寒，這些都是可以進行下藥治療的症狀。
【總綱】張仲景指出，陽明病患者會出現神志混亂、潮熱的症狀，但卻無法進食，這表示胃中有五到六枚乾燥的便塊。如果患者還能進食，則只是消化系統有堅硬的食物而已。應使用大承氣湯進行治療。
【目】魏荔彤補充道，無論患者是否能進食，都表明體內的津液已經枯竭，大腸中的便塊已經變得非常乾燥。時間久了會持續耗損體液和正氣，因此適合使用大承氣湯。這段話不僅對於不能進食的患者辨識其已有乾燥的便塊，也對能夠進食的患者預測其將來可能會有乾燥的便塊，都需要進行下藥治療。
其他條文雖然提到患者能或不能進食，都需要謹慎考慮，不宜過度下藥。然而，這段條文特別指出對於不能進食的患者，如果能進食的患者，都應該直接且大規模地進行下藥治療。這是因為只有自己深入理解才能把握張仲景的心意，從誰那裡學習呢？
在《傷寒論》中，張仲景既擔心人們不應該下藥時卻下藥，又擔心人們應該下藥時卻下得太早或過度。現在，他擔心人們應該下藥卻沒有下藥，或者不敢大規模下藥。因此，通過描述乾燥的便塊，他讓人們明白要詳細謹慎，避免遲疑，因為中庸之道是不容易做到的。
【綱】仲景曰。二陽並病。太陽症罷。但發潮熱。手足濈濈汗出。大便難而譫語者。下之則愈。宜大承氣湯。
【目】方中行曰。太陽症罷。分明全屬陽明。首必先言二陽並病者。見未下時便有可下之症。見得太陽一罷。其餘皆可下之症矣。
【綱】仲景曰。陽明病。譫語發潮熱。脈滑而疾者。小承氣主之。因與承氣湯一升。腹中轉失氣者。更服一升。若不轉失氣者。勿更與之。明日。不大便。脈反微澀者。里症也。為難治。不可更與承氣也。
【目】魏荔彤曰。脈滑而疾。滑者大之漸。而疾者數之稱。病由太陽轉屬陽明。必在表之邪。變熱入里。脈之浮者必變大。其緊與緩者。必俱變疾。疾數也。數熱也。非變熱入里。無以致成陽明也。凡病邪入經。脈必變緊緩為數。病邪入腑。脈又易數疾稍遲。
白話文：
張仲景說，如果一個人得了太陽病之後，症狀消退，卻出現發潮熱、手腳發汗、大便困難並伴隨神志不清的現象，應該服用大承氣湯來治療，這樣就能痊癒。
張仲景又說，陽明病症狀是神志不清、發潮熱，脈搏滑而快速，可以用小承氣湯來治療。服用一升小承氣湯後，如果腹中仍然沒有排氣，就再服用一升。如果還是沒有排氣，就不要再服用。如果隔天仍然沒有排便，脈搏反而變得微弱而澀，這屬於裡證，比較難治癒，不能再服用承氣湯。
魏荔彤認為，脈搏滑而快速，滑代表病氣蔓延，快速代表病氣頻繁，說明疾病從太陽病轉為陽明病，表邪轉化為熱入里。脈搏原本浮於表面的，必定轉為沉實；脈搏緊而緩的，必定轉為快速。快速代表熱氣，熱氣入裡是導致陽明病的原因。無論病邪侵入經脈還是腑臟，脈象都會發生變化，由緊緩轉為快速，或者由快速轉為稍慢。